Prof. Dz. Tbp. Kd. Alb. MÜJDAT YENİCESU TND 24. ULUSAL NEFROLOJİ, HİPERTANSİYON, DİYALİZ VE TRANSPLANTASYON KONGRESİ 15 KASIM 2007, ANTALYA DAMAR ERİŞİM YOLU Prof. Dz. Tbp. Kd. Alb. MÜJDAT YENİCESU

Vascular System of the Body, an Engraving by Andreas Vesalius, 16th Century Vascular System of the Body, an Engraving by Andreas Vesalius, 16th Century. From The Bridgeman Art Library. Labropoulos N. N Engl J Med 2007;357:1455-1456

HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU NİÇİN ÖNEMLİDİR? DİYALİZ ETKİNLİĞİ MORTALİTE MORBİDİTE HASTANIN TEDAVİ UYUMU DENEYİMLİ, EĞİTİMLİ HEMŞİRE GEREKTİRMESİ UYGULAMA VE KULLANIM KOMPLİKASYONLARI ÇOK VEYA TEK DİSİPLİNLİ YAKLAŞIM KOORDİNATÖR NEFROLOG ? SARF MALZEMESİ GEREKTİRMESİ YATAK KAPASİTESİNİN DOLDURULMASI MALİYET

HEMODİYALİZ HASTALARI İÇİN DAMAR YOLU SEÇENEKLERİ

KRONİK HEMODİYALİZ AMAÇLI DAMAR YOLLARI 1. “Cimino-Brescia” AVF 1966 2. Santral venöz kateterler 1969 3. PTFE arteriovenöz greft 1976 4. Tünelli-keçeli kateterler 1988 5. Bağlantı bölgesi cilt altında olan kateterler 2000

HEMODİYALİZ AMAÇLI DAMAR YOLU HEKİM VE HASTA İÇİN NE ANLAMA GELİR? YAŞAM YOLU AŞİL TENDONU HEMODİYALİZİN OLMAZSA OLMAZI HEMODİYALİZ HEKİMİ, HEMŞİRESİ, HASTA VE HASTA YAKINLARI İÇİN > DİĞER DİSİPLİNLER (DAMAR CERRAHI, RADYOLOG, ANESTEZİYOLOG, VB İÇİN) > İŞ/PERFORMANS

HEMODİYALİZ OLGULARI İÇİN İDEAL BİR DAMAR YOLU NASIL OLMALIDIR? Tekrarlı bir şekilde erişilmesi kolay olmalıdır. Yeterli kan akımı sağlayabilmelidir. Hemodiyaliz işlemi sonunda kanama kontrolü kolay ve hızlı olarak sağlanabilmelidir. Uzun ömürlü olmalıdır. Komplikasyon oluşturmamalıdır. Kozmetik olarak kabul edilebilir olmalıdır. Komplikasyon oluşturmamalı, morbidite ve mortaliteyi artırmamalıdır.

Hemodiyaliz damar yolu tipi ve mortalite AJKD,2003 n=66 597

Type of Vascular Access and Survival among Incident Hemodialysis Patients: The Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD (CHOICE) Study Figure 1. Kaplan-Meier cumulative mortality curve, by type of vascular access in use among 616 participants in the Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage Renal Disease (CHOICE) Study. J Am Soc Nephrol 16: 1449-1455, 2005

AVRUPA, JAPONYA VE ABD DE DAMAR YOLU SEÇİMİ 27 34 Avustralya-Yeni Zellanda (2000-2005) 39 AJKD 2007; 4:612-21 2005 2005 yılı kayıtları AVF oranının %39 a kateter oranının %27 e çıktığını gösteriyor. Fistulas appear to be increasing in prevalence in the United States [64,65], with 39, 34, and 27 percent of prevalent patients in 2005 being dialyzed via a fistula, graft, and catheter, respectively [65].  2005 Annual Report: ESRD clinical performance measures project. Am J Kidney Dis Suppl 2006; 48:S27. TÜRKİYE AVF %88,7 AVG % 2,7 DOPPS Kidney Int 61:305-316,2002 HEMODİYALİZ OLGULARINDA DAMAR YOLU OLARAK AVF >%50 OLMALIDIR. DOQI-1997 Türkiye’de Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon Registry 2005

TÜRK HEKİMLERİ KRONİK HEMODİYALİZ OLGULARIMIZDA %85 İN ÜZERİNDEKİ AVF ORANLARIYLA BİLİMSEL TASARRUF ANLAYIŞININ EN GÜZEL ÖRNEĞİNİ VERMEKTEDİR.

