Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 1 Şubat 2013 Dr. Fulya Aktan Dr. Nihal Uyar Aksu

1 yaş 4 aylık, kız hasta Şikayeti: Ateş, bayılma

Hikaye 5 gün önce 24.01.2013’te ateş yüksekliği olan hastanın evde oynarken bağırma, çırpınma şikayetleri olmuş. Bunun üzerine dış merkeze başvurmuş. Ateşi 38.4 °C olarak ölçülmüş. Kan şekerine bakılmış, normal saptanmış. Burada yapılan fizik muayenesinde hastanın kalp tepe atımı: 180/dk olarak saptanmış. Çocuk Kardiyoloji uzmanı olmadığı için hasta İstanbul’daki başka bir hastaneye yönlendirilmiş.

Dış merkezde çok sıra olması nedeniyle eve dönmüşler Dış merkezde çok sıra olması nedeniyle eve dönmüşler. Eve döndükten sonra akşam bayılma şikayetinin olması üzerine Gebze’deki başka bir hastaneye başvurmuşlar. Ateş etyolojisi ve febril konvülsiyon açısından hasta 1 gün çocuk servisinde yatmış. Hastanın kalp tepe atımı yüksek saptanmış, EKGsi çekilmiş.

Çekilen EKG SVT ile uyumlu saptanmış Çekilen EKG SVT ile uyumlu saptanmış. SVT'nin kontrol alınamaması üzerine hasta ileri tetkik amacıyla hastanemize yönlendirilmiş.

Özgeçmiş Prenatal: Annenin 1. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. Natal: Gebze Merkez Hastanesi'nde, miadında, normal yolla, 3500gr olarak doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok.

Soygeçmiş Anne: 29 yaşında, üniversite mezunu, ev hanımı, sağ-sağlıklı Baba: 30 yaşında,lise mezunu, işçi, sağ- sağlıklı Anne ve baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: ;Hastamız Ailede sürekli hastalık : Babaannede HT mevcut.

Fizik Muayene Genel Durum: Orta,huzursuz Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Baş Boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-Burun-Boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok.Taşikardik. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta.

Solunum Sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor Solunum Sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Gastrointestinal Sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner Sistem: Haricen kız. Anomali yok. Nöromüsküler Sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili. Ense sertliği, kerning, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

Çocuk Acil’de saat: 21.15’te Ateş: 36.6°C Nabız: 186/dk Solunum sayısı: 46/dk Tansiyon: 90/50mmHg

Laboratuvar WBC: 13.300/mm3 ANS: 8.190/mm3 Hgb: 12.1 g/dL PLT: 274.000/mm3 CRP:3.76 BUN: 24 mg/dl Kreatinin: 0.54 mg/dl AST: 296 U/L ALT: 221 U/L Na: 132 mEq/L K: 4.05 mEq/L Ca: 8.8 mg/dL

Laboratuvar CK-MB: 4.1 ng/ml Myoglobin: 70 ng/ml Troponin I: 0.026 ng/ml Troponin T: 0.0026 ng/ml ProBNP: 10.900 pg/ml

Hasta Çocuk Kardiyoloji’ye danışılmış. EKG çekilmiş Hasta Çocuk Kardiyoloji’ye danışılmış. EKG çekilmiş. EKOsu yapılmış, normal saptanmış. Telekardiyografisinde KTİ: 0.55 olarak ölçülmüş. 23.00 ‘da hastanın KTA: 296/dk olmuş. EKGsi çekilmiş.SVT ile uyumlu bulunmuş.

SVT Sonlandırma Tedavisi Yüze buz uygulama Adenozin Kalbe yakın geniş bir ven mümkünse sağ kol 100 mcg/kg - 200 mcg/kg - 300 mcg/kg Amiodaron infüzyonu 5mg/kg’dan 30 dk’da yüklenmiş (2 kez yükleme) Kardiyoversiyon

Rekürrensi Önleme Tedavisi Digoksin - Beta Bloker (propranolol) Kombinasyonu Kısa sürede yeterli serum seviyesine ulaşmak için digoksin yükleme yapılarak uygulandı. Beta bloker oral olarak uygulandı SONUÇ: Etkisiz.

Takibinde hastanın acilde yatışının 36 Takibinde hastanın acilde yatışının 36. saatinde SVT tekrarladı (kalp hızı 270/dk) IV beta bloker (esmolol) infüzyonu başlatıldı. Doz artırılmasına rağmen SVT sonlanmadı ve hastanın TA düşmeye başladı Kardiyoversiyon ile SVT sonlandırıldı.

Digoksin-Sotalol (Darob ) Kombinasyonuna geçildi. Darob 120mg/m2/gün SONUÇ: Etkisiz.

Digoksin-Propafenon kombinasyonuna geçildi. Digoksin-Sotalol kombinasyonu etkisiz olunca kardiyoversiyon ile SVT sonlandırıldı. Digoksin-Propafenon kombinasyonuna geçildi. 200 mg/m2/gün dozunda (maks. 600 mg/m2/gün) 12. saatte SVT sonlandı. Ancak 8 saat sonra tekrar SVT başladı. SONUÇ : Etkisiz

Digoksin-Yüksek doz Sotalol kombinasyonu Kalp hızı 240 /dk civarında sebat etmesi üzerine Propafenon tedavisi kesildi. Daha önce 3 x 15mg sotalol tedavisine yanıt alınmamıştı. Doz arttırımına gidildi. Digoksin-Yüksek doz Sotalol kombinasyonu Sotalol 180mg/m2/gün dozuna çıkıldı. 12 saatte yanıt alındı. Saat 23.00'da sinüs ritmine döndü. SONUÇ: Etkili

31. 01. 2013 saat 08. 30'da çekilen EKGsinde QTc 0. 43 olarak saptandı 31.01.2013 saat 08.30'da çekilen EKGsinde QTc 0.43 olarak saptandı. Aynı tedavi ile devam edilmesi planlandı. Digoksin + Sotalol kombinasyonu ideal kombinasyon olarak kabul edildi.

SONUÇ OLARAK SVT’yi sonlandırmak bazen çok kolay olabilir. Bazen antiaritmiklere dirençli olabilir. Dirençli vakalarda kombinasyon tedavileri daha uygundur. Hangi antiaritmiklerin kombine edileceği yan etkilerine ve birbiriyle olan etkileşimlerine göre karar verilmelidir. Etkin dozu vermek başarı şansını arttıracaktır. Dolayısıyla hastanın hemodinamik olarak yakın takibi yapılarak tedavide sabırlı davranmak önem taşımaktadır.