PARENTERAL VE ENTERAL BESLENME Dr.Ahmet Görkem Yasak Op.Dr.Belit Merve Şener EĞİTİM SORUMLUSU DOÇ DR.ÖZGÜR YİĞİT 05 ARALIK 2012

MALNUTRİSYON Protein Enerji Malnutrisyonu:Vücuttaki yağ ve protein depolarının gizli kaybı, azalmış serum protein konsantrasyonları, kötü performans statüsü ve fonksiyonları ile karakterize bir durumdur.

MALNUTRİSYON NEDENLERİ Azalmış besin alımı Artmış besin ihtiyacı Besin ve sıvı kaybı Tümöre bağlı metabolizma değişiklikleri

MALNUTRİSYON Kas kaybı Ağır kilo kaybı Yara iyileşmesinde gecikme Bağışıklıkta bozulma Multipl organ disfonksiyonu Hastanede uzun kalış süresi Maliyet artışı Mortalite artışı

MALNUTRİSYON Malnütrisyon baş boyun kanserli hastaların %20’sinde görülen bir durumdur. 5 gün ve üzerinde oral alamayacak hastalar malnutrisyon riski altındadır. Malnütrisyon immün mediatörlerde azalma ve post op sepsis sıklığında artışla yakından alakalıdır. Malnütrisyonun erken tanınması bu hastalarda morbidite ve mortaliteyi azaltır.

MALNUTRİSYON Çok sayıda çalışma malnutrisyonlu hastalarda komplikasyonların,iyi beslenen hastalara kıyasla 2-20 kat daha fazla olduğunu göstermiştir. Bu yüzden nutrisyon tedavisi hasta bakımının bir parçası olmalıdır.

NUTRİSYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ Vücut bileşimi parametreleri 1.Boy 2.Ağırlık 3.VKİ 4.Deri kıvrımlarının kalınlığı 5.Kol orta bölümü çapı 6.Ayak bileği ya da sakral ödem

NUTRİSYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ Biyokimyasal parametreler 1.Serum albumini:yarı ömrü 20 gün 2.Total lenfosit sayısı 3.Serum transferrini:yarı ömrü 8 gün 4.Serum prealbumini:yarı ömrü 48 saat (değerlendirmede en uygun) 5.Toplam demir-demir bağlama kapasitesi 6.Serum kolesterolü

NUTRİSYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ Klinik 1.Ağırlıkta değişme 2.Besin alımında değişme 3.Gastrointestinal semptomlar 4.Fonksiyonel kapasite 5.Beslenme gereksinimleri ile hastalığın ilişkisi

Farklı Hastalıklarda Malnutrisyon Riski 1.Kanser %30 2.Risksiz %21 3.Sindirim Sistemi %14 4.Solunum Sistemi %14 5.Metabolik-immün %11 6.Mental-alkol vb %9

BESİN GEREKSİNİMİ Total enerji tüketimi: BET*AF*YF Enerji Tüketimi 1.Harris-Benedict formülü(BET) Erkeklerde:66+13.7*ağırlık(kg)+5.boy(cm)-6.8*yaş Kadınlarda 65.5+9.6*ağırlık(kg)+1.8*boy(cm)-4.7*yaş 2.Aktivite Faktörü 3.Yaralanma Faktörü Yatak istirahati:1.2 minör cerrahi: 1.2 Hareketli: 1.3 travma: 1.35 sepsis: 1.6 yanık: 2.1 Total enerji tüketimi: BET*AF*YF

BESİN GEREKSİNİMİ İNDİREKT KALORİMETRE Aktüel enerji tüketiminin en doğru ölçümü indirekt kalorimetre ile sağlanır. Hastanın tükettiği oksijen miktarı ve çıkardığı karbondioksit miktarı ölçülür. Ancak ventilasyon desteğinde olmayan hastalarda pratik değildir ve pahalı bir yöntemdir.

