Hemoroidal Hastalık Anatomi ve Tıbbi Tedavide Anahtar Kavramlar Prof. Dr. Selman Sökmen Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kolorektal ve Pelvik Cerrahi Birimi 2. Mart. 2015 Ege Cerrahi Derneği Toplantısı, Hilton Oteli, İzmir

ANATOMİYİ BİLMELİYİZ

Hemoroidal pleksuslar İç Hemoroidal Pleksus (korpus kavernosum hemoroidalis) Dış Hemoroidal Pleksus M.Güvençer DEÜ Treitz Ligamenti Dentate çizgi üzerinde 3 adet submukozal internal hemoroidal plexus vardır, internal hemoroidal pleksus v.rektalis superior ve media’ya dökülürler. Portokaval anastomoz yeridir. Dentate çizgi altında ise external hemoroidal pleksus vardır ve bunlarda pudendal venlere dökülürler. İnternal ve external plexus arası bağlantılar mevcuttur. İç hemoroid plexusun pasif inkontinansı önlemeye katkısı nedeniyle, hemoroid ameliyatlarında bir miktar pake bırakılması tercih edilir. Treitz ligamenti ve Parks ligament yapıları damarların anatomik konumunda kalmasını ve pleksusların yerinde tutunmasını sağlar. Parks ligamenti

Hemoroidal pleksuslar İç Hemoroidal Pleksus: (korpus kavernosum hemoroidalis) anal kolumna içerisinde submukozada, 3 adet, v.rektalis superior-v.rektalis media Pasif inkontinansın önlenmesine katkıda bulunur. Dış Hemoroidal Pleksus: subkutanözdür. V.rektalis inferior Dış ve iç pleksuslar birbirleriyle bağlantılıdır. Treitz Ligamenti: damarlanmanın anatomik sınırda kalmasını ve iç pleksusun yerinde tutunmasını sağlar. Hemoroid ameliyatlarında bir miktar pake bırakılmasının nedeni, iç hemoroid plexusun pasif inkontinansı önlemeye katkısıdır. Treitz ligamenti Parks ligamenti Parks ligamenti

Hemoroidal Hastalık Anorektal halka Linea dentata Anal verj Linea dentata üzerinde 3 adet submukozal internal hemoroid pleksus bulunur. v.rektalis superior’a drene olur. Portal dolaşım Linea dentata’nın altında eksternal hemoroidal venler bulunur.v.pudendav.iliaka internav.kava inferior İnternal ve eksternal pleksuslar arasında da bağlantılar bulunur. Fry&Kodner (1985) CIBA

Rektal prolapsus Rektumun tam kat olarak anusten dışarı çıkmasıdır. Kadınlarda daha sık Yaş ve obesiteye bağlı artar. Çok doğum yapanlarda daha sık görülür. Rektal prolapsus rektum ya da rektum ile sigmoid kolonun tam kat olarak anal kanaldan dışarı çıkmasıdır. 1912 yılında Moschowitz değinmiş, pelvik fasyadaki defektten kayma tarzında bir herniasyonun buna neden olduğunu savunmuştur. (Rektal prolapsusu her yaşta oluşabilir, toplumdaki sıklığı 1/1000 kadardır. Kadınlarda ve özellikle yaşlılarda daha sık görülmektedir. Kadın erkek oranı 6–10/1 dolayındadır. Rektal prolapsus pelvik taban hastalığı başlığı kapsamında da irdelenir. Toplumda kadınların yaşam süresi içinde %25’ini etkileyen pelvik taban hastalıkları içinde pelvik organ prolapsusları (enterosel,rektosel,rektal prolapsus), barsak ve mesane disfonksiyonları yer almaktadır. Yaş ve obezite ile paralel artış göstermektedir. Pelvik taban hastalığına ilişkin olarak toplumun %16’sında üriner inkontines, %9’unda fekal inkontinens ve %3’ünde de pelvik organ prolapsusu görülmektedir. Yetmiş yaşında en sık rastlanılmaktadır. Parite inanıldığı kadar önemli rol oynamamaktadır, çünkü olguların üçte birinin nullipar olduğu bildirilmiştir. Erkeklerde değinildiği gibi nadir görülmektedir. Akıl hastaları ve konstipasyon için uzun süre ilaç kullanan erkeklerde görülebilmektedir.)

