Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 20 Şubat 2015 Cuma Ar. Gör. Dr. Gizem Koçak

ÇOCUK SERVİSİ OLGU SUNUMU ARŞ. GÖR. DR GİZEM KOÇAK KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ÇOCUK SERVİSİ OLGU SUNUMU ARŞ. GÖR. DR GİZEM KOÇAK

HASTAMIZ 36 günlük erkek bebek

ŞİKAYET Sol kolda kızarıklık, şişlik

HİKAYE 36 GH 2800 gr C/S le doğan hastanın postnatal solunum sıkıntısı nedeniyle YD bölümüne yatışı olmuş. Antibiyotik tedavisi başlanmış. Kontrol kanlarında Ca:5,9 saptanan hastanın mayisine 2 cc/kg/gün'den Ca glukonat eklenmiş. Hastanın hipokalsemisinin devam etmesi üzerine Ca glukonat 3cc/kg/gün'e çıkarılmış. Antibiyotik tedavisi 14 güne tamamlanmış. Hastadan PTH gönderilmiş.PTH sınırda yüksek saptanmış(70). Kalsiyum düşüklüğü nedeniyle hastanemiz çocuk endokrin  bölümüne danışılan hastaya oral 100 mg/kg/gün den Ca sandoz efervesan başlanmış.Hastanın kalsiyum değeri 8,5-9 ‘a ulaşmış.

HİKAYE IV Ca verilmesi sırasında sol üst kolda yumuşak şişlik, kızarıklık ve ısı artışı olmuş. Yaklaşık 3haftadır sol kolda yumuşak şişlik ve ısı artışı şikayeti devam eden hastanın huzursuzluğu olmuş ve annesi kolundaki şişliğin sertleştiğini farketmiş.Ateşi olmamış. Servisimize 26/01/15 te yatışı yapıldı.

ÖZGEÇMİŞ Prenatal: Annenin 2.gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok.           Natal: CS  ile 36 GH, 2800 gram doğmuş. Doğar doğmaz ağlamış. Morarması olmamış. Postnatal: K vit+, Göz bakımı:+

ÖZGEÇMİŞ Hastanede yatış öyküsü : Dış merkezde, yoğun bakımda (postnatal solunum sıkıntısı nedeniyle) KOÜTF nde hipokalsemi araştırılması için KOÜTF nde yenidoğan yoğun bakımda (servis yatışı sırasında gelişen batın distansiyonunu takip etmek amacıyla)

SOYGEÇMİŞ Anne: 29 yaşında, sağ- sağlıklı    Baba: 31 yaşında, sağ- sağlıklı    Anne ve baba arasında akrabalık var. (Teyze torunları)    Ailede sürekli hastalık: Yok   G2P2Y2  İU ölüm: yok    Küretaj: yok    Düşük: yok    1. çocuk: 5.5 yaş, E, sağ-sağlıklı    2. çocuk: Hastamız

FİZİK MUAYENE Ateş: 36.5°C Nabız: 147/dk Solunum sayısı: 48/dk Tansiyon: 75/40mmhg                    Kilo: 3615 gram (10p-25p) Boy: 50 cm (25-50p) Baş Çevresi : 37 cm (25-50p)

FİZİK MUAYENE Genel durum : İyi Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal.  Boyunda kitle ve  LAP yok. ÖF : 2 cm x 1cm Gözler:Gözler açık.Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal.   Kulak-burun- boğaz: Orofarenks ve tonsiller doğal ve nemli.

FİZİK MUAYENE Kardiyovasküler: S1(+), S2(+), Üfürüm(+). AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Retraksiyon yok. Ral yok. Ronküs yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Testisler bilateral skrotumda. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık, ense sertliği yok. emme refleksi(+), arama refleksi(+), moro refleksi(+).

FİZİK MUAYENE Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Sol kolunda dirsek üstünde lateralde 3 cm x 2 cm sert şişlik, kızarıklık ve ısı artışı mevcut. Sol kol dirsek medialinde yaklaşık 4x4 cm şiş, sert, kızarık alan mevcut. 

LABORATUAR (26.01.2015) WBC: 12300 /mm³ ANS: 2190 /mm³ HGB: 8.10 g/dl PLT: 370000/mm³ MCV: 105 fl CRP: 0.07 mg/dl Glukoz: 90 mg/dl BUN: 2 mg/dl Kreatinin: 0.65 mg/dl AST: 35U/L ALT: 16 U/L Na: 136 mEq/L K: 4.9 mEq/L Albümin: 4.23g/dl Ürik asit: 3.7 mg/dl

ÖN TANILAR ?

TETKİKLER 26.01.2015 yüzeyel doku USG raporu: Sol dirsek düzeyinde cilt altında medialde 6 cm uzunluğunda, humerus düzeyinde cilt altında lateralde 3 cm uzunluğunda post akustik gölgelenme veren kalsifikasyon alanları izlendi. Sol aksiller, brakial, ulnar, radial arter ve venler açıktır.

KLİNİK İZLEM Selülit tanısıyla Ampisilin-Sulbaktam 4x150 mg (IV), Klindamisin 3x30 mg (IV) başlandı. 28.01.2015 te yapılan fizik muayenesinde sol koldaki sertlik boyutunda azalma mevcuttu. 29.01.2015 te gece 3 kez fışkırır tarzda kusması oldu. Batın USG yapıldı, patoloji yok olarak raporlandı.

