TEKRARLAYAN FETAL KAYIPLARA SİTOGENETİK YAKLAŞIM Tıb. Bio. Bahar Uluçay

Tekrarlayan fetal kayıplar = tekrarlayan gebelik kayıpları = tekrarlayan düşükler = habitual abortus = kötü obstetrik öykü

Tekrarlayan Fetal Kayıplar Klasik tanımı 20. Gebelik haftasından önce arka arkaya gerçekleşen 2 veya üzerinde spontan düşük

İNSİDANS Toplumda Bir kez düşük yapma olasılığı %10-12 İki kez düşük yapma olasılığı %2-5 Üç kez düşük yapma olasılığı % 1

ETYOLOJİ Genetik nedenler Endokrinolojik nedenler (hormonal düzensizlikler) Enfeksiyona bağlı nedenler Anatomik nedenler (uterusa ait anomaliler) İmmunolojik nedenler (otoimmun hastalıklar) Trombofilik faktörler Diğer (sigara,alkol,radyasyon,kimyasal maddeler)

Enfeksiyona bağlı nedenler Chlamydia Trochomatis Ureaplasma Urelyticum Enfeksiyon paneli Mycoplasma Hominis Cytomegalovirus CMV Toxoplasma Gondii Rubella H. Simplex Coxackievirus Grup B beta-hemolitik streptokoklar

Trombofili Paneli Trombofili paneli (biyokimyasal) Protein S aktivitesi, Protein C aktivitesi, ACA IgG – IgM, Lupus antikoagülant, Antitrombin 3, Homosistein Düzeyi Trombofili paneli (genetik) Protrombin gen mutasyonu Faktör 5 Leiden mutasyonu MTHFR mutasyonu

Sitogenetik Bulgular 1. trimester düşüklerin yaklaşık olarak %50-60’ında 2. trimester düşüklerin %10-15’inde 3. trimester ölü doğumlarının ise %5’inde Kromozom anomalileri görülmektedir.

Kromozomal Anomalilerin Sıklığı Canlı doğumlar 0.6% MR ile seyreden Konjenital anomali 23.0% Konjenital kalp hastalıkları 13.0% Institutionalized individual with MR 12.0% Çoklu spontan abortus görülen çiftler 5.0% Ölüdoğum ve perinatal ölümler 6.0% Spontan abortus (ilk trimesterda) 60.0%

Spontan abortuslarda karşılaşılan major anomaliler ve sıklıkları Otozomal trizomiler 50% En yaygın Trizomi 16 (~16%) Trizomi 16 yaşamla bağdaşmaz. Turner Sendromu (45, X) in 25% ~99% spontan abortus Triploidi ve Tetraploidi 20% Yapısal anomaliler < 5%

Spontan abortlarda en çok görülen kromozomal anomalileri (Outcome of 10,000 Conceptions) Spontaneous Abortions Outcome Conceptions # SAbs % SAbs Live Births Total 10,000 1500 15 8,500 Normal Chromosomes 9,200 750 8 8,450 Abnormal Chromosomes Total 800 750 94 50 Triploid/tetraploid 170 170 100 45, X 140 139 99 1 Trisomy 16 112 112 100 Trisomy 18 20 19 95 1 Trisomy 21 45 35 78 10 Trisomy, other 209 208 99.5 1 47, XXY, 47, XXX, 47, XYY 19 4 21 15 Unbalanced rearrangements 27 23 85 4 Balanced rearrangements 19 3 16 16 Other 39 37 95 2

Sayısal anomaliler Öploidi Kromozom sayısındaki artış temel kromozom sayısının (n) katları şeklinde *Triploidi (3n=69) 69,XXX/69,XXY/69,XYY *Tetraploidi (4n=92) 92,XXXX/92,XXYY Triploidi, poliplodilerin en sık rastlanılan şekli

69,XXX

Triploidi/Tetraploidi %66’sı 2 spermle birden döllenmeye bağlı %24’ü mayoz bölünmelerden birindeki hatalar sonucunda oluşan diploid spermle %10’u diploid yumurtanın döllenmesiyle

Triploidi / Tetraploidi Tekrarlama riski göstermezler. İleri anne yaşı risk faktörü değildir. Çoğu abortus ile sonuçlanır. Canlı doğumlar multiple anomaliler ve düşük doğum ağırlığı nedeniyle 1-2 gün içinde kaybedilir.

