İHMAL VE İSTİSMAR Yrd. Doç. Dr. Şaziye Senem BAŞGÜL Hasan Kalyoncu Üniversitesi (Doç. Dr. Nursu Çakın Memik’in katkılarıyla)

Fiziksel ihmal ve istismar Cinsel ihmal ve istismar Duygusal ihmal ve istismar

İhmal: Çocuğun gereksinimlerinin karşılanmamasıdır İhmal: Çocuğun gereksinimlerinin karşılanmamasıdır. Yapılması gerekenleri yapmamaktır. Pasif bir durumdur. İstismar: Yapılmaması gerekenleri yapmaktır. Aktif bir durumdur. Tanım:

İHMAL: İhmal edilmiş çocukların; daha az esnek, daha dürtüsel, daha az yaratıcı oldukları, dil gelişimlerinin geri ve sözel zeka puanlarının daha düşük olduğu, özgüvenlerinin az olduğu gösterilmiştir. Birçok olguda ihmalin istismarın öncüsü !!!

FİZİKSEL İHMAL VE FİZİKSEL İSTİSMAR

Fiziksel ihmal: Gerekli sağlık hizmetlerinin verilmemesi ya da geciktirilmesi, fiziksel hastalık ya da yaralanmanın önemsenmemesi, aşılarının yaptırılmaması, çocuğun evde yalnız bırakılması, çocuğun evden kovulması, yeterince beslenmemesi, temizliğine önem verilmemesi, toksik maddelere ulaşımını engellemek için gerekli önlemlerin alınmaması gibi çeşitli durumlar fiziksel ihmal olarak tanımlanır.

Fiziksel istismar: Başta anne babaları olmak üzere yetişkinler tarafından kişinin fiziksel, duygusal, zihinsel ve cinsel gelişimini engelleyen, beden ya da ruh sağlığına zarar veren davranışlar sonucu meydana gelen kaza dışı yaralanmadır. Çocuğun sağlığını, gelişimini ya da onurunu zedeleyecek biçimde çocuğa karşı fiziksel güç kullanılmasıdır. (hafifçe itmek, ağıza biber sürmek, kulak çekmek)

ETİOLOJİ Neden???? Öfkenin kişi tarafından kontrol edilememesi Çocuk terbiyesi

Risk etkenleri Aile ve sosyal çevre ile ilgili risk etkenleri: İşsizlik, ekonomik sıkıntı, yoksulluk (en önemli risk etkeni), daha da önemlisi gelir eşitsizliği Kısa emzirme süresi (yapılmış olan bir çalışmada emzirme süresi kısaldıkça ihmal ve istismar oranının arttığı görülmüştür.) Anne babanın alkol ve madde kullanımı (bilişsel işlemlemede bozulma olur) Annede depresyon (toleransta azalma olur) Anne ve babada ruhsal bozukluk varlığı Ailede suç öyküsünün varlığı Tek ebeveynli aileler Çocukluğunda fiziksel istismara uğramış ebeveyn Genç anne-baba Ailede çok sayıda çocuğun bulunması (ekonomik sıkıntı artar, annenin iş yükü artar) Anne baba geçimsizliği Sosyal destek eksikliği Risk etkenleri

İstismar eden anne babaların sıklıkla sahip oldukları kişilik özellikleri: Çoğunlukla kendi kişisel memnuniyetlerini daha çok önemseyen, ihtiyaçlarını ertelemekte zorlanan, çocuğa nesne gibi davranan, çocuktan abartılı ve gerçekçi olmayan beklentilere sahip, kaygı düzeyi yüksek, öfke kontrolü sınırlı kişilerdir.

Çocuğa ait risk etkenleri: Çocuğun fiziksel, ruhsal hastalığının ya da engelinin olması Gelişme geriliği, konuşma bozukluğu, DEHB, öğrenme güçlüğü, serebral palsi, davranım bozukluğu, mental retardasyon. İstenmeyen gebelik sonucu doğmuş çocuklar Evlilik dışı doğmuş olan çocuklar İstenmeyen cinsiyetten doğan çocuklar

Fiziksel istismarda küçük çocuklar, Cinsel istismarda büyük çocuklar daha çok risk altındadır. Küçük çocuklara annelerin, Ergenlere babaların fiziksel istismar uyguladıkları saptanmıştır.