KRONİK HEMODİYALİZ TEDAVİSİNE YENİ BAŞLAYAN OLGULARDA DAMAR YOLU TİPİ AVF AVG KATETER * ABD % 15 % 24 % 60 * Avrupa, % 65-67 % 3 % 31 * Japonya % 65-67 % 3 %30-31 * GATA % 29 - % 71 DOPPS Kidney Int 61:305-316,2002 GATA Çalışması 2000-2003, yayınlanmamış

NATİV ARTERİOVENÖZ FİSTÜL (AVF) Brescia ve Cimino 1966 Endikasyon KBY Zamanlama DOQI kılavuzu 2006, “Hdx tedavisine başlamadan 6 ay önce sağlanmalıdır.” Serum Cr değeri 4 mg/dl eriştiğinde (veya GFR<25 ml/dk) planlanmalıdır. RPA kılavuzu 2003, GFR<30 ml/dk/1.73 m2

DOQI 2006, AVF SIRASI El bileğinde radiosefalik fistül Antekubital bölgede brakiosefalik fistül Antekubital bölgede transpoze brakiobasilik fistül ANATOMİK SNUFF BOX AVF DİSTAL SNUFF BOX AVF Nuraydın Ö, Karakayalı Ş, Aydın R; Dialysis Transplantation 1996, 25: 82-86

AVF ÜN İLK KANÜLASYONU NE ZAMAN YAPILMALIDIR? Kidney International (2003) 63, 323–330 Creation, cannulation and survival of arteriovenous fistulae: data from the Dialysis Outcomes and Practice PAtterns Study. KI 2003, 63(1): 323-330 Fistula maturation: Doesn’t time matter at all? Nephrol Dial Transplant 2005,20(4): 684-7

ERKEN KANÜLASYON AVF ÜN KULLANIM SÜRESİNİ KISALTIR. 14 günden önce kanülasyon fistül yetersizliğinin 2,1 kat artmasıyla birlikte bulunmuştur. 15-28. günler arası kanülasyon ile 43-84. günler arasında kanülasyon fistül yetersizliği bakımından farka neden olmamıştır. Kidney International (2003) 63, 323–330 Fistula maturation: Doesn’t time matter at all? Nephrol Dial Transplant 2005,20(4): 684-7

AVF ÜN İLK KANÜLASYONU NE ZAMAN YAPILMALIDIR? İki haftadan önce kanülasyondan sakınılmalıdır. Fizik muayene ile AVF ün olgunlaştığı düşünülüyorsa iki ile dört hafta arasındaki fistüller kanüle edilebilir. Eğer AVF olgunlaşmışsa 4 haftadan sonra kanülasyonun emniyetli olduğu düşünülür. Olgunlaşma için maksimum 6 ay beklenir. Olgunlaşmayı gösteren 6 lar kuralı; Akım>600 ml/dk Çap>0.6 cm Derinlik<0.6 cm, sınırlar ayırd edilebilir olmalı

Hemodiyaliz hemşiresi kanülasyon öncesi niçin palpe eder? Thrill var mı?(thrill yoksa kanülasyona geçilmez,steteskop ile oskültasyon yapılır.) Üfürümün şiddeti değerlendirilir.

Kanülasyon öncesi lokal anestezi İntradermal lidocaine Ethyl chloride spray Topikal anestetik kremler

KANÜLASYON VE KANÜLASYON YERİ SEÇİMİ İp merdiven tekniği Buttonhole (ilik) tekniği Alan ponksiyon tekniği

İp merdiven tekniği

Alan ponksiyon-İlik (Buttonhole)

25° 45◦ AVG AVF

Fistül iğnesi sabitlendikten sonra steril spançla üzeri kapatılır.

