“TATSIZ” BİR DURUM: YENİDOĞANDA HİPOGLİSEMİ Dr.Zeynep İnce İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı

Fetustan yenidoğana glukoz homeostazı

Fetusta neler oluyor ? Glukoz  plasenta  kolaylaştırılmış difüzyon Annede açlık/plasental yetersizlik  fetusta endojen yapım Fetal enerji  % 65’i glukoz metabolizması Fetal beyin sadece glukoz kullanmıyor  ketonlar Erişkinden farkı  glukoza insülin yanıtı  Yenidoğandan farkı  glukagona yanıt Uç durumlarda fetal glukoz kontrolü yetmiyor  fetal hipoglisemi

Doğumda neler oluyor? Plasentadan besin akışı aniden kesiliyor Oksijen   geçici anaerobik metabolizma  substrat gereksinimi  Sürekli beslenmeden “açlık-beslenme” döngüsüne adaptasyon Ana enerji kaynağı glukozdan yağa dönüşmeli

Doğumda neler oluyor ? İnsülin  Katekolamin Glukagon Glikojenoliz Glukoneogenez Lipoliz Ketogenez

Yenidoğanda neler oluyor ? Fetusun tam bağımlılığı ile erişkinin tam bağımsızlığı arasında geçişte Yenidoğan beyni ketonları glukozdan daha etkin kullanıyor Beslenme aralarında glikojenoliz (kısıtlı kaynak) ve glukoneogenez (majör kaynak) glukoz sağlar, lipoliz ve ketogenez alternatif yakıt sağlar

Neonatal glukoz metabolizması kontrolü Anahtar enzimlerin sentezi: Hepatik fosforilaz (glikojenoliz), PEPCK (glukoneogenez), karnitin asiltransferaz (ketogenez) Hormonal değişiklikler ile enzim indüksiyonu: Glukagon majör düzenleyici hormon İnsülinin rolü daha az belirgin (yüksek düzeylerde hipoglisemi!) Katekolaminler, tiroid hormonları, kortizol, GH rolü de majör değil ama normoglisemi için bazal düzeyler gerekli GİS adaptasyonu: Düzenleyici peptid ve hormonlar, mukozal matürasyon, motor aktivite artışı, emilim ve sindirim işlevleri

Hipoglisemi neden önemli ? Düşük glukoz düzeylerinde akut nörofizyolojik değişiklikler Ciddi/uzun süren hipoglisemide beyinde geçici / kalıcı yapısal değişiklikler Diğer olumsuz etkilerle bir arada olursa daha ciddi etkilenme: hipoksi-iskemi, preterm doğum

Hangi bebeklerde kan şekeri İZLENMEMELİ ? Risk faktörü olmayan sağlıklı term bebeklerde

Hangi bebeklerde kan şekeri İZLENMELİ ? Semptomu olanlar Riskli bebekler

Hipoglisemi semptomları Bilinç değişiklikleri İrritabilite Letarji Stupor Apne, siyanotik atak, taşipne Koma İyi emmeme Hipotermi Tremor Konvülsiyon Anormal ağlama sesi

Hipoglisemi riski taşıyan bebekler Anne metabolizması değişiklikleri İntrapartum i.v glukoz (>10g/st) İlaç: -bloker, -mimetik, oral hipoglisemik Diyabet Düşük doğum tartısı Preterm İUBG Diğer neonatal durumlar Hipoksi-iskemi İnfeksiyon Hipotermi Hiperviskozite Eritroblastozis/Hidrops fetalis Konjenital kalp hst. Hiperinsülinizm Endokrin hastalıklar DMH

Ne kadar düşük “çok düşük”? Kritik soru: Ne kadar düşük “çok düşük”?