Epidemiyoloji: %0.45-64 Ülkemizde ortalama %30 (Ankara %45, Adana %60) Ortalama %2’si ciddi sakatlık %75’i anne ve babalar tarafından %15’i diğer akrabalar tarafından Mağdur kişi ve fiziksel istismarı uygulayan kişi tarafından fiziksel istismarın gizlenme eğilimi vardır. Bu nedenle olguların yarısından azı kayıtlara geçmektedir. İhmalin tüm istismar tiplerinden daha sık olduğu bildirilmiştir. ABD’de ortalama 1500 çocuğun istismar sonucu öldüğü tahmin edilmektedir.

Olgunun ihmal ve istismarı gizleme sebepleri: Aile bütünlüğünü korumayı amaçlamaları, Daha ağır şekilde cezalandırılacağından korkmaları, Çocukların bu yaşantıyı istismar olarak algılamıyor olmaları, Fiziksel istismarı hak ettiklerini ve cezalarının karşılığı olarak görüyor olmaları, Söylemekten utanmaları, Bir şeyin değişmeyeceğini düşünüyor olmaları.

Klinik görünüm: Fiziksel istismarı tanımak önemlidir çünkü tanı konmayıp geri gönderilen çocukların %10’unun istismar sonucu öldükleri bildirilmiştir.

Yaralanma sonucu hastaneye getirilen çocukta fiziksel istismarın akla gelmesi gereken durumlar: Tedaviye başvurmada gecikme, Verilen öykünün değiştirilmesi, Anne ve babanın verdiği öykünün farklı olması, Öykünün çelişkiler içermesi, Öykünün çocuğun yaş ve gelişim düzeyi ile uyumsuz olması, Öykünün çocuğun fiziksel bulgularına uymaması, Çocuğun kardeşinin suçlanması, Çocuğun kardeşinde de sık sık yaralanmanın meydana geliyor olması, Çocuğun anne-babayı suçlaması !!!!

Bir çocuğun okul performansında düşme, tetikte olma, korkuyor gibi davranma, erişkinlerden kaçınma, başkasının dokunmasından tedirgin olma gibi işlevselliğinde ve davranışlarında meydana gelen değişiklikler varsa istismar akla gelmelidir

Büyüme gelişme geriliği, psikososyal uyum güçlüğü, eğitimin aksamış olması, çocukta sürekli ağlama davranışının olması fiziksel ihmali akla getirmelidir.

İstismarda fiziksel bulgular: Temel prensip: Ciddi yaralanmalar, aksi ispatlanana kadar istismar olarak kabul edilmelidir.

Deri: Genelde en sık deri bulguları görülür. Ekimoz, sıyrık, kesi, ısırık izi, bir cismin şekline benzer yaralar, yanıklar görülebilir. Bir çocukta vücudun farklı yerlerinde, farklı dönemlere ait çok sayıda ekimoz olduğunda istismar akla gelmelidir. Morluk daha çok göğüs, karın ve kalçadadır.

Yanak gibi yumuşak doku alanlarında morarma ya da sırt, karın, bacak iç yüzü gibi korunaklı bölgelerde ekimoz istismarda daha sıktır. Bilek etrafındaki lezyonlar kavramaya bağlı olabilir. İki taraflı göz altı ekimozu olabilir. Kaza sonucu yaralanmalarda; morarma kemik bölgelerinin üzerine gelen alanlarda, bacak ön yüzü ya da dirsek gibi bölgelerde sıktır.

Kafa travmaları çocuğun bir yere atılması ya da kafasının üzerine vurulması sonucu gelişebilmektedir. Çoklu ve kompleks kafa kırıkları, depresyon kırığı, kafa içi kanamalar, vücutta başka kırıkların olması fiziksel istismarı akla getirmelidir. Kafa:

Isırık: İnsan ısırığında (3 cm’den büyük ısırıklar genelde erişkine aittir) diş özelliği ve tükürük DNA’sı ile istismarcı belirlenebilir.