KRONİK HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU; FONKSİYONE KALMA (PATENCY) ORANLARI Radiosefalik AVF 5 yıl; %53 10 yıl; %45 Ön kol AVG 1 yıl; %67 2 yıl; %50 4 yıl; %43 NDT 2000, 15(3): 402-8. The function of permanent vascular access. JAMA 1983, 249(2): 219-22. PTFE graft survival in hemodialysis.

HEMODİYALİZ İÇİN SÜREKLİLİĞİ OLAN BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ (STRATEJİ) STRATEJİK HATALAR BİREYSEL BAŞARILAR İLE ÖRTÜLEMEZ/GİZLENEMEZ.

HEMODİYALİZ İÇİN SÜREKLİLİĞİ OLAN BİR DAMAR YOLU SEÇİMİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER NEFROLOĞA ZAMANINDA BAŞVURAN, DAMAR YOLU KORUMA BİLİNCİ KAZANDIRILMIŞ HASTA, DAMAR YOLU KONUSUNDA BİLİNÇLİ BİR HEMODİYALİZCİ NEFROLOG, BİLİNÇLİ, HEMODİYALİZ HEKİMİ İLE İYİ İLİŞKİLER İÇERİSİNDE OLAN BİR DAMAR CERRAHI VE KATETER UYGULAYICI HEKİM, HASTANIN ANAMNEZ, FİZİK MUAYENE VE YANDAŞ HASTALIK ÖZELLİKLERİ, HASTA İÇİN HAZIR BİR CANLI DONÖR VARLIĞI, HASTANIN PERİTON DİYALİZİ İSTEĞİ, DAMAR YOLUNU KULLANACAK DENEYİMLİ HEMŞİRE EKİBİNİN VARLIĞI. Bilinçli den kasıt AVF ün AVG e üstün olduğuna inanan bir Dr ekibi

KBH TANISIYLA BİRLİKTE HASTAYA DAMAR YOLU KORUMA BİLİNCİ VERİLMELİDİR. KRONİK BÖBREK HASTALARI İÇİN DAMAR YOLU İLE İLGİLİ YAKLAŞIM/DEĞERLENDİRME/ BİLGİLENDİRME NE ZAMAN YAPILMALIDIR? KBH TANISIYLA BİRLİKTE HASTAYA DAMAR YOLU KORUMA BİLİNCİ VERİLMELİDİR.

NEFROJENİK SİSTEMİK FİBROSİS

DAMAR YOLU CERRAHININ GEREKSİNİMLERİ Damar yolu kültürü, bilgisi olan yönlendirici bir nefrolog AVF önceliği (elektif operasyon) Genel durumu iyi hasta Damar yolu korunmuş hasta Damar yoluna özen gösteren deneyimli hemşire Zamanında baş vuran hasta

HEMODİYALİZ İÇİN SÜREKLİLİĞİ OLAN BİR DAMAR YOLU SEÇERKEN GÜNCEL BİLGİ BİRİKİMİNE GÖRE; HASTANIZIN KLİNİK DURUMU İZİN VERDİĞİ ÖLÇÜDE HASTAYA FONKSİYONE BİR AVF KAZANDIRMAK İÇİN ÇABA SARF EDİLMELİDİR, AVF OLUŞTURMA GAYRETİ ÜST EKSTREMİTELERDE DİSTALDEN PROKSİMALE DOĞRU OLMALIDIR, AVF OLUŞTURULAMIYOR VE HASTANIN DAMAR YAPISI UYGUNSA AVG (ÖN KOLA VE LOOP ŞEKLİNDE) OLUŞTURULMALIDIR, TÜNELSİZ KATETER KULLANILACAKSA SCV KULLANILMAMAYA ÇALIŞILMALIDIR. TÜNELSİZ FEMORAL KATETER SADECE YATAK BAĞIMLI OLGULARDA TERCİH EDİLMELİDİR. Bilinçli den kasıt AVF ün AVG e üstün olduğuna inanan bir Dr ekibi