Epidemiyolojik Klinik Metabolik-endokrin Nörofizyolojik Nörogelişimsel Hipoglisemi tanımı: Beyin hasarı için artmış riski tanımlayan bir eşik değer Epidemiyolojik Klinik Metabolik-endokrin Nörofizyolojik Nörogelişimsel

ANCAK: Nöronal yakıt ekonomisi sadece kan glukoz konsantrasyonuna değil, Alternatif yakıtların varlığına (keton, laktat, amino asitler) Mikrodolaşımın lokal adaptasyonuna Diğer beyin hücreleri ile etkileşime Birlikte olan diğer durumlara (hipoksi-iskemi, sepsis, pretermlik) bağlı

Bu nedenle Tüm yenidoğanlara uygulanabilen tek bir eşik değer tanımı zor Bunun yerine pragmatik bir “uygulama eşiği” (operational threshold) öneriliyor: Klinik müdahale gerektiren glukoz düzeyi

Semptomatik bebeklerde ve semptomu olmasa da riskli bebeklerde kan şekeri 47 mg/dL (2.6 mmol/L) üzerinde tutulmalı Hiperinsülinizm olanlarda ise 60 mg/dL (3.5 mmol/L) daha uygun bir eşik değer (keton, laktat gibi alternatif yakıtlar   )

Kan şekeri ölçümü: Dikkat ! İdeal yöntem Hızlı Doğru Ucuz Az kan Tam kan Hasta başı Referans yöntem Heksokinaz yöntemi (plazma/serum)

Test çubukları Hızlı Ucuz Az kan Tam kan Hasta başı Doğru ???

İki çalışmanın sonuçları Beş cihazın karşılaştırılması: Reflolux S, Advantage, Glucotrend, Elite XL, Precision  Hiçbiri tek başına duyarlı değil Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F356-9 Accutrend sensor Yanlış negatiflik riski ! Eur J Pediatr 2006;165:99-103 EPub Oct 2005

Test çubukları ile düşük saptanan değerler plazma düzeyi ile doğrulanmalı !

Hipoglisemiden korunma ve tedavi-1 Riskli bebekleri tanı Erken enerji sağla: Enteral beslenme planlanıyorsa: sık emzirme, ten-tene temas, AS yoksa F, 12ml/kg, 3 st arayla Enteral beslenemiyorsa: i.v dekstroz 6-8 mg/kg/dk (en az 5 mg/kg/dk) KŞ izlemi: Beslenme önceleri, ilki ikinci beslenmeden önce, sonraki sıklık gidişe göre, ilk 48 saatte en az 4-6 st arayla, en az 2 ölçüm normalse izleme son ver Enerji alımı azalırsa (kusma)/ klinik durum değişirse tekrar izlem

Hipoglisemiden korunma ve tedavi-2 Enteral beslenmeye rağmen KŞ yükselmezse ve tolere ederse sıklık ve miktarı artır, yine yükselmezse i.v glukoz tak i.v perfüzyona rağmen KŞ yükselmezse perfüzyon yerini kontrol et, perfüzyonu artır (2 mg/kg/dk artışlar), gerekirse santral kateter tak Hipoglisemi ısrar ederse glukagon 100 mikrog/kg i.v/i.m dene Hipoglisemi semptomatikse 2ml/kg %10D i.v bolus, hemen ardından 6-8 mg/kg/dk perfüzyon

Tedavide kullanılan diğer ilaçlar Hiperinsülinizm: Glukagon Diazoksit Klorotiyazid Octreotid Ca kanal blokeri (nifedipin) İUBG Adrenokortikal yetersizlik Hidrokortizon

“VERBA VOLANTE SCRIPTA MANENT”

Yasal ve tıbbi nedenlerle kayıt çok önemli !!! Hipoglisemi saptandığında bebeğin klinik durumu Plazma glukoz düzeyi (lab.yöntemi) Verilen tedavi: beslenme miktarı, cinsi, i.v perfüzyon hızı (mg/kg/dk) Klinik yanıtın özelliği ve zamanı Semptomlar tekrarladığında plazma glukoz düzeyi Tüm ölçüm sonuçları