Ağız: Ağız içi yaralanmalar, yanıklar, laserasyon, diş kayıpları, çene kemiği kırıkları görülebilir. Frenulum yaralanmaları olabilmektedir. Ağızda en sık dudak yaralanmaları görülmektedir. Bu durum da zorla beslemeye bağlı çatal, kaşık, biberona bağlı yaralanmalar sonucu görülebilmektedir.

İskelet sistemi: İskelet sistemi bulguları sıktır. Kırık metafiz ve epifiz çevresinde yaygındır. Spiral kırıklar görülebilir. Vertebra, scapula, sternum gibi yassı kemik kırıkları görülebilir. İyileşmenin farklı evrelerinde olan kemik kırıkları varlığında ve çoklu kırıklarda fiziksel istismar akla gelmelidir.

İç organlar: Yaralanma sıklıkla karın bölgesindedir. Kafa travmasından sonra ikinci ölüm sebebidir. Karaciğer hasarı sık görülür.

Yanıklar: Kaza sonucu meydana gelmiş yanıklar genelde yüksek yerden sıcak sıvı dolu kabı çekmeyle olup yüz, gövdenin üst kısmı ve kollar sıklıkla etkilenir. İstismar sonucu olan yanıkta ise sınırlar sıklıkla belirgindir. Sıcak metal gibi bir nesnenin teması, eldiven çorap tarzı keskin sınırlı olan cezalandırma yanıkları, sigaradan kaynaklanan halka şeklindeki yanık izleri sıktır.

Fiziksel istismarda; en sık ölüm sebebi kafa travması, ikinci olarak da iç organ yaralanmalarıdır.

Sarsılmış bebek sendromu (SBS): Genelde 1 yaşından küçük bebeklerde görülür. Ancak 5 yaşa kadar görülebilmektedir. Fİ sonucu gelişen ölüm ya da nörolojik hasarın en sık sebebidir. Subdural hematom ve kafa kırığında SBS mutlaka akla gelmelidir. Retinal kanama ve yırtık SBS için oldukça tipik ve sıktır.

Serebral yırtıklar, epidural kanama görülebilmektedir. Miyelinizasyon tam gelişmediği için nöroaksonal hasar olabilmektedir. Göğüs, kol ve omuzda morluklar ve kırıklar görülebilmektedir. Özellikle posterior ve lateral kosta kırıkları ve birden fazla kosta kırığı istismarı akla getirmelidir. Sarsılmaya bağlı boyun kaslarında yırtıklar gelişebilmektedir. Keyifsizlik, iştah azalması, uykuya eğilim, konvulsiyon, koma gelişebilmektedir.

Bir kafa travması öyküsü ya da dışarıdan bakıldığında kafada yaralanma olmaksızın ağır nörolojik belirtilerin olması ve retinal kanama SBS’yi akla getirmelidir.

SBS sonucu çocukların; 1/3’ü ölür 1/3’ünde ağır sekeller kalır (zihinsel/fiziksel engel) 1/3’ü düzelir.

Fiziksel istismar sonucu gelişen ruhsal bulgular: Fİ’ye uğramış bir çocuk sağlıklı bağlanma gerçekleştiremez bu da empati kurmasını güçleştirir. İleride insanları incinmekten etkilenmediği için saldırganlık ve suça yatkınlığı artar. Şiddeti yadırgamaz ve anlaşmazlıkların bu şekilde çözüleceğini düşünür. Fİ’ye uğrayanın Fİ uygulama riski yüksektir.

Fİ’ye uğrayan çocukların bilişsel gelişimleri normal olmasına karşın genelde okul başarısızlığı, dikkat dağınıklığı, öğrenme güçlüğü, sınıf tekrarı, okul devamsızlığı daha sık bulunmuştur.

Fİ’ye uğramış çocuklar yakın ilişkiler kurmakta zorlanırlar, karşısındakini zorlayıcı davranışlar sergilerler ve duygusal yoğunluğu az olan ilişkiler kurma eğilimindedirler. Fİ’ye uğramış çocukların öfke atakları, impulsif davranışları, saldırganlıkları ve suça yönelimleri artar. Oynak duygudurumları olabilir, içe kapanabilirler, korkmuş-öfkeli saldırgan davranışları sıktır. Örselenmenin serotonin düzeyinde azalmaya dopamin ve testesteron düzeyinde de yükselmeye yol açtığı saptanmıştır. Öfke ataklarının ve saldırganlığının bununla ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Fİ’ye uğramış çocukta gelişme geriliği, kendine zarar verici davranış, intihar girişimleri daha sıktır.

