Tanım Diabetes mellitus ; İnsülin yetmezliğine bağlı gelişen, Akut ve kronik sistemik komplikasyonlara yol açan, Karbonhidrat metabolizması bozukluğudur.

Tanı kriterleri ADA WHO Normal 5,6 – 6,1 mmol/l 6,1 – 7,0 mmol/l D i y a b e t Sınırda 6,1 – 7,0 mmol/l Açlık > 7,0 mmol/l Rastgele > 11,1 mmol/l > 10 mmol/l 1 mmol/l = 18 mg/dl

Sınıflandırma Diabetes mellitus Tip I İnsüline bağımlı diyabet Tip II İnsüline bağımlı olmayan diyabet Başlama yaşı Çocukluk Gençlik Çoğunlukla ileri yaş Patoloji Pankreas, insülin üretmede yetersiz Vücut, insülini uygun olarak kullanmada yetersiz Tedavi İnsülin Diyet ve Oral hipoglisemikler

Tedavi planlaması Tip I Tip II Diyet Diyet İnsülin Oral hipoglisemikler Sülfonülürealar Biquanidler Thiazolidinedionlar Acarbose

İnsülin tipleri Kristalize ( Soluble ) ; Kısa etkili Semilenta ( İntermediate ) ; Orta etkili Ultralenta ; Uzun etkili

OAD için uyarılar OAD Sınıfı Örnek Uyarılar Sekretagoglar (Sulfanilüre, meglitinid vs.) Gliburide Glimepiride Hipoglisemi Uzamış etki Titrasyon zorluğu Biguanidler Metformin Laktik asidoz riski Renal ve hepatik yetmezlikte dikkat Thiazolidinler Rosiglitazone İntravasküler volum artışı Etkinin yavaş başlaması

Akut komplikasyonlar Diyabetik ketoasidoz ( DKA ) Hiperglisemik non-ketotik koma ( HHNK ) Hipoglisemik koma

Ketoasidoz kliniği Kussmaul solunumu Dehidratasyon Bilinç değişiklikleri Asidemi ( < 7.1 ) Pseudokarın Laktatemi ( >6 mmol/l ) Kusma - diyare Glisemi ( > 300 mg/dl ) Turgor - tonus azalması Anyon açığı ( >12 mmol / l )

Ketoasidoz tedavisi Rehidratasyon Gliseminin düşürülmesi Potasyum kaybının düzeltilmesi

Genel anestezi altında maskelenebilir. Hipoglisemi Bulgular Taşikardi Terleme Solukluk Tanı Glisemi < 72 mg/dl Tedavi Glikoz Glukagon Genel anestezi altında maskelenebilir.

Kronik komplikasyonlar Nöropati Retinopati Anjiopati

Cerrahi koşullarda diyabetik olgunun yönetimi Patofizyoloji Cerrahi öncesi diyabetik hastanın değerlendirilmesi Metabolik yönetim ve monitörizasyon

Cerrahi Stres Artmış katabolik yanıt Operasyon öncesi açlık Travma Yara enfeksiyonu Kanama Stres Artmış sempatik aktivite Artmış insülin karşıtı hormonal yanıt Azalmış insülin salınımı Azalmış insülin duyarlılığı Diyabet ; İnsülin eksikliği + İnsülin direnci Artmış katabolik yanıt Operasyon öncesi açlık Glikojenolizis Lipolizis Proteolizis Glikoneogenezis Ketogenezis Protein kaybı Hiperglisemi Ketozis

Amaçlar Non-diyabetiklerle karşılaştırıldığında, aşırı morbidite ve mortaliteden kaçınmak ; Hipoglisemi Aşırı hiperglisemi KAÇINMAK ! Protein katabolizması Elektrolit dengesizlikleri Diyabetin yol açacağı sorunlara ve özellikle CVS’e dikkat ! Optimal metabolik denetim !