Perineal bölge innervasyonu Lig.sakrotuberale n.rektalis inferior n.perinealis anus skrotum N.pudendus duyu dalları: n.perinealis n.rektalis inferior n.dorsalis penis Linea dentata’nın altındaki bölge dokunma, ısı ve ağrı duyusuna hassastır. Anal bölgedeki eksternal hemoroid, fissür, fistül ve abse gibi durumlar şiddetli ağrı oluşturur n.pudendus n.perinealis n.rektalis inferior n.dorsalis penis Linea dentata (pektinata)’nın altındaki bölge dokunma, ısı ve ağrı duyusuna hassastır. Anal bölgedeki eksternal hemoroid, fissür, fistül ve abse gibi durumlar şiddetli ağrı oluşturur. Anal kanalın linea dentata üzerinde kalan bölümünde dokunma ya da pensle tutma sırasında hissedilen künt duyum parasempatetik liflerle iletilmektedir.

koksiks m.koksigeus m.levator ani m.sfinkter ani eksternus m.transversus perinei superfisialis

Pudendal sinir Foramen infrapriforme ve Alcock kanalı’ndan geçer. n.pudendus n.perinealis n.rektalis inferior m.koksigeus m.levator ani m.sfinkter ani eksternus Pudendal pleksus S2,3,4 spinal sinirlerin ön dallarından oluşur. Visseral dalları ( nn.errigentes=nn.splanchnici pelvici): S2-4 preganglionik parasempatik lifler Superior hipogastrik pleksus İnferior hipogastrik pleksus Mesane, prostat, vesikulo seminalis, uterus, dış genital organlar, GİS pasajın sol fleksurasından sonraki bölümü Muskuler dalları: m.levator ani m.koksigeus m.sfinkter ani eksternus’a Foramen infrapriforme ve Alcock kanalı’ndan geçer. Musküler dallar: levator ani, koksigeus ve sfinkter ani eksternus kasları

Kanalis Pudendalis («Alcock Kanalı») Lig.sakrotuberale Tuber iskiadikum n.perinealis n.pudendus a.pudenda interna v.pudenda interna m.levator ani koksiks m.sfinkter ani eksternus koksiks Lig.sakrotuberale m.levator ani Kanalis Pudendalis («Alcock Kanalı»)

ANAHTAR KAVRAMLAR-I LİFLİ GIDA İŞE YARIYOR: 12 ÖĞÜN SEBZE VE MEYVE (SEMPTOMLAR %50 HAFİFLİYOR-7 RANDOMİZE ÇALIŞMANIN SİS. ANALİZİ, ALONSO-COELLO P, AJG 2006) MİNNESOTA TECRÜBESİ: 21.000 HASTA, %45’İ TIBBİ TDV, %45’İ LASTİK BAND, %10 CERRAHİ(BLEDAY R, DCR1992) KIRMIZI BAYRAK: PH, CROHN, GEBELİK, XRT, İMMUNOSUPP, KANAMA DİYATEZİ, YAŞAM BEKLENTİSİ KISA… CERRAH İÇİN: NE KADAR BÜYÜK?! HASTA İÇİN: NE KADAR KÖTÜ?!

Cochrane Değerlendirmesi - Hemoroid Tedavisinde Medikal Tedavi Perera N, Liolitsa D, Iype S et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8.

MPFF etkinliğine odaklanan 15 çalışma ile hemoroidal hastalıkta en fazla kanıta sahip ilaç Perera N, Liolitsa D, Iype S et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8.

MPFF Hemoroidal Hastalığın semptomlarında daha fazla ve uzun süreli azalma sağlar Perera N, Liolitsa D, Iype S et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8.