Fi sonucu ruhsal ve fiziksel bozukluk riskleri artmaktadır. Akut stres bozukluğu TSSB (yaşam boyu %32) DEHB Madde kötüye kullanımı Tehlikeli cinsel davranışlar Davranım bozukluğu KOKGB Bilişsel bozukluk, öğrenme güçlüğü İçe atım bozuklukları, benlik saygısında azalma, depresyon, kaygı.

Travma genelde kroniktir ve ruhsal izleri genelde yaşam boyu sürer. Depresyon, anksiyete, kronik ağrı ve somatizasyon ile gidiş sıktır. Dissosiyatif belirtilerin gelişmesi TSSB gelişme riskini artırmaktadır. Gidiş:

Kısır bir döngü gelişir; Fİ ile çocukta özür meydana gelir, engelli çocuklar daha çok istismara uğrar, Çok ağlayan çocuk Fİ’ye daha çok uğrar, istismara uğrayan çocuklar daha çok ağlar.

Ayırıcı tanı: Kazalar Tekrarlayan kemik kırıklarına yol açan hastalıklar (osteogenesis imperfecta, rikets, konjenital sifiliz, bakır eksikliği) Ekimozlara yol açan hematolojik hastalıklar. Glutarik asidüri tip 1 SBS bulgularını taklit edebilir, subdural kanama gelişebilir.

Değerlendirme: Şüphe halinde tüm iskelet sistemini içeren grafilerle tarama yapılmalıdır. Bulgu olmasa bile 2 hafta sonra bu tarama tekrarlanmalıdır. Şüphe halinde hızlıca fiziksel, ruhsal ve adli muayene yapılmalı, adli rapor yazılmalıdır. Ailenin diğer bireyleri de değerlendirilmelidir. Sağlık merkezinde bu alanda uzmanlaşmış multidisipliner ekibin bulunması ve vakayı bütüncül olarak ele alması önerilmektedir.

Tedavi: Koruma: Toplumun her kesimine yönelik müdahaleyi içermektedir. Aile ve çocuğun koşullarının iyileştirilmesi, Ailenin eğitim ve yaşam kalitelerinin artırılması, Ekonomik eşitsizliğin giderilmesi, Risk etkenlerinin azaltılması, Medya desteği ile farkındalığın artırılması, Çocuk koruma politikalarının oluşturulup uygulanması, Çocuk yetiştirme konusunda tüm ailelere eğitim verilmesi, Ev ziyaretleri ile eğitim (bir çalışmada Fİ’yi %40 azalttığı gösterilmiştir).

2. Koruma Risk etkenleri olan çocuklara yönelik müdahaleyi içermektedir. Sağlık ekiplerinin Fİ konusunda eğitilmesi Aileye iş bulma, para yardımı, eğitim, anne babanın ruhsal tedavisi, çocuğun sık aralarla değerlendirilmesi önemlidir.

3. Koruma İstismara uğramış çocuğa müdahaleyi içermektedir. İlk amaç çocuğun tekrarlayan istismardan korunmasını sağlamaktır. Fİ düşünülen hastanın bildirimi yasal olarak zorunludur (TCK 280). • Aile sosyal açıdan ele alınır, izlenir, sosyal desteklerden yararlanması sağlanır. • Anne babada ruhsal bozukluklar varsa onlara yönelik ruhsal tedavi uygulanır. • Ailenin çocuk bakımı, anne babalık becerileri, sorunla başa çıkma becerileri, öfke kontrolü ve istismar alanında eğitim alması gerekmektedir. • Tüm bu girişimler başarılı olmazsa çocuk aileden uzaklaştırılmaktadır. • Çocuğa ise, tüm bu müdahaleler sürerken gelişmiş olan ruhsal ve fiziksel bozukluklulara göre tedavi uygulanmaktadır.