HEMODİYALİZ İÇİN SÜREKLİLİĞİ OLAN BİR DAMAR YOLU SEÇERKEN GÜNCEL BİLGİ BİRİKİMİNE GÖRE 6. KATETER FİSTÜL PLANLANAN KOL VEYA MATÜRE OLAN AVF TARAFINDA OLMAMALIDIR. 7. BÖBREK NAKLİ PLANLANAN BİR OLGUDA FEMORAL KATETER UYGULAMASINDAN SAKINILMALIDIR. 8. DAMAR YOLU KAYBEDİLEN HER OLGUDA İLK SEÇENEK YENİDEN AVF OLMALIDIR. 9. TÜNELLİ HEMODİYALİZ KATETERİ İÇİN EN UYGUN YER SAĞ İNTERNAL JUGULER VENDİR. 10. KATETER PONKSİYONLARINDAN ÖNCE ULTRASOUND DAN YARARLANILMALIDIR. Bilinçli den kasıt AVF ün AVG e üstün olduğuna inanan bir Dr ekibi

SOL KOL AVF GİRİŞİMLERİ BAŞARISIZ OLAN BİR OLGUDA SAĞ SC VEN TÜNELLİ HEMODİYALİZ KATETER UYGULAMASI

74 yaşında hareket kabiliyeti sınırlı, yaşlı eşi dışında aile desteği olmayan hızlı RDT gereken bayan hasta, Mitral kapak replasman operasyonlusu, Coumadin kullanıyor, kalp yetmezliği tanısıyla tedavide, Ön kol arteriel nabazanları çok hafif olarak palpe ediliyor, turnike uygulandığında venöz damar yapısı çok yetersiz olarak değerlendiriliyor, Doppler incelemede ön kol ven çapı 1 mm, Periton diyalizi uygulamasını kabul etmiyor, Sağ ve sol IJV çapları derin inspiryumda ultrasonografik incelemede <5 mm olarak rapor ediliyor. KRİTİK ÖRNEK OLGU Aslında hemodiyaliz için relatif kontrendikasyon mevcut. AVF şansı az, açılsa bile olgunlaşması garanti değil, bekleyecek vakit yok. Brakiale çıkamayız yetmezliği mevcut. Kısa süreli kateter infeksiyon riski yüksek, Coumadini bir kez azaltacaz. Tercih Tünelli kateter NASIL BİR DAMAR YOLU YAKLAŞIMI ÖNERİRSİNİZ? a) Tünelsiz bir hemodiyaliz kateteri b) Tünelli bir hemodiyaliz kateteri c) Brakial AVF, AVG d) Ön kola AVG

GATA Nefroloji BD, Yarı-kör teknikle yerleştirilen tünelli bir SCV kateteri. Kateterin her iki ucu da (“step” uç) sağ atrium içerisinde.

DİKKAT!!! ÜST KOLA AVF, AVG PLANLANAN OLGULARIN KARDİAK FONKSİYONLARI ÖNCEDEN ARAŞTIRILMALI, KALP YETMEZLİKLİ OLGULARA ÜST KOLA DAMAR YOLU OLUŞTURMAKTAN SAKINILMALIDIR.

DİKKAT !!! DAMAR YOLU GİRİŞİMİ PLANLADIĞINIZ HASTA ANTİKOAGÜLAN, ANTİAGREGAN VEYA TROMBOLİTİK TEDAVİ ALIYOR OLABİLİR.

HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU KOMPLİKASYONLARI Kanama İnfeksiyon Tromboz Seroma Anevrizma Kalp yetmezliği Steal

HEMODİYALİZ OLGULARINDA S HEMODİYALİZ OLGULARINDA S. AUREUS BAKTERİEMİLERİNİ ÖNLEMEK İÇİN “MUPIROCIN” İLE NASAL S. AUREUS TAŞIYICILIĞINI TEDAVİ EDELİM Mİ? Özyurt M, Yenicesu M, Albay A, Kilciler G, Vural A, Gün H; Son dönem böbrek yetmezliği olgularında S. Aureus burun taşıyıcılığı ve antibiyotik duyarlılığı. İnfeksiyon Dergisi 1988; 12(3):343-346 Hdx olgularındaTaşıyıcılık oranı %27.5 (n=98) Kontrol olgularında taşıyıcılık oranı %12 (n=50)

