Uyku Apne Sendromu Tedavisi Pozitif Havayolu Basıncı (PAP) Prof. Dr. Ahmet URSAVAŞ Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Sunum Planı PAP tedavisine genel bakış PAP cihazları Teknik özellikler Temel kullanım alanları Maske ve nemlendiriciler

Tedavi Seçenekleri Genel önlemler Ağız içi araç uygulamaları PAP tedavisi CPAP APAP BİPAP Adaptif servo ventilatörler Cerrahi tedavi Nazal Yumuşak damak Dil kökü Maksillomandibular Alternatif tıp Kime ? Hangi yöntem ? Ne zaman ?

Uykuda sağlıklı solunum Üst solunum yolları dilatatör kasları İnspirasyon sırasında oluşan intraluminal negatif basınç

Apne Oluşum mekanizması Üst solunum yolları dilatatör kasları İnspirasyon sırasında oluşan intraluminal negatif basınç

Sorun Çözüm ? Üst solunum yolları dilatatör kasları İnspirasyon sırasında oluşan intraluminal negatif basınç Çözüm ?

PAP etki mekanizması nedir ?

CPAP Tedavisi Üst solunum yolları dilatatör kasları İnspirasyon sırasında oluşan intraluminal negatif basınç

PAP Tedavisi “Positive Airway Pressure”, “Pozitif Havayolu Basıncı” Tanım Oda havasını sıkıştırarak pompalayan bir çeşit kompresör yardımı ile hava yollarına pozitif basınç uygulanmasıdır Cihaz ve Ekipman Yüksek devirli bir jeneratör Düşük dirençli hortum Özel maskeler

Sullivan CE et al. Lancet. 1981; 1: 862-5.

PAP Cihazları CPAP “Continous Positive Airway Pressure” Sabit basınçlı CPAP (klasik) Sabit basınçlı CPAP (C-flex) Otomatik CPAP, Automatic PAP (APAP) BPAP “Bilevel Positive Airway Pressure” BPAP (klasik) BPAP (B-flex) Otomatik BPAP AVAPS “Average Volume Assured Pressure Support” ASV “Adaptive Servo Ventilation”

PAP tedavisi kullanım alanları Uykuda solunum bozuklukları Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS) Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksi sendromları Medikal duruma bağlı hipoksi/ hipoventilasyon Diğer uyku ile ilişkili solunum bozuklukları Solunum yetmezliklerinde noninvaziv mekanik ventilasyon Hiperkapnik solunum yetmezlikleri Hipoksemik solunum yetmezlikleri

CPAP “Continous Positive Airway Pressure” Tüm bir solunum siklusu boyunca basıncı sabit tutmak için, ekspirasyonda basınç arttığı ölçüde akımı azaltır, inspirasyonda basınç düştüğü ölçüde akımı artırır üst solunum yolunda sürekli sabit basınç sağlar CPAP cihazları genellikle 2-30 cmH2O basınç sağlamak için 20-60 L/dak akım oluşturma özelliğine sahiptir

Rampa özelliği Cihaz belirlenen bir minimum basınçtan belirlenen sürede, etkin basınca yavaş yavaş ulaşacak şekilde ayarlanır. Rampa sistemi İstendiği anda devre dışı bırakılabilir tekrar uykuya dalmak için gecenin herhangi bir saatinde yeniden devreye sokulabilir Hasta uyumu ? Etkinlik ? Hasta uykuya dalana kadar 15-20 dak. yeterlidir.