Duygusal ihmal ve istismar

Duygusal ihmal: Çocuğun kendine bakmakla yükümlü kişiler tarafından gerekli ilgi ve sevgiden mahrum bırakılmasıdır. Çocuğun sağlıklı ruhsal gelişimi için gerekli olan dokunulma, güven duyma, sınırların öğretilmesi, sosyalleşme, yeterli uyaranın sağlanması ve kendini değerli görebilmenin engellenmesi ya da sağlanmamasıdır. Aile içindeki şiddete tanık olmasını engellememek de bir çeşit duygusal ihmaldir.

Duygusal istismar: Çocukların ağır eleştirilere, hakaretlere, küçümsemelere, aşağılayıcı, onur kırıcı, tehdit edici ve alaycı sözcüklere, isim takılmasına, dışlanmaya ve buna benzer olumsuz geri bildirimlere maruz kalmasıdır. Fiziksel olmayan ağır cezalandırmaları, reddetmeyi, tek başına bırakmayı, yıldırma girişimlerinde bulunmayı, vaktinden önce yetişkin rolü vermeyı, kendi çıkarlarına kullanmayı, suça yöneltmeyi de içermektedir. Özkıyım ile tehdit etme, aile üyesinin ölümüne yol açmakla suçlama, terk etme, evlilik sorunlarına yol açmakla suçlama, uygunsuz sorumluluk yükleme, yaşa uygun sosyalleşmenin engellenmesi de duygusal istismara örneklerdir.

*Genelde ihmal ve istismar tek başına görülmemekte, en sık fiziksel istismar ile duygusal ihmal ve istismar birlikteliği saptanmaktadır.

Eğitimsel ihmal: Çocuğu okula göndermemek, okuldan kaçmasına göz yummak, denetlememek, özel eğitim gereksinimi varsa bunu sağlamamak eğitimsel ihmal olarak tanımlanabilir.

CİNSEL İSTİSMAR VE İHMAL

Cinsel ihmal: Çocuğun cinsel sömürüye karşı yeterince korunamamasına cinsel ihmal denir. Cinsel istismara uğrayan bir çocuğu korumama, cinsel birleşmeyi görmesini engellemek için gerekli önlemleri almama cinsel ihmal tanımı içinde yer almaktadır.

Cinsel istismar: Henüz cinsel gelişimini tamamlamamış bir çocuğun ya da ergenin, bir erişkin (ya da çocuktan en az 4 yaş büyük bir ergen) tarafından cinsel arzu ve gereksinimlerini karşılamak için güç kullanarak, tehdit ya da kandırma yolu ile kullanılması olarak tanımlanmaktadır. Cinsel istismar, yetişkinlerin çocuğu kendi cinsel doyumları için kandırarak, ikna ederek, ayartarak, zorlayarak ya da mecbur bırakarak yaptıkları tüm davranışları kapsar.

Ensest: Çocuk ile kan bağı olan, yasal olarak evlenmelerine müsaade edilmeyen ya da ona bakmakla yükümlü birisi tarafından yapılan cinsel istismardır. Aile içinde saklama eğilimi, kronik oluşu ve içselleştirilmesi nedeniyle belirlenmesi daha güçtür. En sık görülen şekli baba ve kız çocuk, en az görülen şekli ise anne ve oğul arasındaki ensest ilişkidir. En ünlü ensest vakası da oidipus

Epidemiyoloji %3-36 arasında değişiyor Türkiye’de %13 kızlarda erkeklere göre ortalama 10 kat fazla cinsel istismara uğrama yaş ortalamasının 8 istismarcı genelde erkek Cinsel istismarın yalnızca %15 oranında bildirildiği düşünülmektedir. Ensest ilişkilerin yaygınlığı ortalama %1 ??? Olguların yarısından fazlasında istismarcı çocuğun daha önceden tanıdığı ve güvendiği birisi

Ensest ya da cinsel istismar için risk etkenleri: Çocukla ilgili risk etkenleri: Kız çocuklar Erken ergenlik döneminde olan çocuklar Pasif, bağımlı, içe dönük, kaygılı, korkulu, güçsüz, endişelerini dile getiremeyen, sorunlu davranışı tanımayan ve ifade edemeyen, kendini koruma becerisi az olan çocuklar Görme-işitme engelli, fiziksel engelli ya da mental retarde çocuklar Bipolar bozukluk, şizofreni, DEHB gibi ruhsal bozukluğu olan çocuklar Anne rolünü üstlenen kız çocukları (ev işi yapma, kardeşlerine bakma gibi)