BESİN GEREKSİNİMİ 30 kcal/kg/gün kalori Protein gereksinimi :0,6- 0,8 g/kg/gün 30-40 ml/kg/gün su 1g glikoz; 3,8 kcal => günlük kalorinin %60-%70 i 1g lipid;9 kcal => günlük kalorinin %30-%40 ı 1g protein; 4 kcal

BESİN GEREKSİNİMİ 60 yaşında erkek 70 kg. 170 cm Total larenjektomi + radikal boyun diseksiyonu TET: [66+13.7*70+5*170-6.8*60]*1.2*1.35 =2377 kcal/gün Protein ihtiyacı ;1.5*70 =105 g/gün

Nütrisyonel tedavi yöntemlerinin seçiminde öncelikle şu soruların yanıtını vermek gerekir. Oral besin alımı mümkün mü?yeterli mi? Gastrointestinal yol kullanılabilir mi? Kullanılır ise yeterli absorbsiyon sağlanır mı? Hastanın nutrisyonel gereksinimleri normal düzeyin üzerinde midir?

NUTRİSYONEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ 1.PARENTERAL NUTRİSYON 2.ENTERAL NUTRİSYON Mümkün olan her durumda öncelikle enteral beslenmeyi düşünmek ve uygulamak gerekir.

PARENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİ Besin öğelerinin tam ve ya kısmi olarak santral venöz katater veya periferik damar yolu aracılığıyla dolaşım sistemine verilmesidir.

PARENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİ 1.Santral venöz beslenme(Total Parenteral Nutrisyon) 2.Periferik venöz beslenme

PARENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİNİN ENDİKASYONLARI Fonksiyonel olmayan gastrointestinal sistem Gastrointestinal sistemin kullanılamaması Barsakların dinlenmesi gerektiğinde

PARENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİNİN ENDİKASYONLARI Kısa barsak sendromu Ağır malabsorbsiyon Paralitik ileus Barsak tıkanıklığı Peritonit Beslenmeye engel olan kusmalar Ağır diare Yüksek akımlı barsak fistülleri

PARENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİNİN KONTRENDİKASYONLARI Oral yoldan veya enteral tüp beslenmesi ile besinlerin yeterince alınabilmesi ve emilebilmesi Hemodinamik instabilite Tedavi hedeflerinin tanımlanmamış olması Terminal hastalıkta yaşamın uzatılması

SANTRAL VENÖZ BESLENME Parenteral tedavi 15 günü aşacak ise Aminoasitlerin konsantrasyonu %5 den fazla ise Dekstrozun konsantrasyonu %50-70 arasında ise Verilen çözeltinin osmolalitesi 700 mOsm/l den fazla ise

TOTAL PARENTERAL NUTRİSYON(TPN) Temel besin maddelerinin vücudun gereksinim duyduğu miktarlarda,intravenöz yoldan verilmesidir. TPN, intestinal traktusun etkin şekilde kullanılamadığı bazı hastalarda kullanılmalıdır.

PERİFERİK VENÖZ BESLENME Parenteral tedavi 15 günden kısa ise. Verilen çözeltinin osmolalitesi 700 mOsm/l’den az olmalıdır. Verilecek toplam kcal sınırlı ise. Parenteral nutrisyon için önerilen elektrolitlerin yarısını içermelidir.

PARENTERAL NUTRİSYONDA KULLANILAN FORMÜLLER DEKSTROZ(%5, %10, %20, %30, %50, %70) AMİNO ASİTLER(%5, %10) LİPİTLER(%10, %20, %30) ELEKTROLİTLER(Na, K, Cl, Ca, Mg, P) ESER ELEMENTLER(Zn, Cu, Cr, Mn, Se, Fe) VİTAMİNLER(Yağda eriyen ve suda eriyen vitaminler)

PARENTERAL NUTRİSYONUN İZLENMESİ METABOLİK PARAMETRELER 1.Glukoz 2.Sıvı ve elektrolit dengesi 3.Karaciğer ve böbrek işlevleri 4.Kolesterol ve trigliserid VÜCUT AĞIRLIĞI AZOT DENGESİ VİSSERAL PROTEİN PARAMETRELERİ

SANTRAL VENÖZ YOL Kısa süreli santral venöz beslenmede: (4 haftadan kısa) 1.Subklavian ven 2.İnternal juguler ven 3.Periferik yoldan yerleştirilen santral venöz kataterler Bazilik veya sefalik venler Femoral ven ( tercih edilmemelidir.) Uzun süreli veya kalıcı parenteral nutrisyon 1.Tünelli subklavian katater 2.İmplante infüzyon portları

PARENTERAL NUTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI Metabolik komplikasyonlar Hiper veya hipoglisemi Elektrolit dengesizliği Prerenal azotemi Asit-baz bozukluğu Gastrointestinal komplikasyonlar Gastrit ve ülserasyon Hepatik disfonksiyon Gastrointestinal atrofi

