Emine KOCABAŞ (Başkan) Ebru YALÇIN (Sekreter) Toraks Derneği Çocukluk Çağında Toplum Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi 2002 Emine KOCABAŞ (Başkan) Ebru YALÇIN (Sekreter) Levent AKIN Ali Bülent CENGİZ Ayhan GÖÇMEN Deniz GÜR Güler KANRA Ayten Pamukçu UYAN

Tanım Pnömoni: İnfeksiyöz veya infeksiyöz olmayan ajanlar tarafından oluşturulan akciğer dokusu inflamasyonu Toplum kökenli pnömoni (TKP): Kişinin toplumda günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan pnömoni Akut Alt Solunum Yolu Enfeksiyonu (AASYE): Küçük bebeklerde pnömoni ve akut bronşioliti kapsayan bir tanımlama

Epidemiyoloji-I Dünyada Her yıl 5 yaş altında 10.5 milyon çocuk önlenebilir ve tedavi edilebilir sadece 5 hastalık nedeni ile yaşamını yitiriyor! Ölümlerin *%28’inden pnömoniler sorumlu DSÖ 1999

Epidemiyoloji-II Ülkemizde “ 0” yaş grubunda bebek ölümlerinin %48.4’ü, 1-4 yaş grubunda çocuk ölümlerinin %42.1’ i pnömoni nedeniyle gerçekleşmekte *Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları (ASYE) “0” yaş grubu ölümlerde II.sırayı, 5 yaş altı çocuk ölümlerinde I. sırayı almakta Sağlık Bakanlığı-1998

Epidemiyoloji-III Yaşamın ilk 5 yılı Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlarının ve Pnömoninin en sık görüldüğü dönem İlk yaşta ASYE insidansı (100 çocuk başına / yıl): 30 – 35 olgu Olguların % 10’u pnömoni Pnömoni (100 çocuk başına / yıl): 2-3 yaşta 4 - 5 olgu 5-9 yaşta 2 olgu >10 Yaş 1 olgu

Tüm Pediatrik Yaş Grubunda: Epidemiyoloji-IV Tüm Pediatrik Yaş Grubunda: Ayaktan tedavi edilen hastaların %23’ü Hastaneye yatırılan hastaların %29-38’i pnömoni tanısı almakta

Toplum Kökenli Pnömoniler Toplam toplum kökenli pnömonilerin % 37’si çocukluk çağında görülmekte En iyi koşullarda etkenlerin ancak % 40 – 50’si belirlenebilmekte Olguların % 8 – 30’unda birden fazla etken (mixed enfeksiyon) söz konusu

Çocukluk Çağı Pnömonilerinde Yaş Gruplarına Göre Etkenler Yenidoğan GBS, Gram negatif bakteriler, L .monocytogenes, S.aureus, C.trachomatis ,viruslar,anaeroblar 2 – 59 ay Viruslar, S.pneumonia, H.influenza, S.aureus, GAS, Mikobakteriler, B.pertusis 5 – 9 yaş S.pneumonia, M.pneumonia, C.pneumonia, S.aureus, GAS, Viruslar, Mikobakteriler >10 yaş M.pneumonia, S.pneumonia, C.pneumonia

Çocuklarda Alt Solunum Yolu İnfeksiyonlarına Zemin Hazırlayan Risk Faktörleri Yaş (2 yaşın altında olmak) Düşük doğum ağırlığı ve Prematürelik Anne sütü ile beslenememe Malnütrisyon Düşük sosyoekonomik düzey Kalabalık yaşam koşulları Ev içi ve ev dışı hava kirliliği (başta sigara) Sağlık hizmetlerinden yararlanamama Anne yaşı ve annenin eğitimi Yetersiz bağışıklama Altta yatan hastalığın olması

Özgül Etkenlerle İnfeksiyon Riskini Arttıran Faktörler Penisiline Dirençli Pnömokok <6 yaş Son 2 ayda beta-laktam grubu antibiyotik kullanımı Atta yatan ya da ek hastalık Kreş bakımı Bağışıklık sistemini baskılayan hastalık ya da ek hastalık varlığı