KRONİK HEMODİYALİZ OLGULARINDA ODAĞI BELİRLENEMEYEN ATEŞ Pıhtı oluşmuş nonfonksiyone graft, AVF Lokal infeksiyon bulguları olmayabilir. Indium ile işaretlenmiş lökosit sintigrafisi İnfekte pıhtının/greftin çıkarılması. S. aureus, S. epidermidis. J Am Soc Nephrol 1998,7: 1314-7. Silent infection in clotted hemodialysis access grafts. Am J Kidney Dis 2002,4: 832-6. Infectious complications of old nonfunctioning arteriovenous grafts in renal transplant recipients.

Osteomyelit, septik artrit, epidural apse, ciltte metastatik apseler unutulmamalı.

KATETER NEDENLİ BAKTERİEMİNİN KLİNİK SONUÇLARI %7-22 Endokardit Osteomyelit Epidural apse Septik artrit Septik şok Ölüm

. Kidney Int. 2002 Mar;61(3):1136-42.

NDT 2004,5:1237-44

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Dergisi ÇOCUK HASTADA KATETER İLE İLİŞKİLİ TROMBOZA BAĞLI OLARAK GELİŞEN BİR VENA KAVA SUPERİOR SENDROMU OLGUSU Alev YAVUZ YILMAZ1, Banu SADIKOĞLU1, Ilmay BİLGE1, Sevinç EMRE1, Ömer DEVECİOĞLU2, Aydan ŞİRİN1 1İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, Çapa, İstanbul 2İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Çapa, İstanbul İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Dergisi 2005, Cilt 68, Sayı 3, Sayfa(lar) 081-084

MEDIAL OLARAK YERLEŞTİRİLEN SCV KATETERİNİN KOSTOKLAVİKÜLER LİGAMENTİ İRRİTASYONU (Pinch off syndrome)

KATETERİN SCV E LATERAL YAKLAŞIMLA YERLEŞTİRİLMESİ “PINCH OFF SYNDROME” UNDAN KORUNMAYI SAĞLAR KOSTAKLAVİKULER ÜÇGEN Klavikula İlk kosta Kostaklavikuler ligament “Anterior scalene” kas

“PINCH OFF SYNDROME” KATETERDE KİNK NEDENİ OLABİLİR

SONUÇ Kronik hemodiyaliz hastalarında uzun süreli ve kaliteli bir yaşam ancak uygun ve yeterli bir damar yolu ile mümkündür. Her ünite kendi yapısına uygun bir damar yolu oluşturma ve izleme ekibi ile bu alandaki çalışmalarını yürütmelidir. Ulusal bilgi biriktirme çalışmalarına damar yolu ile ilgili sorular eklenerek bu alandaki mevcut durum belirlenmelidir.

AVF ÜN İLK KANÜLASYONU NE ZAMAN YAPILMALIDIR? FİSTÜL OLGUNLAŞMASI (MATÜRASYONU) DOQI AVF ün ilk kanülasyonu için en az 1 ay beklenmesini önerir. Ancak bu öneri kanıta dayalı değildir. İlk kanülasyonun süresi ile ilgili farklı yaklaşımlar; Japonya, İtalya 25-27 gün Almanya 42 gün İspanya, Fransa 80-86 gün ABD, İngiltere 96-98 gün 14 günden önce kanülasyon fistül yetersizliğinin 2,1 kat artmasıyla birlikte bulunmuştur. 15-28. günler arası kanülasyon ile 43-84. günler arasında kanülasyon fistül yetersizliği bakımından farka neden olmamıştır. Creation, cannulation and survival of arteriovenous fistulae: data from the Dialysis Outcomes and Practice PAtterns Study. KI 2003, 63(1): 323-330 Fistula maturation: Doesn’t time matter at all? Nephrol Dial Transplant 2005,20(4): 684-7