PARENTERAL NUTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI Aşırı beslenme :(35 kcal/kg’dan fazlası) 1.Hepatik steatoz 2.Hiperglisemi 3.BUN artışı 4.Hipertrigliseridemi 5.Respiratuar distres sendromu 6.CO2 üretiminde artış

PARENTERAL NUTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI  Katater nedenli komplikasyonlar: İnfeksiyon:  Pnömotoraks Çıkış yeri  ŞİLOTORAKS Tünel  Hemotoraks Kolonizasyon  Hava embolisi Bakteriyemi  Arter yaralanması Sepsis (CANDIDA!!!)  Sinir yaralanması  Kataterin uygun olmayan yerleşimi  Flebit  Tromboz  Katater oklüzyonu  Rüptür  Emboli

ENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİNİN ÜSTÜNLÜKLERİ Gastrointestinal sistemin yapı ve işlevini sürdürmesini sağlar. Bakteri translokasyonunu azaltır. Parenteral nutrisyona göre daha ekonomiktir. Komplikasyonu daha azdır.

ENTERAL BESLENME Barsaklar çalışıyor ise kullanılmalı Nütrisyon tedavisi gereken her hasta öncelikle enteral nutrisyon açısından değerlendirilmelidir.

ENTERAL BESLENME ENDİKASYONLARI: Metabolik gereksinmelerini karşılamak için tek başına veya yardım ile yeterli besin alamayan yada gıda alımında isteksiz olan hastaları destekler. Yetersiz alım veya artmış gereksinime yardımcı olarak uygulanabilir. İştahsızlık. İnme, felç Koma Disfaji Sepsis Baş boyun travması Cerrahi PNT nütrisyondan geçiş.

ENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİ Kontrendikasyonları I.Mutlak 1.Tam barsak obstrüksiyonu 2.Distansiyon ve ağır ince barsak obstrüksiyonu 3.Emilim yetersizliği

ENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİ Kontrendikasyonları II.Rölatif 1.Şiddetli postprandial ağrı 2.Kısa barsak sendromu 3.Tedaviye dirençli kusma 4.Ağır diare

ENTERAL BESLENMENİN ZAMANLAMASI KBB hastası için gözönünde bulundurulacak noktalar: Üst gastrointestinal yolda primer sütür Aspirasyon riski Üst gastrointestinal yolda fistüllerin bulunması

ENTERAL BESLENMENİN ZAMANLAMASI Erken enteral beslenme: Postoperatif ilk 24 saat içerisinde enteral beslenme Barsakları erken çalıştırdığı için bakteriyel kolonizasyonu önler Septik komplikasyonlar daha azdır. Hemodinamik stabilite sağlandıktan 2-3 saat sonra enteral beslenme başlatılabilir.

ENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİ Gastrik erişim Üstünlükleri: 1.Normal besin deposu 2.Kolay erişim 3.Yüksek osmolar besinler tolere edilir. 4.İntermittant/bolus beslenmenin tolere edilmesi 5.Mide asidinin kontaminasyonu önlemesi

ENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİ Gastrik erişim I.Nazogastrik a.Kısa süreli(4 hafta) b.Manuel ya da radyolojik yerleştirme 2.Gastrostomi a.Uzun süreli b.Endoskopik,cerrahi ya da radyolojik yerleştirme

ENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİ NG yolun üstünlükleri 1.Kolay erişilir,daha az invazif 2.Normal besin deposu 3.Aralıklı beslenme için elverişli 4.Mide asid faktörü

ENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİ NG yolun dezavantajları 1.Yüksek aspirasyon riski 2.Kısa süreli kullanım(<30 gün) 3.Küçük çap 4.Nazofaringeal travma 5.Tüpün yer değiştirmesi

ENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİ Baş 45 derece elevasyonda 10-15 ml/saat hızı ile başlanır Sorun yoksa (distansiyon, karın ağrısı, bulantı, kusma, diyare) 8 saatte bir iki misline çıkarılır. Devamlı infüzyon hızı 80-100 ml/saattir. Her beslenmeden önce ve sonra tüp 30-40 ml su ile yıkanmalıdır.

ENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİ PEG’in üstünlükleri 1.Cerrahi gerektirmez. 2.Cerrahi gastrostomi ile aynı 3.Doğrudan görerek,30 dk’dan kısa sürede 4.Ekonomik

ENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİ Cerrahi gastrostomi 1.Ameliyathane 2.PEG kontrendike ise 3.Daha pahalı

ENTERAL NUTRİSYON TEDAVİSİ Post-pilorik erişim 1.Gastrik reflü veya aspirasyon riski varsa 2.Gastrik motilite bozukluğu varsa 3.Üst GİS patolojisi varsa 4.Akut pankreatit varsa

TOTAL LARENJEKTOMİ SONRASI BESLENME Günümüzdeki yaygın uygulama oral beslenmeye postop 7. günde geçilmesi ve bu zamana kadar nazogastrik tüpten enteral beslenmedir. Erken beslenme –Postoperatif 1-3. günde oral alıma başlanır ve nazogastrik sonda uygulanmaz –Fistül insidansı aynı –Hastanede kalış süresi daha kısa

PARSİYEL LARENJEKTOMİ SONRASI BESLENME Vertikal parsiyel larenjektomilerde postop 1. gün oral beslenmeye geçilebilir. Horizontal parsiyel larenjektomilerden sonra aspirasyon riski olduğundan oral beslenme ertelenmelidir. (genellikle postop 5-10. günler arası yutma egzersizleri başlatılır.)

OROFARENGEAL CERRAHİ SONRASI BESLENME Postop 1. günde oral beslenme başlatılabilir. Yutmanın birinci fazında zorluk olabilir. Ancak egzersizlere hemen başlanmalıdır.

UZUN SÜRELİ ENTERAL TÜP BESLENMESİ GEREKTİREN DURUMLAR Uzamış aspirasyon Israrlı fistül Özefagus tümörlerinde radyoterapi sırasında (gastrostomi veya jejunostomi yoluyla)

TOTAL NÜTRİSYON TEDAVİSİNİN SEÇİMİ Postoperatif dönemde ilk dört gün içinde oral beslenmeye geçecek hastalarda parenteral destek tedavisi vermek gereksizdir.

ENTERAL BESLENME SOLÜSYONLARININ SEÇİMİ Standard solüsyonlar 1ml’de 1 kcal içerir. Hiperkalorik ürünler 1 ml’de 1.5 kcal içerir ama intolerans, diyare insidansları daha yüksektir. Hastanın komorbiditeleri gözönünde bulundurulmalıdır.

ENTERAL BESLENME SOLÜSYONLARININ SEÇİMİ Standart Beslenme Oral nutrisyon solüsyonları ile nutrisyon desteği yapılan hastalarda post op cerrahi komplikasyonların azaldığı,sağ kalımın artışı,respiratuar kas fonksiyonunın iyileştiği ve uyku skorlarının iyileştiği gösterilmiştir.

ENTERAL BESLENME SOLÜSYONLARININ SEÇİMİ Özel Beslenme Sistematik gözden geçirmeler,spesifik diyabetik formüllerin kısa ve uzun dönem kullanımlarının standart formüllerle kıyaslandığında iyileşmiş glisemik kontrol sağladığını ve uzun dönem kullanımlarda ise kardiyovasküler olaylar gibi diyabetin kronik komplikasyonlarını azalttığını göstermektedir.(Elia ve ark.2005)

ENTERAL BESLENME SOLÜSYONLARININ SEÇİMİ Özel Beslenme Suda çözünen liflerin hem normal hasta grubunda,hem de diyabetiklerde post prandiyal glisemiyi düşürdüğü ve insülin sekresyon ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir.(Golay ve ark.1995) Uzun dönemli çalışmalarda çözünen liflerin glisemik kontrolde iyileşmenin yanı sıra kolesterol düşürücü etkisinin de olduğu gösterilmiştir.(Golay ve ark.1995)

ENTERAL NUTRİSYONDA KULLANILAN FORMÜLLER İmmünonutrisyon Arjinin ve glutamin amino asitleri,omega-3 yağ asitleri ve diyet nükleotidleri gibi spesifik besinlerin günlük ihtiyaçların üzerinde alındığında çeşitli inflammatuar,metabolik ve immün sistem proçeslerini etkilediği yönünde ciddi kanıtlar vardır.(Heys ve ark.1996,Beale ve ark.1999,Heyland ve ark.2001,Drover ve ark.2011)