Otomatik CPAP (APAP) Üst solunum yolunda apne ve ilişkili bulgular ortaya çıktığında basınç otomatik olarak yükseltilip, bir süre apne olmadığında düşürülmesi şeklindedir. horlama üst solunum yolu rezistansı üst solunum yolundaki hava akımı Hasta uyumu ? Etkinlik ? Yeni algoritmalı APAP geliştirme çalışmaları… Horlama, flow, relatif dakika volümü, hava yolu basıncına göre apne dedekte yeni bir APAP ile obstrüktif ve santral apneleri kontrol edebildiği ileri sürülmüş. Galetke W, et al. Pneumologie. 2009: 63: 261-5

Apne Sıklığı ve Basınç İhtiyacı Değişir mi ? Geceden geceye Uyku evresi REM Vücut pozisyonu Sırtüstü Alkol ve sedatif kullanımı Uzun dönemde Kilo alımı REM ile ilişkili apne Pozisyonel apne

APAP Önerilen Durumlar Pozisyonel OSAS REM ile ilişkili apneler APAP titrasyon gecesinde gece sık basınç değişikliği olması Sabit basınçlı CPAP’ın hasta tarafından tolare edilememesi

PAP Cihazları CPAP “Continous Positive Airway Pressure” Sabit basınçlı CPAP (klasik) Sabit basınçlı CPAP (C-flex) Otomatik CPAP, Automatic PAP (APAP) BPAP “Bilevel Positive Airway Pressure” BPAP (klasik) BPAP (B-flex) Otomatik BPAP ASV “Adaptive Servo Ventilation” AVAPS “Average Volume Assured Pressure Support”

BPAP BPAP cihazları, solunum siklusunun inspirasyon (IPAP) ve ekspirasyon (EPAP) fazlarında farklı basınçlar ayarlanmasına olanak tanır.

BPAP S BPAP S (Spontan) Tüm solukları hasta başlatır Hastanın solunum düzenini tespit eder ve ayarlanan basınçlar arasında hasanın nefes alışverişine göre geçişi sağlar Tüm solukları hasta başlatır Hastanın eforu trigeri aştığında ayarlanan IPAP basıncını verir Ayarlanan basınca ulaştıktan sonra EPAP’a geçer

BPAP- Uykuda solunum bozuklukları CPAP’ın yetersiz kaldığı haller KOAH ve OSAS birlikteliği Obezite hipoventilasyon sendromu Nöromüsküler hastalık Kifoskolyoz Cheyne-stokes solunumu

BPAP- Uykuda solunum bozuklukları CPAP tedavisine refrakter apneler OSAS olgularında genellikle hava yolunu açık tutmak için gereken basınç, ekspirasyon fazında inspirasyon fazına göre daha düşüktür KOAH ve OSAS birlikteliği olan olgular KOAH olgularında ekspiryum zorluğu vardır. CPAP tedavisi ile ekspiryum sırasında uygulanan yüksek pozitif basınçlar dispne hissinde artışa ve karbondioksit retansiyonuna neden olabilir.

PAP Cihazları CPAP “Continous Positive Airway Pressure” Sabit basınçlı CPAP (klasik) Sabit basınçlı CPAP (C-flex) Otomatik CPAP, Automatic PAP (APAP) BPAP “Bilevel Positive Airway Pressure” BPAP (klasik) BPAP (B-flex) Otomatik BPAP ASV “Adaptive Servo Ventilation” AVAPS “Average Volume Assured Pressure Support”

ASV “Adaptive Servo Ventilation” Hastanın soluma boyutu ve sıklığı, hastanın kendi son ortalama solunum oranı, dakikada minimum 15 solunum faktörlerini kullanarak hastanın solunumu ile basınç desteği arasındaki senkronizasyonu sağlar. Apne-hipopne veya akım kısıtlılığını kıracak IPAP basıncını her soluk için cihaz ayarlar

ASV cihazlar Her solukta değişen basınç ihtiyacına yanıt verir Hastanın solunum olaylarının minimum basınç uygulaması ile kontrol edilmesini sağlar. Gereksiz basınç artışlarının neden olabileceği santral apneleri önler

Adaptif Servo Ventilatör (ASV) Santral uyku apne sendromu Cheyne-stokes solunumu Kreşendo- dekreşendo arasında apneler vardır, siklus süresi uzundur Kalp yetmezliği Serebrovasküler hastalıklar

Uyku Apne Sendromu Tedavisi Genel önlemler Ağız içi araç uygulamaları Cerrahi tedavi PAP tedavisi Alternatif tıp ???