Anestezi açısından diyabetik olgu End organ tutulumu Preoperatif değerlendirme Metabolik yönetim Hidrasyon

Hikaye Anlamlı semptomlar (poliüri, polidipsi, görme bulanıklığı) Yeme alışkanlıkları, Beslenme durumu, kilo ve egzersiz hikayesi Akut komplikasyonların sıklığı, ciddiyeti ve etyolojisi Önceki veya varolan enfeksiyonlar (cilt, ayak, genitoüriner vs.) Kronik komplikasyonların belirtileri ve tedavileri Kan şeker düzeyini etkileyebilecek diğer ilaçlar (steroid vs.) Ateroskleroz için risk faktörleri Ailesel öykü ve endokrin bozukluklar Diyabet yönetimini etkileyebilecek sosyal faktörler Sigara, alkol veya uyuşturucu madde kullanımı

Fizik muayene Ortostatik ölçümleri de içeren kan basıncı Fundoskopik değerlendirme Havayolu değerlendirmesi Tiroid palpasyonu Kardiyak muayene Abdominal muayene (hepatomegali vs.) Periferik nabazan muayenesi Ayakların muayenesi Cilt muayenesi Nörolojik muayene

Laboratuar değerlendirme Hb A1c ve glisemi Lipid profili Karaciğer fonksiyon testleri Tam idrar tetkiki (keton, mikroalbüminüri, proteinüri vs. ) Böbrek fonksiyonları Serum elektrolitleri Elektrokardiyogram

Kardiyo-vasküler sistem Öykü ( angina, infarktüs ve hipertansiyon ) Tam bir fizik muayene EKG Spesifik incelemeler

Kardiyo-vasküler sistem Kardiyovasküler iskemi belirti, bulgu ve hikayesi olmayan diyabetik hastalar 1 ve daha düşük risk faktörü olan hastalar 2 ve daha fazla ilave risk faktörü olan hastalar Klinik yargı R - R varyasyonu Anormal Kardiyak perfüzyonun değerlendirilmesi

Renal değerlendirme Serum kreatini Proteinüri İdrar kültürü Elektrolitler ( Na+ ve K+ )

Diğer sistemler Solunum sistemi ; Havayolu Sinir sistemi ; Nöropati Gastrointestinal sistem ; Sfinkterler

Perioperatif yaklaşım Glisemi düzeyinin denetimi Olgunun anestezi için uygunluğunun, anestezyolojist tarafından saptanması Yakın işbirliği Anesteziyolojist Hasta Diabetolog Cerrah

Otonomik nöropati Ortostatik hipotansiyon İstirahat taşikardisi Gastroparezi ( kusma, diyare ) İmpotans Kardiyak disritmiler Asemptomatik hipoglisemi Sudden death sendromu

Otonomik nöropati Kalbin intravasküler volum değişikliklerini kompanse etme yeteneğinin kısıtlanması Hipotansiyon Bradikardi Ani ölüm Regürjitasyon

Otonomik nöropatinin tanısı TESTLER NORMAL YANIT ANORMAL YANIT SEMPATİK SİSTEM ( Yatarken ve ayakta ölçülen kan basıncı değerleri ) Azalma < 10 mmHg > 30 mmHg PARASEMPATİK SİSTEM ( Derin inspirasyona verilen kalp hızı yanıtı ) Artış > 15 vuru/dk. < 10 vuru/dk.

Metabolik değerlendirme HbAIc düzeyi İyi bir preoperatif hazırlıkla, glisemi kontrolü Tip I’de ; sıkı denetim Tip II’de ; uzun etkili sülfonülürea grubundan, kısa etkili OAD’lere geçilmesi

Anestezi yöntemi Zamanlama Hidrasyon Anestezik ajanlar Anestezi tekniği Entübasyon

Anestezik ajanlar ve diyabet Benzodiazepinler ; Propofol ; Opioidler ; İnhalasyon ajanları ;

Anestezi tekniği Aspirasyon İndüksiyonda hipotansiyon Entübasyon güçlüğü Genel / rejyonel seçimi

Perioperatif yönetim ilkeleri Hipoglisemi, ileri hiperglisemi (> 250 mg/dl), artmış protein katabolizması, aşırı elektrolit bozukluklarından kaçınmak gerekir ve bu amaca en iyi, glisemiyi 125-180 mg/dL sınırlarında tutarak ulaşılabilir. Kardiyo-vasküler sistemin monitörizasyonuna odaklanmalıdır. Güvenilir ve sade olmalıdır. Hafif hiperglisemiye izin verilmeli (< 150 mg/dl), böylece hipoglisemi riski giderilmelidir.

İntraoperatif sıvı tedavisi Ringer Laktat solüsyonu kullanılmamalıdır. Hipovolemi için, %0.9 NaCl ya da makromolekül kullanılabilir. Potasyum replasmanı, yalnızca kayıp durumunda yapılmalıdır.