Aile ile ilgili: Aile içinde zayıf bağlanmanın olması Aşırı koruyucu ebeveyn tutumu Üvey baba varlığı Yoğun dinsel yapılanma Anne ve babanın eğitim düzeyinin düşük olması Ebeveynlerin çocuklarına karşı katı ve cezalandırıcı olmaları Ebeveyn ve çocuk ilişkisinin kötü olması Aile içerisinde diğer ihmal ve istismar biçimlerinin de olması Sosyal izole aile yapısı, ailenin yabancılara karşı paranoid bir tutum içerisinde olması Ebeveynlerde alkol-madde kullanımı Anne ya da babanın çocukluklarında ensest ilişkiye maruz kalmış olmaları Parçalanmış aile yapısı Üvey ebeveyn varlığı Ailede ekonomik güçlüklerin olması Ebeveyn yokluğu Tek ebeveynli aile Annede fiziksel hastalık varlığı Çalışan anne ve annenin uzun süre çocuktan ayrı kalması Eşler arasında evlilik çatışması Ebeveynlerde kişilik bozukluğu, psikiyatrik hastalık varlığı Çocuğa cinsel eğitimin yetersiz, katı ya da cezacı verilmesi Otoriter baba varlığı Anne babanın cinsel yaşantılarında sorunların olması

Cinsel istismar riskini azaltan etkenler ve durumlar: Çocukla ilgili: Sınırları konusunda net olan ve bunları ifade edebilen çocuklar Sözelleştirme yeteneği olan çocuklar Sorunları fark edip bunlarla ilgili konuşan çocuklar Kendi düşüncelerini dile getirmekten kaçınmayan çocuklarda risk azdır.

Aile ile ilgili: İşbirliğine açık, saygılı, çocuğun gereksinimlerini ön planda tutan Çocuğun tepkilerinin ve duygusal gereksinimlerinin farkında olan Empati yeteneğine sahip Kendi davranışlarının sorumluluğunu alabilen Kontrolcü olmayan ailelerde risk düşüktür.

İstismarcılarda sıklıkla saptanan kişilik özellikleri: Sosyal teması kısıtlı, içe kapanık, eşi ya da diğer aile üyeleri ile sıcak ilişkiler kuramayan kişilik yapısı sık gözlenmektedir. Çocukları cinsel olarak istismar eden kişilerin öfkelerini başkalarına yansıtan, kendi davranışlarının sorumluluğunu kabul etmeyen, duyarsız, baskıcı, dürtüsel, empati yeteneğinden yoksun, antisosyal özellikleri olan, cinsel istismar olmasa da çocukla cinsel içerikli etkileşim kuran, öfke kontrolü olmayan kişiler oldukları görülmüştür. Öte yandan kişinin, sabıkasının olması, ilgisiz aileye sahip olması, daha önceden cinsel tacize uğramış olması, sapkın cinsel ilgilerinin olması riski artırmaktadır.

Cİ’de görülebilen klinik özellikler Cİ’nin kişi üzerine etkisi Çocuğun istismarcı ile olan ilişkisine, yakınlık düzeyine İstismarcı ile olan yaş farkına (yaş farkı artıkça etkilenim artmaktadır) İstismarın şekline İstismarcının cinsiyetine Süresine Sıklığına Tehdit ve korkutma davranışına Şiddet kullanımına Fiziksel zararın varlığına Çocuğun yaşı ve gelişim basamağına Travma öncesi ruhsal gelişimine Ailenin olaya tepkisine (suçlaması, dışlaması, şiddete maruz kalması) bağlıdır.

Cinsel istismarda fiziksel belirti ve bulgular Sıklıkla fiziksel bulgu yoktur, ancak cinsel yolla bulaşan hastalıklar, vajinal akıntı-kanama, rektal-vajinal zedelenme, dizüri, üriner sistem enfeksiyonları ya da gebelik görülebilir.

