ENUREZİS Doç. Dr. Bilal YILDIZ Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı

Olgu 1 12 yaşında kız hasta idrar kaçırma yakınması ile başvuruyor Bu hastanın öyküsünden neleri öğrenmek isterdiniz ?

İdrar kaçırma: ne zamandan beri ve ne sıklıkta. Gece. Gece ve gündüz İdrar kaçırma: ne zamandan beri ve ne sıklıkta? Gece ? Gece ve gündüz? Tuvalet eğitimi ile ilişki? Horlama? Apneik solunum? İYE: idrar yolu enfeksiyonu geçirmiş mi? Sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma, ateş İşeme davranışı: Ne sıklıkla idrar gidiliyor, tekrar tekrar tuvalete gitme ihtiyacı var mı? Acil idrar yapma ihtiyacı oluyor mu? Dışkılama alışkanlığı: defekasyon sıklığı? Kabızlık? Psikolojik durum: Bu soruna karşı duyarlılığı nasıl (üzgün ?), okulu reddetme? fazla uyuma? Okul başarısı, Diyet: Ne kadar sıvı alınıyor? İçilen sıvı nedir? Aile öyküsü: ailede benzer sorun yaşayan bireyler? Bu bireylerde sorun nasıl giderilmiş?

‘Santral sinir sistemi defekti’ Fizik muayene? Sistem muayeneleri normal Vücut ağırlığı: 60,5 (75-90 p) Boy : 152 cm Boya göre vücut ağırlığı : standart üstü (%146) VKI (BMI): 26 ‘Santral sinir sistemi defekti’ Sistemik hastalık bulgusu?

Hangi Laboratuvar tetkikleri ? Biyokimya: BUN: 15; Cr:0,5; TSH: 3,35; sT3:4,27; sT4:1,56; Kolesterol:249; TG:56; glukoz: 87; insülin:7,53; Glukoz / İnsülin: 11,5 İdrar tetkiki: normal Renal Ultrasonografi ? Renal sintigrafi ? Mesane ürodinamisi ?

Hangi Tedavi yöntemi? Davranış tedavisi ? Alarm ? Dezmopresin ? İmipramin? Oksibutinin ?

Obezite ve enurezis İşeme disfonksiyonu olan çocukların 62-86% obezdir (Normalin 2 katı). Yorum: Obezite ve işeme disfonksiyonunun benzer etiyolojileri olabilir. 250 hastanın incelendiği bir çalışmada [96 (%38) enurezis nokturna ve 154 (%62) işeme disfonksiyonu olan hasta], VKİ yüksek olan (>%85) enurezis nokturna veya işeme disfonksiyonuna sahip çocuklarda tedaviye cevap daha düşük (%35 karşın %65). Erdem, J Pediatr Urol, 2006 Güven, J Urol, 2007

Olgu 2 12 yaşında kız hasta, öksürük, ateş halsizlik yakınmaları ile başvurduğu sağlık biriminde adını bilmedikleri antibiyotik tedavisi ve anemi tanısı ile de kan transfüzyonu yapılarak tedavi edilip taburcu ediliyor. 10 gün sonra bu kez kusma, baş ağrısı, halsizlik yakınmaları ile tekrar başvuruyor. Başvurduğu acil serviste jeneralize tonik klonik konvülziyon geçiriyor. Menenjit ön tanısı ile yapılan LP normal bulunuyor. TA: 180 / 120 mm/Hg; BUN: 151 mg/dL, Cr: 6,7 mg/dL değerleri ile sevk ediliyor

hasta bu tedaviden yarar görmemiş Öykü Beş yaşından beri Enürezis nokturna şikayeti var (bazen gündüzleri de enürezis var) : Hiç kuru kalma dönemi yok Sık İYE öyküsü var. Sık idrar yapma, tekrar tekrar tuvalete gitme ihtiyacı var, acil idrar yapma ihtiyacı var Hastaya Enurezis nokturna tedavisi için nazal Dezmopresin uygulanmış ancak hasta bu tedaviden yarar görmemiş

Olgu 2 Fizik muayene : boy ve tartı <5p Hbg: 7 g/dl, metabolik asidoz (+), Ca: 5,6 mg/dl, BUN: 73 mg/dl, Cr: 6,2 mg/dl İdrar tekiki: Ph:6, dansite: 0,999, protein ++++ USG: normal