MPFF, damar duvarı üzerine etkili tek venoaktif ajan Nicolaides A, Kakkos S, Eklof B, Perrin M, Nelzen O, Neglen P, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2014:33(2):126-39

Venoaktif ajanların güncel uluslararası tedavi kılavuzu International Angiology, April 2014. Indication Venoactive drug Recommendation Code Relief of symptoms in C0s to C4s patients MPFF (Daflon 500) Non micronized diosmins Rutins (Venoruton) Calcium dob. (Doxium) Horse chestnut Ruscus extracts Strong Weak 1B 2C 2B Healing of primary ulcer, as an adjunct to compressive and/or operative treatment (Coleridge Smith, 2009) Nicolaides A, Kakkos S, Eklof B, Perrin M, Nelzen O, Neglen P, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2014:33(2):126-39 17

MPFF Post-operatif dönemde evreden bağımsız hızla iyileşme sağlar Semptomlar II. EVRE III.EVRE IV.EVRE Kanama n(%) %100 %89,9 %80 Ağrı n(%) %72,2 %60 Prolapsus n(%) %27,8 %20 Astashov V, Timchenko D. Benefits of micronized purified flavonoid fraction in the reduction of symptoms after operation for hemorrhoidal disease. Phlebolymphology. 2014;21(2):95-99.

MPFF hemoroidektomi sonrası hastanede yatış süresini azaltır MPFF post-operatif semptomları azaltır. 7. günün sonunda %40 daha az defekasyon ağrısı görülür. Operasyon sonrası hastanede yatışı 16% azaltır. Ma-Mu- Ti-jiang A ba-bai-ke-re et al. How we can improve patients comfort after Milligan – Morgan open hemorrhoidectomy: World J Gastro 2011;17 (11):1448-1456

Hemoroidektomi Tipleri Excision with High Ligation (Salmon) Excision with Low Ligation (Miles, Milligan, and Morgan) Excision with Primary Suture (Mitchell, Ferguson) Submucosal Excision (Parks) Excision with Clamp and Cautery (Cusack, Farquharson) Cryosurgery (Lewis) Radical Hemorrhoidectomy (Whitehead) Stapled (“hemorrhoidectomy”) hemorrhoidopexy

Hemoroidektomi sonrası Komplikasyonlar-I Hemoraji Fissür İyileşmeyen yara Anal ülser Sfinkter hasarı Üriner retansiyon Üriner enfeksiyon Rektal abse

Hemorrhoidektomi sonrası Komplikasyonlar-II Deri Ekleri Anal Stenoz Mukozal Prolaps Fekal Kirlenme İnkontinans Pruritus Ani Fistül Fekal Pekişme Reküran Hemoroidler

ANAHTAR KAVRAMLAR-II İSTENMEDEN AŞIRI EKSİZYONDAN KAÇINILMALI: EKSİZE EDİLECEK PAKELER ARASI 1-1.5CM ANODERM BIRAKILMALI PEROP. KANAMA RİSKİNİ AZALT SFİNKTER HASARINI ÖNLE OPTİMAL ANALJEZİ ERKEN KANAMA ZAMANINDA TANINMALI!: “KAPALI BİR ANÜS VARLIĞINDA KOLON-REKTUM TÜM VÜCUT KANINI DEPOLAYABİLİR”!

ANAHTAR KAVRAMLAR-III CERRAHLAR BİR HASTALIK İÇİN AMELİYAT ÖNERMEYİ ZAMAN İÇİNDE ÖĞRENİRLER… TEKNİK KOMPLİKASYONLAR HASTANIN YAŞAM KALİTESİNDE KALICI OLUMSUZ ETKİYE SEBEP OLACAKTIR O HALDE, DEĞİŞİK İŞLEMLERİN TEKNİK İNCELİKLERİ BİLİNMELİ, HASTAYA ONA GÖRE ÖNERİLMELİ VE İŞLEME-SPESİFİK KOMPLİKASYONLAR TEDAVİ EDİLMELİ