ENTERAL NUTRİSYONDA KULLANILAN FORMÜLLER 2006 ESPEN rehberi majör boyun kanseri cerrahisi ve ağır travma geçiren hastalarda;tercihen immunomodülatör besinleri hastaların nutrisyonel risklerinden bağımsız olarak kullanılmasını kesin olarak önermektedir. (Weimann ve ark.2006) Yine 2009 ASPEN rehberi,majör elektif cerrahi, travma, baş boyun kanserleri gibi uygun hasta popülasyonlarında immunonutrisyonu kesin olarak kullanılmasını önermektedir. (Stephen ve ark.2009)

ENTERAL NUTRİSYONDA KULLANILAN FORMÜLLER İmmünonutrisyon

ENTERAL NUTRİSYON UYGULAMA SİSTEMLERİ Yerçekimi ile; aralıklı beslenme Pompa ile; a)İnce barsak beslenmesi b)Sıvı kısıtlaması c)Aspirasyon riski

ENTERAL NUTRİSYONDA KOMPLİKASYONLARIN ÖNLENMESİ Mekanik sorunlar: 1.İrritasyon ve enfeksiyon uygun tüp ve malzeme kullanımı ile 2.Hastanın dik duruma getirilmesi 3.Tüpün açık kalmasının sağlanması ile giderilir. (rutin irrigasyon,yalnızca formül uygulamasında kullanım)

ENTERAL NUTRİSYONDA KOMPLİKASYONLARIN ÖNLENMESİ Enterik kaplı ilaçlar;dil altı tabletleri ve sürekli salınımlı ilaçlar kesinlikle parçalanmamalı ve beslenme tüpünden verilmelidir. İlaçların sıvı formları tercih edilmedilir. İlaçlar beslenme tüpüne tek tek verilmelidir. Tiazidler;ibuprofen,magnezyum,potasyum klorür ve teofilin en çok tıkanma yapan ilaçlardır.

ENTERAL NUTRİSYONDA KOMPLİKASYONLARIN ÖNLENMESİ Gastrointestinal semptomlar 1.Hipertonik formülün yavaş verilmesi veya izotonik formül ile değiştirilmesi 2.Laktozsuz formül 3.Lif içeren formül 4.Formül biçimi

ENTERAL NUTRİSYONDA KOMPLİKASYONLARIN ÖNLENMESİ Metabolik izlem 1.Elektrolit,glukoz,üre-azot ve kreatinin 2.Kalsiyum,fosfor,magnezyum 3.Prealbumin 4.Karaciğer enzimleri 5.Sıvı atılım-alım 6.24 saatlik idrar üre nitrojeni

49 baş boyun cerrahisi uygulanmış malnütrisyonlu hasta Perioperative enteral nutrition and quality of life of severely malnourished head and neck cancer patients: a randomized clinical trial Van Bokhorst-de Van der Schuer MA, Langendoen SI, Vondeling H, Kuik DJ, Quak JJ, Van Leeuwen PA. Clin Nutr. 2000 Dec;19(6):437-44 49 baş boyun cerrahisi uygulanmış malnütrisyonlu hasta Grup 1:Standart postoperatif nütrisyon tedavisi(preoperatif yok) Grup 2:Standart preoperatif ve postoperatif nütrisyon tedavisi Grup 3:Standart preoperatif ve postoperatif nütrisyon tedavisi(arginin desteği) Sonuçlar:Enteral nütrisyon tedavisi,cerrahi öncesi dönemde hastaların yaşam kalitesini arttırmaktadır.Ancak postoperatif 6.ay değerlendirmede yaşam kalitesi açısından 3 grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Tedavinin üzerinden 18-28 ay geçmiş Long-term prevalence of oropharyngeal dysphagia in head and neck cancer patients: Impact onquality of life. García-Peris P, Parón L, Velasco C, de la Cuerda C, Camblor M, Bretón I, Herencia H, Verdaguer J, Navarro C, Clave P. Clin Nutr. 2007 Dec;26(6):710-722. 87 baş boyun cerrahisi uygulanmış ve postoperatif kemoradyoterapi tedavisi almış hasta(2000-2005 arası) Tedavinin üzerinden 18-28 ay geçmiş Orofarengeal disfaji hastaların %50.6 sında gözlenmiş.En çok katı besinlere karşı olmuş(%72.4).En sık disfaji saptanan hasta grubu total glossektomi yapılmış ve post op kemoradyoterapi alan hastalar bulunmuş. Sonuçlar:Bu hastalarda yüksek oranda disfaji saptanmış.Bu da hastaların yaşam kalitesini düşürmüş.Hastaların nütrisyon durumlarının saptanmasının ve zamanında tedavisininin gecikmesinin yaşam kalitesini ileri derecede düşürdüğünü göstermesi nütrisyonun önemini arttırmaktadır. ks