Olgu 2 Sintigrafi : normal VCUG : normal Renal biopsi: Diffuz glomeruloskleroz, kongo red amilioid boyası (+) Tanı: Kronik böbrek hastalığı Tedavi: Ayaktan Periton dializ tedavi programı başlandı

Forsythe , Arch Dis Child, 1991 Tanımlar Enurezis (üriner inkontinans) : yineleyen idrar kaçırma Hastaların %75’i sadece geceleri ıslakken; %25 vaka hem gece hem de gündüz ıslaktır Enurezis nokturna: Herhangi bir santral sinir sistemi defekti olmayan 5 yaşından büyük çocuklarda istemsiz olarak gece altını ıslatma (en az 3 ay ve haftada en az 2 kez). Basit (monosemptomatik) veya komplike olabilir. Forsythe , Arch Dis Child, 1991

Enurazis nokturna vakalarının büyük kısmı basit (monosemptomatik, %85) yani sadece gece semptomlarının varlığı ile karekterizedir. Hastaların bir kısmı ise komplike (disfonkisyonel işeme) vakalardan oluşmaktadır. Basit Enurezis Nokturna vakaları primer (%80) veya sekonder (%20) olabilir

Primer Enurezis Nokturna: hasta yaşamının hiçbir döneminde idrar kontrolü sağlayamamıştır. Sekonder Enurezis Nokturna: En az 6 ay sür ile idrara kontrolü sağlamış bir hasta enurezis başlaması olarak tanımlanır

Komplike Enurezis olgularında idrar kaçırma sadece gece oluşmaz, bu hastalarda gündüz semptomları da vardır: idrar kaçırma, sık idrara gitme, ani sıkışma hissi, enkoporezis (%15).

Görülme sıklığı 5 yaş: %16 6 yaş: % 13 7 yaş: % 10 8 yaş: % 7

Bilinçli mesane kontrol aşamaları Mesane doluluğunun farkında olmak Refleks mesane kontraksiyonlarının kortikal inhibisyonu (supra-pontin düzenleme) İnkontinansı önlemek üzere eksternal sifinkterin bilinçli kasılması Normal mesane gelişmesi Kuru kalmak için çocuğun motive olması

ENUREZİS NOKTURNA NEDENLERİ GENETİK ETKİLER FONKSİYONEL KÜÇÜK MESANE KAPASİTESİ DETRUSOR INSTABİLİTE ANORMAL DİÜRNAL VAZOPRESİN SALGISI NOKTURNAL POLİÜRİ UYANMA BOZUKLUĞU

1- Genetik : %70 olguda pozitif aile öyküsü var 2- ADHD : Bu hastalarda daha sık enurezis görülür Genetik nedenler: Kromozom 8q, 12q, 13q, ve 22q11

Uyandırma bozukluğu: Mesane doluluk ve kontraksiyonlarının algılanması ve inhibisyonunda gelişimsel bir gecikme söz konusudur. Uyanma yeteneği SSS maturasyonu ile düzelir Gece düşük mesane kapasitesi ve aşırı detrusor aktivitesi : EN hastaların büyük çoğunluğunda gece mesane kapasitesi azalmıştır. %30 vakada da detrosor kas instabilitesi vardır Nokturnal Poliüri : Gece ADH salgısı gündüze göre daha fazladır (%50 daha az idrar çıkışı). EN hastalarında bu döngüsel ritim eksiktir, ancak bu eksiklik gelişim sürecindeki gecikmeye bağlıdır, patolojik bir durum değildir.

p <0.02 p<0. 00001 Capdevila, Pediatrics, 2008

NO: idrar akımı ve Na atımını arter basıncını değiştirerek etkiler NO: idrar akımı ve Na atımını arter basıncını değiştirerek etkiler. ADM: NO üretimini sitimule eder ve Aldosteron sekresyonunu inhibe eder.

