Prof. Dr. Meltem Pekpak İç Hastalıkları/Nefroloji 9.-10. Sömestr Diyabetik Nefropati Prof. Dr. Meltem Pekpak İç Hastalıkları/Nefroloji 9.-10. Sömestr

Obesite ve hareket- sizlik arttıkça...

Epidemiyoloji 2000 yılında 151 milyon 2010 yılında 221milyon Amos,A et al:Diab Med 1997;14(suppl 5):S1-S85 King,H et al: Diabetes Care 1998; 21:1414-1431

Yeni Son Dönem Böbrek Yetersizliği Tanısı Konan Hastaların Etiyolojisi (Türk Nefrol. Derneği) n=5656

Diyabet Epidemisi Artış hızı: % 209 Artış hızı: %214 http://www.who.int/ncd/dia/databases4.htm

Temel 1936 Kimmelstiel ve Wilson %30-40 diyabetik nefropati

Diyabetik renal hasarlanmada metabolik ve hemodinamik etkileşimler Glukoz polyol AGE Metabolik Hemodinami akım/basınç ET AII İntrasellüler sinyal molekülleri PKC, NF- , MAPK Büyüme faktörleri -Sitokinler (TGFbeta, VEGF, İL) Strüktürel Ekstrasellüler matriks birikimi Fonksiyonel Albüminüri Kısaltmalar Kısaltmalar: Cooper ME, Diabetologia 2001,44:1957-1972

Metabolik Genetik İlerlemiş Glikolizlenme Proteinüri Glukoz İlerlemiş Glikolizlenme Genetik Hemodinami Proteinkinaz C Vazoaktif hormonlar (Angiot., endotelin) Sitokinler Transf. Vask. Büyüme endoth. Faktör ß büyüme faktörü Ekstrasellüler matriks birikimi Vasküler Permeabilite artışı Proteinüri Cooper, ME: Diabetologia 2001, 44: 1957-1972 Diyabetik nefropatinin patogenezi Akım/ basınç

A II-Diyabetik nefropati patogenezi Sistemik hipertansiyon Glomerüler hipertansiyon Artmış glomerüler geçirgenlik Artmış oksidatif stress/inflammasyon Artmış büyüme faktörleri Artmış TGF-, fibroblastlar ve fibrozis Monosit migrasyon ve aktivasyonu

Glomerüler hipertansiyon Albüminüri artışı Afferent arteriyol dilatasyon Glomerül basınç  KB Efferent arteriyol vazokonstriksiyon

Diyabetik nefrop. doğal seyri

Tip 2 Diyabetik Nefropatinin Seyri Klinik tip 2 diyabet Fonksiyonel değişiklikler* Yapısal değişiklikler† Artan kan basıncı Mikroalbuminüri Proteinüri Artan serum kreatinin Mikroalbuminüri, diyabetin böbreklerde yaptığı hasarın ilk klinik belirtisi olup, hem progresif böbrek hasarı, hem de kardiyovasküler hastalıklarda bir gösterge niteliğindedir. Hipertansif diyabetik hastalarda uygulanan etkili bir antihipertansif tedavi, diyabetik nefropatinin ilerlemesinin yavaşlatılmasına yardımcı olur. Diyabetik nefropati 3 faza ayrılabilir: mikroalbuminüri (üriner albumin atılımı 30-300 mg/gün [20-200 μg/dak]), makroalbuminüri ya da proteinüri (>300 mg/gün [>200 μg/dak]) ve son-evre böbrek hastalığı (ESRD).1 Mikroalbuminüri, diyabetin böbreklerde yaptığı hasarın ilk klinik belirtisi olup, progresif böbrek hasarının bir habercisidir.2 Mikroalbuminüri, kardiyovasküler (KV) hastalık riskinin yüksek olduğunu da yansıtır. Makroalbuminüri, önemli bir diyabetik nefropati olduğunu gösterir be bunu böbrek fonksiyonlarındaki azalma izler. Tip 2 diyabetik nefropati gelişiminin risk faktörleri, ırk (tip 2 diyabetik böbrek hastalığı insidansının Avustralyalı Aborijinler, Yeni Zelandalılar, Afrika kökenli Amerikalılar, Meksika kökenli Amerikalılar ve başta Pima Kızılderilileri olmak üzere çok sayıda Yerli Amerikalılar arasında yüksek olduğu bildirilmiştir), cinsiyet (erkek Afrika kökenli Amerikalılarda kadınlara göre daha yüksek insidans olduğu bildirilmiştir), hipertansiyon, ailede böbrek hastalığı öyküsü, sigara, kötü kontrollü kan şekeri ve hiperkolesterolemidir.3,4,5 Tip 2 diyabetin başlangıç zamanını tespit etmek genellikle zor olup, sıklıkla klinik olarak tespitinden birkaç yıl önce başlar.1 Tip 2 diyabet tanısı konduğunda, birçok hastada zaten hipertansiyon ve böbrek hastalığı ve KV hastalık başlamıştır.6,7,8 Tip 2 diyabet tanısı yeni konan hastaların yaklaşık %40’ı zaten hipertansiyonludur.7 Sistolik kan basıncının yüksek olması, tip 2 diyabetik nefropatinin ilerlemesini hızlandırır.9 Tip 2 diyabetik nefropatili hastaların tedavisinin önemli bir amacı, SEBH’na doğru ilerlemeyi önlemek ya da yavaşlatmaktır. Etkili bir antihipertansif tedavi, diyabetli hipertansif hastalarda görülen mikroalbuminüriyi azaltır ve diyabetik nefropatinin ilerlemesinin yavaşlatılmasına yardımcı olur.10,11 Son-evre böbrek H Kardiyovasküler ölüm Diyabet başlangıcı 2 5 10 20 30 Yıl * Böbrek hemodinamiği değişmiş, glomerüler hiperfiltrasyon. † Glomerüler bazal membran kalınlaşması ­, mezangial genişleme ­, mikrovasküler değişiklikler +/-. 1 Grundy ve ark., 1999. 6 Mogensen ve ark., 1992. 2 keane ve Eknovan, 1999. 7 Diyabet Çalışması Grubunda Hipertansiyon, 1993a. 3 Ritz ve Stefanski, 1996. 8 Amerikan Diyabet Birliği, 2001. 4 Bretzel, 1997. 9 Gall ve ark., 1993. 5 İsmail ve ark., 1999. 10 Parving, 1996 11 Ravid ve ark., 1993 51