KLİNİK İZLEM 30.01.2015 te kusma şikayeti sebebiyle Çocuk Cerrahisine danışıldı. Gayta çıkışı olmayan hastaya 1x40 cc ılık SF ile lavman önerildi ve lavmanla düzelme sağlanamazsa Hirschprung açısından değerlendirme önerildi. Sol dirsek yüzeyel USG yapıldı ve 'sol kol yumuşak dokuda yaklaşık 5 cmlik uzanımı olan çevresi kalsifik posterior akustik gölgeden dolayı iç yapısı değerlendirilemeyen lezyon izlendi. Rezorbe hematom olabilir. Hiperkalsemi anamnezi olan hastada diğer ayırıcı tanılar sorgulanabilir.' şeklinde raporlandı. Transfontanel USG ve batın USG sinde patoloji saptanmadı. Faktör 8-9, PT, APTT, Fibrinojen düzeyleri gönderildi.

KLİNİK İZLEM 01.02.2015 te IV 4x150 mg Ampisilin-sulbaktam yerine oral 2x160 mg Amoksisilin-Klavulonik asit başlandı. 02.02.2015 te taburcu edildi.

PLAN VE ÖNERİLER Amoksisilin-Klavulonik asit 2x160 mg oral 6 gün daha devam etmesi Antibiyotik bitiminde Ç. Enfeksiyon hastalıkları kontrolüne gelmesi önerildi.

TANI DERİ KALSİNOZİSİ Kalsiyumun dermiste depolanması olup distrofik, metastatik, iyatrojenik ve idiopatik olarak sınıflandırılmaktadır.

YENİDOĞANDA HİPOKALSEMİ NEDENLERİ Erken Neonatal (İlk 3 Gün) Hipokalsemi Diabetik anne Toksemik anne Hiperparatiroidili anne Respiratuar distres sendromu (RDS) Sepsis Premature doğum Düşük doğum ağırlığı Hipomagnezemi (PTH salınımı bozulur.)

YENİDOĞANDA HİPOKALSEMİ NEDENLERİ Geç hipokalsemi: Yüksek fosfat yükü Hipoparatiroidi Hipomagnezemi, Psödohipoparatiroidi Diğer →Tedavi (HCO3, Sitratlı kan transfüzyonu, Furosemid) Renal hastalıklar

HİPOKALSEMİ TEDAVİSİ 1- Tetani veya konvülzyon sırasında i.v. Ca: %10 luk Ca-Glukonat solusyonu 0,5-1,5 mg/kg (max. 2,5 mg/kg) dan 4-6 saatte yavaş puşe edilir.(Basit olması açısından 1 ml/kg Ca-Glukonat 1/1 sulandırılır verilir.) 2- Tetani veya konvülzyon yoksa İntermittan i.v. tedavi: 50-100 mg/kg/gün 4-6 ya bölünüp i.v. verilir. İnfüzyon: Ortalama 75 mg/kg/gün (50-100) elementer Ca 24 saatte 1/10 dilüsyonda verilir.

NE ZAMAN KALSİYUM TEDAVİSİ BAŞLAYALIM ? Total serum Ca   İyonize Ca       mg/dl  mmol/L   mg/dl  mmol/L Prematür   <7.2  <1.8    <5.2  <1.3 Term     <8.0   <2.0    <4.0  <1.0 Çocuk ve ergen  <8.7  <2.2    <4.6  <1.2

KALSİYUM EKSTRAVAZASYONU HASARI SONUÇLARI Lokalize doku kalsifikasyonu Nekroz Selülit Osteomyelit Kompartman sendromu

KALSİYUM EKSTRAVAZASYONU TEDAVİSİ Elevasyon ve soğuk uygulama, Lokal sodium sülfat ve selülöz fosfat enjeksiyonu, Deri greftleme Lokal triamsinolon asetonid enjeksiyonu Tedavisiz izlem

EKSTRAVAZASYON HASARLARI IV tedavinin istenmeyen ciddi komplikasyonlarından biridir. Yenidoğanlar küçük damar ve matur olmayan derileri nedeni ile yüksek ekstravazasyon riskine sahiptirler.

EKSTRAVAZASYON EVRELEMESİ Evre Özellikler I- Ağrılı infiltrasyon sahası, eritem ve şişlik yok II- Ağrılı infiltrasyon sahası, hafif şişlik (%0–20), su toplama yok, infiltrasyon sahasında kapiller dolum ve nabız iyi III-Ağrılı infiltrasyon sahası, belirgin şişlik (%30–50), su toplama, cilt soğuk, infiltrasyon sahasında kapiller dolum ve nabız iyi IV- Ağrılı infiltrasyon sahası, çok yaygın şişlik (%30–50), su toplama, cilt soğuk infiltrasyon sahasında kapiller dolum ve nabız çok azalmış

EKSTRAVAZASYON EVRELEMESİ Evre 1 ve 2’de cilt hasarının hiç bir belirtisi gözlenmezken, bunların tedavisinde konservatif yaklaşım önerilmiştir. Evre 3 ve 4’de ise yumuşak doku hasarı çok yaygındır ve doku kaybı mevcuttur. Cerrahi debridman ve doku kapatılması gerekir.

SONUÇ IV KALSİYUM TEDAVİSİNDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR: Büyük damar yolu tercih edilmeli Damar yolunun açık olduğundan emin olunmalı Yavaş infüzyon Kardiyak açıdan dikkatli olunmalı

TEŞEKKÜR EDERİM…