Özgül Etkenlerle İnfeksiyon Riskini Arttıran Faktörler S.aureus <1yaş (sıklıkla 6 ay) Ağır viral enfeksiyon varlığı Radyolojik olarak apse, pnömatosel, piyopnömotoraks gibi komplikasyonların varlığı H.influenza 6 ay-2yaş Altta yatan hastalık (Doğumsal kalp hastalığı, kronik akciğer hastalığı) Önceden hsataneye yatış öyküsü Hib aşısının yapılmadığı çocuklar

Tanıda Temel İlkeler Fizik Muayene Bulguları Taşipne: Alt solunum yolu infeksiyonlarını üst solunum yolu infeksiyolarından ayırmada en temel bulgu Çocuklarda: Öksürük ve ateş ile birlikte, taşipne, raller, ronkuslar, solunum seslerinde azalma, göğüs duvarında çekilmeler , burun kanadı solunumu, siyanoz Küçük çocuklarda: Ateş, laterji, huzursuzluk, beslenme güçlüğü, kusma, diyare, karın ağrısı

Dünya Sağlık Örgütünün Önerdiği Yaşa Göre Normal Solunum Sayıları ve Taşipne Ölçütleri Yaş Normal Solunum Hızı Takipne Sınırı (Solunum Hızı/dakika) (Solunum Hızı/dakika) <2 ay 40-60 60 3 - 11 ay 25-40 50 1-5 yaş 20-30 40 >5 yaş 15-25 30

Tanıda Temel İlkeler Radyolojik İnceleme Radyolojik incelemenin gerekli olduğu koşullar: Düzelmeyen ve yineleyen klinik tablolarda Hastaneye yatış indikasyonunun varlığında Hasta 3 yaşından küçük, Ateş >39oC ve nedeni bilinmiyorsa, beyaz küre >15 000/mm3 ise Komplikasyon düşünülüyorsa

Pnömonilerde Etkenlere göre Radyolojik Görünümler Mikroorganizma Radyolojik Bulgular S.pneumoniae Lober/segmental konsalidasyon, H.influenzae Hava bronkogramı, Plevral effüzyon Atipik pnömoniler Tek taraflı diffüz interstisiyel veya bronkopnömonik infiltras. Hiperaerasyon, hiler lenfadenopati, plevral effüzyon S.aureus Plevral effüzyon, ampiyem, pnömotoraks, piyopnömotoraks Apseler, pnömotoseller Virüsler Havalanma artışı, perihiler-peribronşiyal infiltrasyon, Atelektaziler

Tanıda Temel İlkeler Laboratuvar İncelemeleri Bakteriyel pnömoni tanısını destekleyen bulgular: Yüksek lökosit sayısı (>15.000) Sola kayma (%10 bant formu) Yüksek ESH ve CRP değerleri 10 yaş ve üstü çocuklarda balgam gram boyaması ve kültür tedaviden önce yapılmalı Hastanede yatarak izlenen ateşli pnömonili hastalardan kan kültürü alınmalı Atipik pnömoni ajanları ve viruslar için rutin araştırma önerilmez Düzelmeyen pnömoniler tüberküloz yönünden araştırılmalı

Pnömonilerin Klinik Ağırlığa Göre Sınıflandırılması Pnömoni Ağır pnömoni Çok ağır pnömoni Taşipne var Taşipne var Takipne ve apne var Retraksiyon var Retraksiyon var İnleme olabilir İnleme var Uykuya eğilim olabilir Uykuya eğilim (belirgin) Dehidratasyon olabilir Dehidratasyon var (ağır) Siyanoz var Şok belirtileri var Beslenemez

Pnömonilerde Etkenlere Göre Klinik Özellikler Tipik Pnömoni Atipik pnömoni Etkenler S.pneumoniae M. pneumoniae Viruslar H.influenza C. Pneumoniae Genel durum Kötü İyi İyi Başlangıç Ani(saatler, günler) Sinsi (günler, haftalar) Değişken Klinik Yüksek ateş, Hafif ateş, kuru öksürük Hafif ateş Balgamlı öksürük Baş ve boğaz ağrısı Nezle, kuru Ses kısıklığı, miyalji, öksürük Hışıltı Hışıltı Akciğer dışı organ tutulumu Konjuktivit Fizik Muayene Ral, Ral, ronkus, hışıltı Hışıltı Solunum seslerinde azalma Ral, ronkus