Klinik Nefropatinin erken bulguları: Mikroalbüminüri Hipertansiyon Kolesterol ve Trigliserid 

Klinik Diğer mikroanjiyopatik değişiklikler: Proliferatif göz dibi Korpus vitreum kanaması Körlük Polinöropati Koroner mikroanjiyopati- Kalpte küçük damar hastalığı

Klinik sınıflandırma ve tedavi yaklaşımı Henüz başlamakta olan, (‘incipient’) nefropati REVERSİBL Mikroalbüminüri= Albümin-ekskresyonu 30-300 mg/ 24 saat= 20-200 microgram/dak. Kan basıncı (N) GFR (N) İyi kan basıncı ayarı Eksersiz İyi kan şekeri ayarı Sigara yasağı Progresyonu yavaşlatır

Mikroalbüminüri Vasküler endotel hasarını gösterir  Hedef organ hasarı ile ilişkilidir Böbrek, damar duvarı ve kalpte kesin bir hasar göstergesidir ‘Hiperkolesterolemi’, ‘hipertansiyon’ gibi potansiyel risk faktörü değildir Reversibl dönemde yakalanması önemlidir (diyabetik hastalarda, hipertansiflerde) 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology Guidelines: J Hypertens 21: 1011-1053, 2003

Mikroalbüminüri varlığı doktoru, hasarın şu anda olmakta olduğu hususunda uyarır ! Lipid anomalilerini araştır, tedavi et, Kan basıncını daha iyi ayarla, mikro-ve makrovasküler komplikasyonları araştır !! demektir!! HEDEF = Normalalbüminüri

Klinik sınıflandırma ve tedavi yaklaşımı Overt (yerleşmiş-açık) nefropati: Albuminüri: >300 mg/ 24 h GFR: normal ya da  Kan basıncı :  İyi kan basıncı ayarı İyi kan şekeri ayarı Hafif protein restriksiyonu

Klinik sınıflandırma ve tedavi yaklaşımı Diyaliz (ya da başka Renal Replasman Tedavisi) ihtiyacı olan nefropati Albuminüri: genelde >1000 mg/ 24 saat GFR: <15- 10 ml/min Kan basıncı :  Intervansiyon: Hemodiyaliz CAPD Böbrek Tx Pankreas ve böbrek Tx

TANI ve TAKİP Göz dibi muayenesi Böbrek biyopsisi: özellikle proteinüri çok yüksek ise ve retinopati görülmez ise İdrar: Microalbuminüri yılda 2 kez Kanda: Kolesterol (HDL and LDL-fraksiyonları) ve triglycerid kontrolleri Her gelişte: EKG, kan basınç kontrolü, kendi ölçümün eğitimi, bazen 24 saat kan b. Holteri

Histoloji

Tedavi ve Progresyon % 40 kardiyovasküler mortalite artışı Prognoz değiştirilebilir: dikkatli ve erken kan basınç kontrolü Hedef: T.A. <120/80 mm Hg iyi kan şeker ayarı (HbA1c) Eksersiz orta derece protein kısıtlaması (0.8 g/kg) sigara yasağı

Kan Basınç Kontrölü Tansiyonu ölçmesini öğretmek Microalbuminüride Antihipertansifler Angiotensin Converting Enzyme Inh., Angiotension-Reseptör Antag., Beta-Blockerler, Alpha-Blockers, Vasodilatatörler, Antihipertansifler (ACE, ARB)+ Diüretik (Hydrochlorothiazide erken komb., sonra Loop-Diüretik)

Kan Şekeri Kontrolü Renal insülin klirensi azalmıştır HİPOGLİSEMİ-Riski ! Insülin en geç overt nefropatide Muntazam HbA1c kontrolü Hastaya insülin yapmayı ve tansiyon ölçmeyi öğret !

Renal Replasman Tedavisi Hazırlığı Kreatinin >2 mg/dl aylık kontrol Kreatinin, üre, fosfat, kalsiyum ve hemoglobin kontrol Ayak ülserasyonları için muayene Oftalmolojik kontrol RRT’nin değişik biçimlerini anlat !

Renal Replasman Tedavisi Hemodiyaliz (arterio-venöz fistül hazırlığı = Kreatinin-klirens <20 ml/dak), Sürekli Ayaktan Peritoneal Diyaliz (Erken transperitoneal kateter implantayonu ve eğitim), Transplantayon (kadavra ya da canlı böbrek nakli hazırlığı)

DİKKAT !! Kontrast madde akut renal yetersizlik yapabilir (Önce ve sonra infüzyon!) Renal replasman tedavileri daha erken başlanack (Serum-kreatinin 4-6 mg/dl, Kreatinin-klirens < 20 ml/min Hasta hiper-hipovolemik, ciddi hipertansif oluncaya kadar beklemeyin!!