Sayısal anomaliler Anöploidi Normal kromozom sayısından bir eksik 2n-1 veya bir fazla 2n+1 oluşumunda 2 temel mekanizma söz konusudur. Nondisjunction Anafaz gecikmesi

NONDISJUNCTION VE SONUÇLARI

Nondisjunction 1. veya 2. mayotik bölünme sırasında iki ayrı hücreye gitmesi gereken bir kromozom çiftinin her iki üyesinin birbirinden ayrılmayıp birlikte bir tek hücreye gitmesi olayıdır. Böylece gametlerin birinde söz konusu kromozomdan hiç bulunmazken, diğer gamette normalde bir tane bulunması gereken kromozomdan 2 tane bulunmaktadır. İleri anne yaşı ile nondisjunction riski artmaktadır.

Bu hatalı gamet, söz konusu kromozomdan normal olarak bir tane içeren karşı cinsteki gametle birleşince oluşan zigotta bu kromozomdan 2 yerine 3 tane bulunmakta ve böyle bir hücreye trizomik hücre adı verilmektedir. Bu kromozomu taşımayan diğer hatalı gamet i se normal olarak bu kromozomdan bir tane taşıyan karşı cinsten gamette birleşince oluşan zigotta 2 yerine bu kez bir tane kromozom bulunmakta ve böyle bir hücreye ise monozomik hücre adı verilmektedir .

ANAFAZ GECİKMESİ

45,X

46,XX/47,XXX

48,XXXY/47,XXY

TFK’larda görülen parental yapısal kromozomal değişimler Translokasyonlar 1) Resiprokal translokasyonlar 2) Robertsonian translokasyonlar İnversiyonlar Delesyonlar Gonadal mozaisizm

Resiprokal translokasyon Non-homolog kromozomlar arasında kromozom segmentlerinin karşılıklı yer değiştirmesi

46,XX,t(1;10)(p11;q11.2)

SEGREGASYON Alternate-Dengeli Adjacent-1 / Dengesiz 3:1 segregasyonu / Dengesiz

Robertsonian translokasyon iki akrosentrik kromozomun sentromerlerinden birleşmesiyle En sık görülen t(14;21) Sonra 13,15,22. kromozomların translokasyonları görülür.

45,XX,t(14;15)(q10;q10)

46,XX,rob(21;21)(q10;q10)

Robertsonian translokasyon taşıyan bir bireyde gamet segregasyonu

İnversiyon Bir kromozomda iki farklı noktada kırık olması ve sonrasında bu arada kalan parçanın kendi etrafında ters dönerek eski yerine yapışması olayıdır. Bir inversiyon genellikle taşıyıcılarda anormal bir fenotipe neden olmaz. Çünkü dengeli bir yeni düzenlenim halindedirler.

Parasentrik inv/Perisentrik inv

Perisentrik inversiyonlar Sitogenetik olarak dengeli yeni düzenlemelerdir. Anormal fenotipik etkisi olmamakla birlikte, taşıyıcı bireylerin dengesiz gamet oluşturma olasılığı nedeniyle ailelere anormal çocuk sahibi olma riski getirmektedir.

En yaygın görülen inversiyon, 9 numaralı kromozomun heterokromatin bölgesini içine alan perisentrik inversiyonudur. TFK ile ilişkilendirilebilecek diğer bir varyant inv(2)(p11q13) Perisentrik inversiyonlar,çoğunlukla konjenital malformasyon, mental retardasyon ya da nedeni bilinmeyen tekrarlayan gebelik kayıpları için yapılan araştırmalar sırasında tanımlanmaktadır. Perisentrik inversiyon varlığında ailesel ya da de novo ayrımının yapılması, probandın fenotip-karyotip korelasyonu ile birlikte genetik danışma için de belirleyici olmaktadır.