Perioperatif diyabet yönetimi İlk s.c. insülin uygulamasına kadar, i.v. İnsülin - glikoz uygulamasına devam edilmelidir. Kapiller glikoz ölçümünü, yemeklerden önce ve 22.00 ile 03.00'de yapılmalıdır. Üç öğün ve üç atıştırma (snacks) sağlanmalıdır (20-30 kcal/kg/gün).

Diyabetik olguda perioperatif komplikasyonlar KVS Hipotansiyon MI Aritmi Trombotik fenomen

Diyabetik olguda perioperatif komplikasyonlar Metabolik Ketoasidoz Hiperosmolar koma Hipoglisemi Hiperkalemi Hipokalemi

Diyabetik olguda perioperatif komplikasyonlar Renal Akut yetmezlik Sıvı yüklenmesi Enfeksiyon Yara iyileşmesinde gecikme

Diyabetik olguda karşılaşılan perioperatif problemler Katabolik hormon salınımı Oral alımın engellenmesi Hipoglisemi semptomlarını maskeleyen bilinçsizlik durumu (genel anestezi) İnsülin emilimini değiştiren dolaşım bozuklukları

Rejim seçimi Cerrahinin tipine karar verilir. Minör mü, majör mü ? İnsüline bağımlı mı, değil mi ? Preoperatif olarak, glisemi ölçülür. Ameliyat listesinde ilk sıraya yerleştirilir. Kan glisemi düzeyi, 108-180 mg/dl arasında tutulur. Metabolik denetim kötü ise; Elektif cerrahi ertelenip, soluble insüline geçilir. Acil cerrahi ise major cerrahi rejimi uygulanır.

En az 5 gr/saat glikoz almalıdırlar. Dikkat ! Diabetikler ; Bazal enerji gereksinimlerini karşılamak Hipoglisemi riskini önlemek Protein yıkımını önlemek Ketozisi önlemek En az 5 gr/saat glikoz almalıdırlar. % 5 Dekstroz ; 100 cc/saat

İnsülin gereksinimi Planlanan cerrahinin boyutu Hastanın insüline bağımlı olup olmaması Glisemi denetiminin niteliği Oral alımın başlama süresi

Cerrahinin boyutuna bakılmaksızın, tedavi edilmelidirler. Tip I diyabetikler ; Cerrahinin boyutuna bakılmaksızın, insülinle tedavi edilmelidirler.

Glisemi yönetimi A C B Elektif cerrahi Diyet + OAD Diyet İnsülin Minör Majör veya İntraabdominal cerrahi Gündüz ekstraabdominal cerrahi İntraabdominl cerrahi veya Öğleden sonraki herhangi bir operasyon A C B

“A” prosedürü Eğer, OAD kullanıyorsa, OAD kesilmeli Non-diyabetik gibi tedavi edilmeli Glisemi, düzenli aralıklarla denetlenmeli

İnsülin alan, minör cerrahi uygulanacak hastalar; “B” prosedürü İnsülin alan, minör cerrahi uygulanacak hastalar; Erken alınmalı Sabahki insülin dozu verilmemeli Postoperatif erken dönemde, glisemi düzeylerine göre glikoz + insülin infüzyonu düzenlenmeli

“C” prosedürü İnsülin alan, intraabdominal veya öğleden sonra cerrahi uygulanacak hastalar içindir. Dekstroz+insülin utilizasyonu Gliseminin reguler monitörizasyonu Sıvının kompozisyonunun planlaması Potasyum takip ve replasmanı Orale geçince preoperatif tedavi protokolüne dönülmesi

Acil cerrahi Ketoasidoz ciddi olmadıkça cerrahi ertelenmemeli Ciddi ketoasidozda; 2-3 saatlik stabilizasyon yeterli C” prosedürüne göre insülin infüzyonu yapılmalı

Perioperatif insülin gereksinimleri Durum INS (U)/Gli(g) Normal 0,25 – 0,35 Obesite 0,4 Karaciğer hastalığı 0,4 – 0,6 Steroid tedavisi 0,4 – 0,5 Sepsis 0,5 – 0,7 By-pass 0,9 – 1,2