Ne zaman ileri tetkik ? Normal metabolik adaptasyonda gecikme dışında başka bir nedenden şüphe ediliyorsa: Sağlıklı, AGA term bebekte semptomatik hipoglisemi Hipoglisemiyle birlikte konvülsiyon veya bilinç değişikliği İnatçı/tekrarlayan hipoglisemi >10 mg/kg/dk glukoz perfüzyonu gerekmesi Hipogliseminin diğer anomalilerle birlikte olması (orta hat defektleri, mikropenis, eksomfalos, ısı kontrolü düzensizliği) Aile öyküsü (ani bebek ölümü, Reye S, gelişme geriliği, DMH)

Neonatal hipoglisemide metabolik ve endokrin nedenler Hiperinsülinizm (konjenital, Beckwith-Wiedemann S.) Karşıt-düzenleyici hormon eksikliği (hipopitüitarizm, GH eksikliği, adrenal steroid bozuklukları) Yağ asidi oksidasyon defektleri Glukoneogenik bozukluklar Glikojen depo hastalıkları Diğerleri (galaktozemi, MSUD, propiyonik asidemi)

Dikkat: Örnekler hipoglisemik olay sırasında alınmalı ! Kan Ara metabolitler (glukoz, laktat, pirüvat, alanin, FFA, gliserol, keton) Serum elektrolitleri, KCFT, kan gazları Amonyak Amino asitler Total ve serbest karnitin Asilkarnitin profili İnsülin ve C-peptid, GH, kortizol, tiroid hormonları Galaktozemi taraması İdrar Keton Organik asitler Redüktan madde Diğerleri Göz muayenesi Kraniyal USG/MRI

SONUÇ: PRATİK NOKTALAR Yenidoğanın glisemik durumunun belirlenmesi glukoz düzeyinin doğru ölçümüyle mümkün. Sık kullanılan test çubuklarının sakıncaları bilinmeli Sağlıklı term yenidoğanlarda glukoz izlemi gerekmez, emzirme danışmanlığı önemli Hipoglisemi riski taşıyan bebekler iyi bilinmeli, tanınmalı ve dikkatli kan glukoz izlemi ve beslenme yönetimi uygulanmalı Beklenmeyen şiddette/ beklenmeyen bir bebekte hipoglisemi varsa altta yatan metabolik/endokrin hastalık araştırılmalı

ARAŞTIRMA KONULARI Doğru ölçüm yapabilen hasta başı ölçüm teknikleri Kan glukoz düzeyi ile alternatif yakıtlar, serebral kan akım değişiklikleri ve nörolojik prognoz ilişkilerinin açıklanması Hipoglisemik nöronal hasarın mekanizması “Güvenli kan şekeri” düzeylerinin akut ve uzun süreli nörolojik prognozla ilişkisi yönünden tanımı

YENİDOĞANDA HİPERGLİSEMİ

Tanım, klinik önem ve tedavi ile ilgili belirsizlikler ! Genellikle > 125 mg/dL (7mmol/L) “Güvenli üst sınır” ??? Klinik önemi: Altta yatan ciddi bir hastalığın (infeksiyon) belirtisi olabilir Glukozüri ve ozmotik diürez Kan ozmolalite ve sıvı değişiklikleri  serebral hasar (ancak doğrudan etki olarak gösterilememiş, ciddi ozmolar etki>360 mg/dL düzeyinde görülüyor)

Altta yatan ciddi bir hastalığın olmadığı, glukoregülasyondaki immatürite veya aşırı glukoz alımına bağlı olan, ozmotik diürezin eşlik etmediği, glukoz düzeyinin <360 mg/dL (<20 mmol/dl) olduğu hipergliseminin olumsuz etkisi olduğuna dair kanıt yok !

Riskli bebekler Pretermler Yüksek glukoz infüzyonu İlaçlar: Stres: Steroidler, aminofilin Stres: İnfeksiyon, RDS, ağrı, cerrahi, asfiksi

Tedavi

EN İYİSİ “ORTA ŞEKERLİ” ! NE TATLI NE TATSIZ, EN İYİSİ “ORTA ŞEKERLİ” !