AYIRICI TANI Orak hücre hastalığı, epilepsi, diabetes mellitus, diabetes insipidus, hypertiroidizm Enkopresis veya konstipasyon UTI Kronik böbrek yetersizliği Spinal disrafizm Obstrüktif uyku apnesi Parazitler (Enterobiasis ve trichuriasis) Pisikojenik polidipsi

Diürnal inkontinansın nedenleri Aşırı aktif mesane Seyrek işeme Detrusor - sifinkter disinerjisi (Hinman sendromu: kesik kesik işeme, diürnal enurezis, İYE, kabızlık, enkoporezis) Vaginal işeme, gülme inkontinansı, sistit, PUV Ektopik üreter ve fistül Fingter anoalisi (epispadias, ekstrofi) Nörojenik Taşma inkontinansı, travma, davranışsal

Tedavi: 2 saatte bir zamanlı işeme, oksibutin Aşırı aktif mesane Mesane küçük ve inhibe edilemeyen kontraksiyonlar gösterir Sık idrara gitme, ani sıkışma hissi, bacakları üzerine çömelerek inkontinansı önleme (Vincent cursty), idrar yapmadan önce işeme ihtiyacının olmaması, tekrarlayan İYE VCUG: Mesane duvar hipertrofisi, genişlemiş üretra (spinning top deformitesi) Tedavi: 2 saatte bir zamanlı işeme, oksibutin

İdrar kaçırma: ne zamandan beri ve ne sıklıkta. Gece. Gece ve gündüz İdrar kaçırma: ne zamandan beri ve ne sıklıkta? Gece ? Gece ve gündüz? Tuvalet eğitimi ile ilişki? Horlama? Apneik solunum? İYE: idrar yolu enfeksiyonu geçirmiş mi? Sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma, ateş İşeme davranışı: Ne sıklıkla idrar gidiliyor, tekrar tekrar tuvalete gitme ihtiyacı var mı? Acil idrar yapma ihtiyacı oluyor mu? Dışkılama alışkanlığı: defekasyon sıklığı? enkoporezis, kabızlık? Psikolojik durum: Bu soruna karşı duyarlılığı nasıl (üzgün ?), okulu reddetme? fazla uyuma? Okul başarısı, Diyet: Ne kadar sıvı alınıyor? İçilen sıvı nedir? Aile öyküsü: ailede benzer sorun yaşayan bireyler? Bu bireylerde sorun nasıl giderilmiş?

İç çamaşırda gündüz ıslaklık saptanması diürnal enurezis düşündürür. Batında fekaloid palpasyonu encoporezis ve konstipasyon varlığını destekleyebilir Perianal kaşıntı veya vulvo-vaginitis paraziter enfeksiyonu düşündürebilir Büyüme gelişme geriliği ve/veya hipertansiyon renal bir hastalığa işaret eder Spinal kord muayenesi: anormal Lumbo sakral muayene, anormal nörolojik muayene (perine veya alt ekstremite) Ürolojik anomaliler (posterior uretral valv, ektopik ureter vb…): perküsyon yada palpasyonla yetersiz boşalan mesanenin tespiti, yavaş üriner akım, aralıklı idrar akımı, inmemiş testis, gelişmemiş skrotum, anormal uretral meatus

İDRAR ANALİZİ Diyabetik ketoasidoz, diabetus insipidus, su zehirlenmesi, İYE. İdrar tetkikinde nitrit pozitifliği veya lökosit olmayan hastalarda idrar kültürü gerekli değildir.

GÖRÜNTÜLEME… USG ve VCUG: diürnal enurezis, İYE öyküsü varlığı veya ürolojik anomali varlığına işaret eden bulguların varlığında gerekli olabilir Nörolojik görüntüleme (spinal kord MRI): anormal lumbo sakral veya nörolojik muayene varlığında gereklidir

TEDAVİ Literatürde, teavinin hangi yaşta başlanmasının en iyi sonucu verdiğine ilişkin randomize kontrollü çalışma yoktur. Kişisel gözlemler 7 yaşın altında yapılan tedavilerin yeterli başarıyı sağlamadığına işaret etmektedir.

TEDAVİ…. Motivasyon tedavisi Mesane eğitimi Sıvı tedavisi Alarm cihazı İlaç tedavisi

Motivasyon tedavisi Kuru ve ıslak kalınan günlerin kaydedilir. Kuru kalınan günlerin ödüllendirilmesi ile motivasyon sağlanmaya çalışılır İlk basmak tedavisi için uygun bir yöntemdir 3-6 aylık denemler başarısız ise diğer tedavi yöntemleri denenir ……….Successively larger rewards, agreed upon in advance, are given for longer periods of dryness (eg, a star sticker on a calendar for each dry night, a book for seven consecutive dry nights)…...