Cinsel istismarda ruhsal ve davranışsal belirti ve bulgular Şok, donuklaşma, sosyal çekilme, inkar, şaşkınlık, kendini suçlama ve utanç Korku (istismarcı ile aynı cinsiyette olanlardan korkma gibi), kaygı, çökkünlük, öfke, kabus görme Ani başlangıçlı, sık ve ortalık yerde yapılan mastürbasyon Cinsel içerikli, oyunlar, resimler, konuşmalar Cinsel konulara artmış ilgi Cinsel aşırı uyarılmışlık Cinsel şiddet gösterme Agresif cinsel davranışlar Yaşlarına uygun olmayan cinsel bilgi Ergenlerde eşcinsel temaslarda artış Riskli cinsel davranışlar Rastgele cinsel ilişki Cinsel kimlik bozukluğu

Cinsel istismarda ruhsal ve davranışsal belirti ve bulgular Yeme bozuklukları Yüksek anksiyete düzeyi TSSB Panik atak gibi kaygı bozukluğu belirtileri Fobiler Sosyal içe çekilme, depresyon Yeme-uyku bozuklukları Karın ağrısı gibi somatizasyon bulguları Enürezis-enkoprezis ve diğer regresif tepkiler İntihar girişimi, kendine zarar verici davranış DEHB belirtileri Madde kullanımı Saldırgan, fiziksel şiddet içeren ve zarar veren davranış, suça ve şiddet içerikli davranışlara yönelme Risk alma davranışında artma Okul devamsızlığı, okuldan kaçma Evden kaçma, evi terketme Disosiyatif belirtiler (amnezi, trans halı, çoğul kişilik bozukluğu) görülebilmektedir.

Cinsel istismar ve ruhsal bozukluk Cinsel istismara uğrayan çocukların ortalama % 60’ında ruhsal bozukluk saptanmaktadır. En sık TSSB, KOKGB, dissosiyatif bozukluklar, Anksiyete bozuklukları, MDB, yeme bozuklukları, somatoform bozuklulklar, DEHB, borderline kişilik bozukluğu gözlenmektedir.

Cinsel istismarda değerlendirme: Görüşmecinin cinsel istismar konusunda deneyimli olması çok önemlidir. Ayrıntılı öykü, fiziksel, ruhsal inceleme yapılmalıdır. Öykü alınırken oyun, resim ve öykülerden yararlanılabilmektedir. Bilişsel ve ruhsal değerlendirmeyi desteklemek için psikometrik testlerden yararlanılmaktadır. Görüşmede güven ortamı sağlanmalıdır. Çocuğun anlattıkları ciddiye alınarak dinlenmelidir. Hatırladıklarını anlatması için cesaretlendirilmeli ancak zorlanmamalıdır. Görüşmeci duygularını ve tepkilerini belli etmekten kaçınmalıdır. Çocuğa istismar ve sonuçlarından kendisinin sorumlu olmadığı anlatılmalıdır. Kendisinin korunacağına inandırılmalıdır.

Cinsel istismarda tedavi: 1. Koruma: Toplumun her kesimine yönelik müdahaleyi içermektedir. Çocuğun yaşına göre cinsel bilgiyi alması, bedenini tanıması, özel bölgelerini öğrenmesi, özel bölgelerine dokundurtmama hakkının olduğunu bilmesi, bu bölgelere yaralandığında ya da hastalandığında yalnızca anne-babasının ve doktorunun dokunabileceğini anlaması, iyi ve kötü dokunuşu ayırabilmesi, istemediği bir şekilde ona dokunulduğunda ya da dokunma girişiminde bulunduğunda hayır demesi, bağırması, kaçması, gerektiğinde vurması-tekme atması ve mutlaka bunu güvendiği bir erişkinle paylaşması bu konularda sır saklamaması gerektiği konusunda aile, öğretmenler, sağlık çalışanları ve çocuklar eğitilmeli. Risk etkenlerinin azaltılması ve medya desteği ile farkındalığın artması önemlidir.

2. Koruma Risk etkenleri olan çocuklara yönelik müdahaleyi içermektedir. Sağlık ekiplerinin, öğretmenlerin eğitilmesi önemlidir. Kedini koruma becerisi düşük olan bireylere daha fazla yoğunlaşılmalıdır (zihinsel-fiziksel engelli çocuklar gibi).