47 baş boyun kanserli hasta A prospective study on weight loss and energy intake in patients with head and neck cancer, during diagnosis, treatment and revalidation Received 14 June 2005; accepted 13 December 2005. 47 baş boyun kanserli hasta Tanı koyma sırasında hastaların kilo kaybı ortalama 1,5 kg bulunmuş. Postoperatif radyoterapi alan hastalar almayan hastalara göre ortalama 3,4 kg fazla kaybetmişler. Radyoterapi alan hastaların ortalama enerji ihtiyacı almayan hastalara göre 326 kcal/gün fazla bulunmuş. Sonuçlar:Postoperatif radyoterapi ve kemoradyoterapi alan hastaların enerji ihtiyacı,radyoterapi almayan hastalara göre anlamlı olarak yüksek bulunmuş.

Nutritional support and tumour growth in humans: A narrative review of the literature Department of Surgery, Hospital of Prato, Piazza dell'Ospedale 5, 59100 Prato, Italy Received 6 October 2008; accepted 11 February 2009. İntravenöz nütrisyonel desteğin hayvanlarda tümör gelişimini arttırdığı daha önceki çalışmalarda gösterilmiş. 140 kanserli hastada parenteral ve enteral beslenme desteği sonrası tümör belirteçlerini ölçmüşler.(DNA,ornitin dekarboksilaz vb..) Beslenme desteği almayan hastalarda tümör gelişiminin artmadığı bulunmuş.Beslenme desteği alan hastaların 24 ünde ise daha önceki çalışmaların aksine artış saptamışlar. Sonuçlar:Beslenme desteği kanserli hastalarda tümör gelişimini hızlandırabilir.Ancak malnütrisyona bağlı komplikasyonların önlenmesi açısından her iki durumun da iyi değerlendirilip karar verilmesi gerekmektedir.

23 hasta arjininle zenginleştirilmiş nütrisyon tedavisi almış. Postoperative enteral immunonutrition in head and neck cancer patients van Bokhorst-De Van Der Schueren MA, Quak JJ, von Blomberg-van der Flier BM, Kuik DJ, Langendoen SI, Snow GB, Green CJ, van Leeuwen PA. Accepted 27 April 2000. 23 hasta arjininle zenginleştirilmiş nütrisyon tedavisi almış. 21 hasta izokalorik ürünlerle enteral nütrisyon tedavisi almış. Preoperatif,postoperatif 1-4-8.günler immunolojik parametreleri ölçmüşler.(CD4/CD8 oranı,total lenfosit sayısı,prealbumin vb) Postoperatif 1.gün her iki grupta da immunolojik parametreler düşmüş.Postoperatif 4. ve 8. günlerde ise arjininle zenginleştirilmiş nütrisyon tedavisi alan grupta infeksiyöz ve ağrı komplikasyonları daha az bulunmuş. Sonuçlar:Enteral immünnutrisyon postoperatif immunolojik cevabı arttırır.Bu durum malnütrisyonlu hastalarda daha fazla önem taşır.

REFERANS Cummings otolaryngology 2011 ESPEN Guidelines Buzby GP et al,Gastrointestinal cerrahide prognostik nutrisyon indeksi.The American Journal of Surgery 1980; 139 :160-167 Hickman DM et al,kolorektal kanserde postoperatif seyrin tahmin edilmesinde serum albumin ve vücut ağırlığı. JPEN 1980;4:314-316 Jeremy Z.Williams,MD,et al,Effect of a Specialized Amino Acid Mixture on Human Collagen Deposition Ann Surg.2002 September; 236(3): 369-375. Calder PC,Glutamin ve immun sistem,Clinical nutrition 1994;13:2-8 Relly JJ.et al.Malnutrisyonun ekonomik etkileri : hastanede yatan hastalarda bir model sistemi JPEN 1998: 12-372-376

TEŞEKKÜR EDERİM