Motivasyon tedavisi Kuru kalınan gece oranı %80’e kadar ulaşır Ardışık 14 gün kuru kalma oranı %25 Relaps oranı %5 Rushton, J Pediatr 1989

Mesane kapasitesi : 30 + [yaş (yıl) x 30] Mesane eğitimi Enurezisli çocukların büyük kısmında azalmış ‘fonksiyonel’ mesane kapasitesi vardır Çocuğa ilk idrara sıkışma hissinden sonra mümkün olan en uzun süre idrar tutması söylenir. Daha sonra da yapılan idrar miktarı haftada bir kez olacak şekilde kaydedilir Hedef yaşa uygun mesane kapasitesine yakın idrar volümleri elde etmektir. Mesane kapasitesi : 30 + [yaş (yıl) x 30]

Mesane eğitimi Kuru kalma oranı %80, ardışık kuru kalma oranı %35….Scott, Prog Behav Modif, 1992 Enurezis nokturnaya etkisi yok….. Van Hoeck, J Urol, 2007 Bu aşamadan sonraki tedavilere (örn alarm tedavisi) katkısı yok…..Van Hoeck, J Urol, 2008

Sıvı tedavisi Alınan sıvıların gün içindeki dağılımı kaydedilir Sıvı alımı günde 6-7 kez 250 ml (ya da 30 ml/kg/gün) olacak şekilde sağlanmalıdır Genel bir öneri; sıvı alımının Sabah : %40 (07- 12), Öğleden sonra : %40 (12-17) ve Akşam : %20 (17 den sonra) şeklinde düzenlenmesidir. Akşamları yatmadan 2 saat önce aşırı sıvı alımı kısıtlanmalıdır. Çay, kahve, kola, gazlı içecekler, tuzlu gıdalardan kaçınılmalıdır

Uyandırma ile şartlanma İlk gece çocuk gece 1'e kadar her saat başı uyandırılır. Çocukla konuşularak ve yürütülerek uyandığından emin olunur. Altı kuruysa övücü sözler söylenir ve "Tuvalete girme ihtiyacın var mı yoksa bir sonraki saati mi bekleyeceksin" sorusu sorulur. Çocuk tuvalete gitmek isterse tek başına tuvalete yürümesi istenir. Eğer çocuk altını ıslatmışsa pijama ve iç çamaşırlarını kendisinin değiştirmesi teşvik edilir. Gece 1'de uyandırıldığında kuru olsa bile idrarını yapmaya çalışması söylenir. Daha sonraki beş gece çocuk bir kez uyandırılır. İlk gece uyuduktan 3 saat sonra, ikinci gece 2.5 saat sonra ve böyle süre azaltılarak beşinci gece uyuduktan 1 saat sonra uyandırılır. Son gece bundan sonra kendisinin uyanması söylenir.

Genel öneriler Kabızlık varsa çözülmelidir Uzun süreli oturur pozisyonda kalma (TV seyretme, bilgisayar oyunları oynama..) engellenmelidir Evde ve okulda 2-3 saatte bir idrar yapma alışkanlığı sağlanmalıdır Uykudan önce mesane boşaltılmalıdır Bez bağlama ve cezalandırmadan kaçınılmalıdır Tuvalet kolay ulaşılabilir olmalıdır

Alarm cihazı kullanmak Şartlı refleks oluşturma mantığına dayalı bir davranışsal tedavi yöntemidir Bir iki damla idrar kaçırma ile alarm aktive olur ses ve ses+titreşimle uyarılan kişinin uyanarak mesanesini kontrol etmesi sağlanır İdrar gelmesi, alt ıslatma, alarm çalması ve uyanma döngüsünün tekrarlaması ile beyin şartlanarak kişi alt ıslatmadan uyanmayı öğrenir.