Havayolu obstrüksiyonu veya Hiperkapnik SY PAP Endikasyonlu Olgu Obstrüktif Apne Santral Apne Havayolu obstrüksiyonu veya Hiperkapnik SY Var Yok BPAP BPAP S/T AVAPS REM ile ilişkili apne veya pozisyonel apne Var Yok Yanıtsız olgular APAP CPAP

Cheyne-Stokes Solunumu PAP Endikasyonlu Olgu Santral Apne Obstrüktif Apne Cheyne-Stokes Solunumu Var Yok Kardiak EF Periyodik solunum >%45 <%45 Opioid kullanımı Yok CPAP BPAP BPAP S/T ASV Madde bağımlılığı Cerebral patolojiler

Maske Seçimi CPAP cihazının etkinliğinde ve hastanın cihaza uyumunda en önemli etkenlerden birisi ise maske seçimidir Maske tipleri Nazal maske Oronazal maske Tam yüz maskesi Nazal pillow

İyi bir maske nasıl olmalı ? Hafif Ucuz Güvenli Non-allerjik Farklı boyut Fasial anatomiye uygun Kolay çıkarılabilen Kolay temizlenebilen Ölü boşluğu az

Nazal Maske En sık tercih edilen maske türüdür Yalnızca burnu ve burun deliklerini kapatır Ekspire edilen havanın yeniden solunmasını engellemek için maskedeki küçük bir delik veya valv ile 10-15 L/dak hava ekspire edilir

Nazal maske Alın yastığı Buruna oturan silikon veya jel Hortum Ekshalasyon valvi yada deliği

Nazal maske Ayarlanabilir alın yastığı

Nazal maske Ayarlanabilir alın yastığı Burun parçası Exhalasyon valvi

Nazal maske Alın yastığı

Nazal maske Maske hortum bağlantısı 3600 dönebilir Silikon yastıklar

Nazal maske

Nazal maske

Çene bandı

Oronazal maske Nazal maskeye uyumsuz, Uyku sırasında sürekli ağzını açan hastalarda tercih edilir Daha sık kullanım alanı ise solunum yetmezliği nedeni ile noninvaziv mekanik ventilasyon uygulamasıdır

Oronazal maske 2-4 adet kolay çıkarma klipsi Boğulma önleyici valv sistemi

Oronazal maske 2-4 adet kolay çıkarma klipsi Ek oksijen uygulama deliği Boğulma önleyici valv sistemi

Nazal ve Oronazal maske

Nazal ve Oronazal maske

Nazal pillow Yalnızca burun deliklerine yerleştirilir Klostrofobi hissi olan hastalarda kullanılabilir Diğer maskelere göre yerleştirmesi ve çıkarması daha kolaydır

Nazal pillow Hava kaçağı ve gürültü daha azdır Hafif Hasta uyumunun daha iyi olduğu ileri sürülmüştür

Tam (total) yüz maskesi Yüzün tamamını saran maskelerdir Çoğunlukla şuur durumu bozuk solunum yetmezlikli hastalarda noninvaziv mekanik ventilasyon amacı ile kullanılır.

Tam (total) yüz maskesi

Nemlendirme (Humidifier) Üst solunum yolu müköz membranlarında kuruluğu önleyerek hasta uyumunu arttırdığı bildirilmiştir AASM CPAP cihazlarında nemlendirme ünitesi kullanımını rutin olarak önermektedir. AASM. Sleep 2006; 29: 375-80.

Nemlendirme (Humidifier)

Nemlendirme (Humidifier) Tedavinin ilk günlerinde hastaların çoğunda nazofarengeal yan etkiler ile karşılaşılır ağız kuruluğu nazal konjesyon rinore epistaksis NEMLENDİRME

Sonuç PAP tedavisi uyku apne sendromunda özellikle orta ve ağır olgularda en etkin tedavi yöntemidir.