Tekrarlayan gebelik kayıpları olan çiftlerde saptanan major kromozomal anomalilerin %5-10'unu perisentrik inversiyonlar 148 sitogenetik laboratuvarın sonuçlarını içeren 1833 parental kromozom düzensizliğinin bildirildiği çalışmada, 173 olguda perisentrik inversiyon tanımlanmıştır

46,XX,inv(9)(p11q13)

46,XX,inv(2)(p11.2q13)

Literatürde, 4 numaralı kromozomda perisentrik inversiyon bildirilen 21 olgu bulunmaktadır inv(4)(p16q12) İnv (3)(p25q21) Kromozomun taşıyıcıları normal Çocuklarında duplikasyon/delesyon İnv (8)(p23.1q22.1)

Perisentrik inversiyon taşıyan çiftlerde anormal canlı doğum oranı %5-10 inversiyon bölgesinin boyutuna göre ve içerdiği gen lokuslarına göre risk değişebilmektedir Perisentrik inversiyon taşıyıcılarında, anormal gametler mayoz sırasında invert segment içinde meydana gelen crossing over sonucunda oluşan parsiyel delesyon veya duplikasyondan kaynaklanır. Perisentrik inversiyon taşıyıcısı ailelerde, kromozomal olarak dengesiz canlı doğum riski bireysel olarak belirlenmeli ve genetik danışma buna bağlı olarak verilmelidir.

Delesyon Bir kromozom segmentinin koparak kaybolmasıdır. kromozom kırılması ve asentrik segmentin kaybı ile oluşabildiği gibi, yanlış sıralanmış homolog kromozomlar veya kardeş kromatidler arasında eşit olmayan parça değişimiyle, ayrıca dengeli bir traslokasyon veya inversiyondan olan anormal segregasyon sonucunda da oluşabilmektedir

Gonadal (germinal) mozaisizm Anne ve baba fenotipik olarak normal olmasına karşın birden fazla hasta çocuk sahibi olabilirler. Nedeni, anne ya da babanın embriyonal gelişimlerinin erken bir evresinde yalnız gonad hücreleri ya da bunların prekürsörlerinde oluşan bir mutasyondur. Böylece gamet hücrelerinin bir bölümü normal olur, bir bölümü mutant geni taşır, somatik hücreler ise normal olduğundan kişinin fenotipi normal görülür.

2006 yılında Türkiye’de yapılan bir çalışma akraba evlisi olmayan iki ya da daha fazla spontan abortus öyküsü olan 434 çifttin sitogenetik incelemesi gerçekleştirilmiş 434 çiftin 30’ unda (% 6.91) eşlerden birinde kromozom düzensizliği Onüç çiftte (%2.99) eşlerden birinin dengeli translokasyon taşıyıcısı 7’sinin (% 1.61)resiprokal , 6’ sının (% 1.38) Robertson tipi dengeli translokasyon taşıyıcısı

Üç çiftte (% 0.69) gonadal mozaisizm 8 çiftte (%1.85) perisentrik 9 inversiyonu Genel populasyondaki düzensizliklerden daha büyük sıklıkla görülmesi bu kromozomal düzensizliklerin abortuslara neden olmasında büyük bir öneme sahip olabileceklerini düşündürmüştür.

Tekrarlayan düşükleri olan 318 çiftin periferik kan kültürü sonuçları değerlendirildi

GENETİK YAKLAŞIM Gebe kalıp sürekli kontrollerini yaptırıp, prenatal tanı programına alınması,

In Vitro Fertilizasyon (IVF) IVF ile birlikte preimplantasyon genetik tanı(PGD) ile kromozomal bozukluk taşımayan embriyoların transferi

ERKEN EVRE DÜŞÜKLERDE NEDEN KROMOZOM ANALİZİ? 1. Düşüklerin altında yatan nedenlerin araştırılması (genetik faktörler %3,5-5) 2. Aileye sonraki gebeliklerde yol gösterici olması ve genetik danışma sağlanması ör: yapısal kromozom anomalisi taşıyıcılığı durumunda 3. Ebeveynlerin anksiyetesinin azaltılması ve hasta açısından tedavi masraflarının azaltılması