3. Koruma İstismara uğramış çocuğa müdahaleyi içermektedir. İlk amaç çocuğun tekrarlayan istismardan korunmasını sağlamaktır. Olay bildirilmelidir. Hekimlerin bu alanda yasal zorunluluğu vardır. Bildirim, mağdur olan çocukta hak-adalet duygularının gelişimini sağlayacağı gibi, diğer çocukları da olası istismardan koruyacaktır. Aileye sağlanacak danışmanlık hizmeti, sosyal destek ve tıbbi destek önemlidir. Tedavide yasal, sosyal ve medikal kurumlar işbirliği içinde hareket etmelidir. Gebelik testi, sperm analizi, cinsel yolla bulaşan hastalık tespiti gibi fizik incelemeyi çocuk ruh sağlığı çalışanı dışında ekip olarak çalışılan pediatri, adli tıp uzmanı gibi diğer birimlerden olan hekimlerin yapması önerilmektedir. Olgunun özellikleri göz önüne alınarak psikoterapi-farmakoterapi uygulanmaktadır. Tedavide; ikincil gelişen ruhsal rahatsızlıklara yönelik tedavinin yanı sıra travmatik yaşantı üzerinde çalışılmalıdır. Travma kökenli ruhsal bozukluk tedavisinde ortak özellikler vardır.

Stabilizasyon evresi: İlk evre stabilizasyondur. Akut belirtiler stabilize edilmelidir. Sonra hasta ile terapötik ilişki kurulur. Eğitsel yaklaşımlar da tedavi sürecinde yer alır. Yaşadığı ruhsal belirtiler hakkında bilgi verilir. Tedaviden ne bekleyeceği ve tedavinin nasıl yapılacağı anlatılır. Tedaviye devam konusunda hasta kararsız olabileceğinden, terapist ve tedavi sürecine güvenmesi sağlanmalıdır.

Metabolizasyon evresi: Tedavinin orta bölümünde travmatik yaşantı ele alınmalı ve metabolize edilmelidir. Yani bellek ile çalışılır. Hastanın neler olduğunu ayrıntılı olarak anlatması istenir. Travmatik bellek genelde bütünlüğü olan öykülerden çok, dile dökülmesi zor imgelerle doludur. Buna koku, ağrı gibi bedensel duyumlar eşlik eder. İlk anda travmatik yaşantıya ilişkin bilgi ve duyguya erişilmeyebilir. Terapist-hasta ilişkisi ortaya çıkan acıları taşıyabilecek olgunluğa eriştikten sonra bellekte kısmen ya da tümüyle dissosiye edilmiş materyal bilince entegre olur. Bu materyal de bütünlüğü olan bir öyküye dönüşür.

Terapistler tedavi sürecinde aktif ve empatik olmalıdır Terapistler tedavi sürecinde aktif ve empatik olmalıdır. Terapist sınırı bozmadan hastanın yanında yer almalıdır, tedavide katılım göstermelidir. Klasik analitik nötr tutum daha az kullanılır. Güven sağlayabilmesi için terapist açık, dürüst ve dolaysız olmalıdır.

Gidiş: Ailenin çocuğuna inanması, destek olması, aile ile özellikle de anne ile çocuk ilişkisinin iyi olması sürecin olumlu seyretmesindeki en önemli etkenlerdir. İstismara uğramış çocukların ileride 1/3’ünün istismarcı ebeveynler oldukları bildirilmiştir. Evlilik ve eş ilişkisinde sorunlar, major depresif bozukluk, madde kötüye kullanımı, yeme bozuklukları, intihar (ergenlerde risk 8 kat artar), rastgele cinsel ilişki, borderline kişilik bozukluğu, anksiyete bozuklukları, gastrointestinal bozukluklar, çoklu bedensel yakınmalar gibi ruhsal-fiziksel bozukluklar ve sorunlar cinsel istismara uğramış çocukların erişkinlik döneminde cinsel istismara uğramamış olanlara göre daha fazla görülmektedir.

Kaynaklar: Çocuk ve ergen psikiyatrisi temel kitabı, ed. Prof. Dr. Füsun Çuhadaroğlu Çetin, 2008 Çocuk ve ergen ruh sağlığı ve hastalıkları, ed: Dr. Ayla Soykan Aysev, Dr. Yasemen Işık Taner, 2007