Pnömonilerde Hastaneye Sevk ve Yatış Ölçütleri 2 ayın altında pnömoni tanısı alan her bebek Her yaşta ağır ve çok ağır pnömonisi olan çoçuklar Ayaktan tedavi sırasında klinik bulguları ilerleyenler Altta yatan hastalığı olan pnömonili çocuklar Yineleyen pnömoniler Akciğer grafisinde multilober tutulum, atelektazi, apse, pnömotosel, plevral effüzyon veya hızlı radyolojik ilerleme gösteren Sosyal endikasyon

Toplum Kökenli Pnömonilerde Ayaktan Antibiyotik Tedavisi Yaş Antibiotik 3-59 ay Penisilin prokain*/amoksisilin >5 yaş Penisilin prokain/amoksisilin ve/veya Makrolid *Akciğer grafisinde lober konsolidasyon saptanırsa

Toplum Kökenli Pnömonilerde Hastanede Antibiyotik Tedavisi Ağır pnömoni Çok Ağır Pnömoni** 0-2 ay Ampisilin İV+Aminoglikozid Sefotaksim İV/Seftriakson İV ±eritromisin (C.trahomatis için) +ampisilin 3-59 ay Ampisilin-sulbaktam İV Sefotaksim İV/Seftriakson İV Sefuroksim İV >5 yaş Penisilin G/ Ampisilin İV Seftriakson İV / Sefotaksim İV ve/veya Makrolid ±Makrolid **Hastada sepsis bulguları varsa ve/veya komplike plevral efüzyon (plevral ampiyem), pnömatosel veya piyopnömotoraks varsa

Ardışık Antibiotik Tedavisi IV/ Oral Aynı Antibiotik ile IV/ Oral Farklı Antibiotik ile Sefuroksim/Sefuroksim aksetil Sefotaksim/Sefuroksim aksetil Klaritromisin Seftriakson/Sefuroksim aksetil Ampisilin Sulbaktam Penisilin/Amoksisilin Penisilin Ampisilin-sulbaktam/ Amoksisilin - klavulonat

Pnömonilerde Tedaviye Yanıtın Değerlendirilmesi Hasta 48 saat sonra değerlendirilir Klinik durumda kötüleşme yoksa tedavi değiştirilmez Hasta risk faktörü taşımıyor, komplikasyon gelişmemişse Ateş 2 – 4 günde düşer Beyaz küre ilk haftada normale döner Fizik bulgular ilk haftada düzelmeyebilir Radyolojik düzelme 4 haftadan uzun sürebilir

Pnömonilerde Korunma Eğitim Anne ve toplumun hastalık konusunda eğitimi Bağışıklama hizmetleri Rutin aşılama oranlarının %95’in üzerine çıkarılması H.influenza tip b aşısının ulusal bağışıklama programına alınması Risk gruplarına pnömokok ve influenza aşılarının yapılması

ile taburcu edilebilir PNÖMONİLİ HASTAYA YAKLAŞIM Tam kan sayımı Akciğer grafisi Oksijen saturasyonu Kültürler Öykü Fizik muayene Hastalığı Derecelendir Pnömoni Ağır Pnömoni Çok Ağır Pnömoni Hastaneye yatır (YBU) Solunum ve Dolaşım desteği, IV antibiyotik Ev bakımı Antibiyotik Hastaneye yatır Oksijen IV antibiyotik 48 saat sonra tekrar değerlerdir 48 saat sonra tekrar değerlerdir 48 saat sonra tekrar değerlendir Yanıt yok Yanıt var Kötüleşme yada Ani kötüleşme Yanıt yok Yanıt var Yanıt var Tedaviye devam et Tedaviye devam et İV antibiyotik ile 7-10 günlük tedavi Yanıt yoksa Tedaviyi gözden geçir Oral antibiyotik ile taburcu edilebilir (ardışık tedavi)

PNÖMONİLİ HASTAYA YAKLAŞIM Yanıt yok Kötüleşme yada ani kötüleşme Klinik değerlendirme, Akciğer grafisini tekrar et Kan gazı bak Komplikason var ya da, Radyolojik kötüleşme / Ek patoloji Gerekirse meknik ventilasyon Uygun tedavi