Minör cerrahi girişimlerde glisemi yönetimi İnsüline bağımlı olmayan diyabetikler Preoperatif Operasyon günü Postoperatif Glisemi < 180 mg/dl Glisemi > 180 mg/dl Oral hipoglisemikler kesilir Oral hipoglisemiklere ilk yemekle başlanır. Major cerrahi için önerilen yöntem İntraoperatif, bir saat ara ile glisemi düzeyleri ölçülür. Postoperatif, iki saat ara ile glisemi düzeyleri ölçülür. Normal tedavi

Major cerrahi girişimlerde glisemi yönetimi Glisemi ( mg/dl ) Soluble insülin ( Ünite ) Kan potasyumu ( mmol/l ) KCl ( mmol ) < 72 gerekmez - 72 - 96 5 < 3 20 96 - 180 10 3 - 5 180 - 360 15 > 5 Gerekmez > 360

Major cerrahi girişimlerde alternatif yönetim İnfüzyon pompası kullanılır. İnsülin ve dekstroz ayrı pompalardan verilir. Bu daha iyi denetim sağlar. Ancak, her iki hattın da düzenli çalışmasını zorunlu kılar. İnsülin infüzyonu; 50 ünite insülin, 50 ml serum fizyolojik içine konulur ( 1 ünite /ml derişimi elde edilir ). Kan glikozu ( mg/dl ) İnsülin infüzyonu ( ünite/saat ) < 90 90 - 180 1 180 - 270 2 270 - 360 3 > 360 6

GIK infüzyonu A B 2 saatte bir glisemiölçümü A B 32 Ü soluble insülin + 20 mmol KCl 1000 cc % 10 Dextroz içinde 100 cc/saat hızıyla 2 saatte bir glisemiölçümü 16 Ü soluble insülin + 10 mmol KCl 1000 cc % 5 Dextroz içinde 100 cc/saat hızıyla B Glisemi ( mg/dl ) İnsülin ( Ü/l ) A B < 80 8 4 < 120 2 120 - 180 - > 180 + 4 + 2 > 280 + 8

Diabetes Spectrum Volume 15, Number 1, 2002

Diabetes Spectrum Volume 15, Number 1, 2002

Kardiyak cerrahide yaklaşım Ciddi insülin rezistansının varlığı GIK insülin - glikoz oranı = 1.0 - 1.6 İnsülin gereksinimleri Preoperatif 1,6 Ü/saat İnsizyonda 3,0 Ü/saat By-pass’da 5,0 - 8,3 Ü/saat Postop. ilk 4 saat 12,3 Ü/saat

Acil cerrahide yaklaşım Glisemi, BUN, keton, elektrolit ve ABG analizi yapılmalıdır. DKA varsa; olanaklı ise vaka 3-4 saat geciktirmelidir. Metabolik regülasyon sağlanmalıdır. DKA yoksa ; GIK infüzyonu başlanmalıdır.

Ambulatuvar cerrahide yaklaşım Birkaç gün öncesinden preoperatif değerlendirme yapılmalı Günün ilk vakası olarak planlanmalı İnsülin alıyorsa, 1/2 dozu cerrahi öncesi akşam verilmeli ve GIK infüzyonu başlanmalı Yatağında saat başı serum glisemi düzeyi ölçülmeli

ADA’nın önerileri Hasta Populasyonu Glisemi Hedefi Açıklama Genel Dahili ve Cerrahi Hastalar Aç : 90-126 mg/dl Tok : <180 mg/dl Daha iyi sonuçlar Düşük infeksiyon oranları Kardiyak Cerrahi Hastaları < 150 mg/dl Azalmış mortalite Azalmış morbidite Kritik Hastalığı Olanlar 80-110 mg/dl Akut Nörolojik Bozukluklar < 110 mg/dl Glisemi > 110 olursa, artmış mortalite

Diyabet olguları için perioperatif öneriler Son-organ tutulumu üzerinde odaklaşma Hemodinamik monitörizasyon Gliseminin monitörizasyonu Entübasyonda ve pozisyon vermede özen Olanaklı ise, olgunun sabah alınması Anestezi tekniğine, olgu bazında karar verme

non-diyabetik düzeyine indirilmesidir. Artmış cerrahi prevalansları ve komplikasyon risklerine karşın Diyabetik olgunun perioperatif yönetimde ulaşılacak hedef PERİOPERATİF RİSKİN non-diyabetik düzeyine indirilmesidir.

…! İlginize teşekkür ederim !…