Kanıt düzeyi 1 ve öneri derecesi A İdrarın ilk damlası ile birlikte devreye giren alarm çalışmaya başlar ve hastayı uyandırır. İlk bir kaç hafta hastaya yardımcı olmak amacı ile, aile bireylerinden biri kalkar ve idrarın devamının  tuvalette sonlandırılmasını sağlar. Çocuk ilerleyen günlerde oluşacak şartlı refleks sayesinde mesane kasılması hissiyle kalkıp tuvalete gidecek duruma gelecektir. Başarı : %75 ve relaps : %15 Kanıt düzeyi 1 ve öneri derecesi A

‘….urine alarm as the most effective intervention for nocturnal enuresis and demonstrated the benefit of combining the urine alarm with other components, both behavioural and pharmaceutical…..’ ‘……recent literature showed that the urine alarm, when used in conjunction with antidiuretic medication (i.e. desmopressin), leads to more dry nights earlier in the conditioning process…..’ Brown, Child Care Health Dev, 2010

İLAÇ TEDAVİSİ… Dezmopresin asetat (DDAVP) Trisiklik Antidepresanlar (TCAs) Indometazin  

Dezmopresin asetat (DDAVP) Arginin vazopresinin sentetik analoğudur ve vazopresör etkisi yoktur. Yarılanma ömrü 1,5-3 saat kadardır Fizyolojik şartlarda gece daha fazla vazopresin salgılanması gerekir. Bu sirkadiyen ritim EN hastalarında görülmez Yatmadan 1 saat önce verilir, beraberinde sıvı alımı da kesilir 3 ayda bir 1-3 hafta kesilerek etkinliği kontrol edilir Başarı : %6-70, relaps riski yüksek

Dezmopresin asetat (DDAVP) Genel anlamda sublingual uygulama güvenilirdir Hiponatremi ve eşlik eden beyin ödemi, konvulsiyon en önemli yan etkilerdir ve genellikle sıvı alımının kısıtlanmadığı hastalarda ortaya çıkabilir Başarısızlığın nedenleri gece azalmış mesane kapasitesi (en sık), gece sıvı alım artışı, sıvı kısıtlaması yapılmamasıdır Kanıt düzeyi 1 ve öneri derecesi A

İmipramin klasik tedaviye yanıtsız hastalarda kullanılabilir !!! dezmopresin ve alarm tedavisine cevap vermeyen 25 enurezis nokturna tanılı hasta Tolterodine : anti-kolinerjik, detrusor kas gevşetici, oksibutinine göre yan etkileri daha az İmipramin: anti-kolinerjik, uyandırılabilme, sfinkter tonusu artırabilir ve idrar yapımını azaltabilir İmipramin klasik tedaviye yanıtsız hastalarda kullanılabilir !!!

Antikolinerjik ilaçlar (oksibutinin, tolterodine…vb) Gece azalmış mesane kapasitesi, artmış mesane aktivitesi veya gündüz semptomları olan hastalarda etkili olabilir Özellikle bir gecede ikiden fazla kaçırması olan hastalarda yararlı olabilir Kanıt düzeyi 2 ve öneri derecesi C

Kanıt düzeyi 1 ve öneri derecesi C İmipramin Yanlızca adelosan dikkat bozukluğunun eşlik ettiği enurezisli hastalarda kullanılabilir. Başka endikasyonu yoktur. Tedavi dozunda bile ani ölümlere yol açabilirler Kanıt düzeyi 1 ve öneri derecesi C

1- Psudoefedrin: İnternal sifinkter tonusunu artırır 2- NSAID ilaçlar: ADH etkisini artırır ve idrar yapımını azaltırlar. Detrusor kas tonusunu azaltabilirler .

PROGNOZ… Spontan gerileme oranı: her yıl için %15. Alarm terapi: Hastaların 2/3’de başarılı DDAVP: 4,6 kat daha az ıslatma (gece/ hafta) İmipramin: 1 kat daha az ıslatma (gece/ hft) Aşırı aktif mesane veya disfonksiyonel işeme nedenli enurezis genellikle geriler ancak gün içi semptomlar püberte ve erişkin dönemde %20 hastada devam eder. Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. Apr 18 2005;CD002911. [Medline]. Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD002112. [Medline]. Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;CD002117.

NE ZAMAN SEVKEDELİM? Renal anomali Ürolojik anomali Mesane instabilitesi (aşırı aktif mesane)

TEŞEKKÜRLER……..