Akut İnfeksiyöz İshaller Dr. Recep ÖZTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı rozturk@istanbul.edu.tr;drrozturk@gmail.com

İshal (Diyare) Başta infeksiyon hastalıkları olmak üzere değişik nedenlere bağlı oluşan, sıklık olarak günde 3-4 kezden ve miktar olarak 200/250 gramdan fazla (yaş ve beslenme faktörlerine bağlı olarak değişebilir) normal dışı, sulu dışkılama olayı olup, artmış sıvı ve elektrolit kaybına neden olan bir sendromdur

İshal Gelişmekte olan ülkelerde, infeksiyöz ishaller önemli bir sağlık sorunudur 5 yaşından küçük çocuklar gelişmiş ülkelerde yılda 2-3, gelişmemiş ülkelerde 10-18 kez ishal atağı geçirmektedir Dünyada bir yılda 3-5 milyarı aşan ishal olgusu meydana gelmekte ve çoğunluğunu çocukların oluşturduğu 2 milyon kişi ishale bağlı komplikasyonlar sonucu ölmektedir. 5 yaş altı çocuklarda bütün ölümlerin yaklaşık olarak %25 nedeni ishalli hastalıklardır Ülkemizde de 1-5 yaş grubundaki ölümlerin pnömoniden sonra ikinci nedeni ishallere bağlıdır

Terminoloji Gastroenterit: Bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısı gibi gastrointestinal semptomlarla seyreden sendrom Enterokolit: Hem ince hem de kalın barsak mukozasını tutan iltihaplanma olayı Dizanteri: Dışkıda kan ve mukus bulunması ile birlikte seyreden gastrointestinal sistemin inflamatuvar bir rahatsızlığı Tabloya karında kramp tarzında ağrı ve ateş eşlik eder Genelllikle kalın barsak hastalıklarında görülür

Akut İshal Nedenleri İnfeksiyöz nedenler Bakteriler, virusler, protozoonlar, helmintler, mantarlar Toksik ishaller Bakteri toksinleri Gıda zehirlenmeleri: S. aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, E. coli (ETEC), antibiyotikle ilişkili ishal (C. difficile) Şimik zehirler - Arsenik, kurşun, civa Diğer nedenler- Gastrointestinal kanama, apendisit, divertikülit, iskemik kolit

Akut ishal nedenleri Bakteriler İnvazif Toksijenik Virusler Shigella spp, Campylobacter spp, Salmonella typhi, Non-typhi Salmonella, EIEC, Plesiomonas shigelloides, Aeromonas spp, Edwardsiella tarda, C.perfringens, Yersinia enterocolitica, S. aureus (enterokolit), Tropheryma whippelii Toksijenik Önceden yapılmış toksin: B.cereus, S.aureus (enterotoksin), C.perfringens Enterotoksin: ETEC, Vibrio cholerae, Aeromonas spp Sitotoksin: C.difficile, Enterohemorajik E.coli, Virusler Rotavirus, Adenovirus (tip 40 ve41), Norovirus, Astrovirus, Entero virusler, Torovirus, Cytomegalovirus

Akut ishal nedenleri Parazitler Protozoonlar Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli, Sarcocystis hominis, Blastocystis hominis, Balantidium coli, Dientomoeba fragilis, Microsporidia (Enterocytozoon, Encephalitozoon) Helmintler Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides, Hymenolepis nana, Taenia saginata, Taenia solium,Strongyloides stercoralis, Trichinella spiralis, Schistosoma mansoni, Capillaria philipiensis Mantar Candida albicans

İstanbul’da Akut İshal Etkenleri(1) Bakteriler Shigella sp. 10.9 Campylobacter sp. 6.6 Salmonella sp. 6.3 EPEC(0-15 yaş) 5.4 Aeromonas sp. 2.7 Diğer patojenler <1 (Vibrio,Yersinia,....) Antibiyotik ilişkili ishal C.difficile toksin A (ELISA) 30 (özel grupta; antibiyotik, antineaoplastik ilaç kullanan grup)

İstanbul’da Akut İshal Etkenleri(2) Parazitler (Giardia,E. histolytica.T. trichiura) 2 Cryptosporidium 2 Virusler Rotavirus 25 Adenovirus 10 ………………… Norovirus 10

İshal Patogenezi: Ekzotoksinler Emetik toksinler(norotoksin): C.botulinum, S.aureus, B.cereus Sekretuvar enterotoksinler: ETEC(LT:cAMP ,ST:cGMP ), V.cholerae, B.cereus(ishal toksini), Salmonella spp, C.perfringens Sitotoksinler: Shigella, EHEC, C.difficile, Campylobacter jejuni, C.perfringens

Bulaşma inokülümü Shigella, enterohemorajik Escherichia coli, Giardia lamblia, Entamoeba 10–100 bakteri veya kistle enfeksiyona neden olabilir; kişiden kişiye bulaşabilir Vibrio 105–108 Salmonella :tür, konak ve gıda ilişkili Bulaşabilmek için gıdalarda birkaç saat üremeye muhtaç

İshal Patogenezi Sekretuvar ishal Elektrolitlerin sekresyonu artmış(izotonik sıvıların aşırı sekresyonu), absorbsiyonu bozulmuş (elektrolit(Na,K) azalması, baz eksikliği sonucu asidoz) Dışkı berrak, lökosit yok Kolera ve ETEC ishalleri Eksüdatif ishal Sitotoksin(S.dysenteriae, EHEC, V.parahaemolyticus, C.difficile) Kolonda inflamasyona bağlı hücre ve kolloid dökülmesi var, absorbsiyon bozulmuş Dışkı pürülan, lökosit /eritrosit var Şigellöz, amöbiyaz, ülseratif kolit Absorbsiyon bozulması Osmotik ishal, anatomik bozukluk, hareket bozukluğu

Risk Faktörleri Aşırı kalabalık Yetersiz sanitasyon Yetersiz hijyen(temizlik eksikliği) Su kaynaklarının kirlenmesi/emniyetli su/gıda yetersizliği Bağışıklık yetmezliği(hastalıklar, ilaçlar) Antibiyotik/antiasit kullanılması

İshalde Tanım Anamnez ve klinik muayene Genel laboratuvar incelemeleri Dışkı mikroskopisi: lökosit, dışkıda laktoferrin, parazit Dışkı kültürü: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas aranır ELISA, LA: Rotavirus, Adenovirus,Norovirus, C. difficile Moleküler metotlar: Araştırma amacıyla

Anamnez ve klinik muayene(I) İshal akut mu, kronik mi? Devamlı mı, aralıklı mı? Hastanın yaşı, bağışıklık durumu? Seyahat öyküsü, bakım evi, hastanede kalış... Şüpheli gıda, antibiyotik , anti-asit kullanımı Klinik yakınmalar ve klinik bulgular: bulantı , kusma , ateş, dehidratasyon, hipovolemik şok Doğru tanım için klinisyenin laboratuvara ayrıntılı ve yönlendirici bilgi vermesi gerekir.

Anamnez ve klinik muayene(II) Yenilen besinin türü: Kremalı pasta, dondurma, sütlaç, mayonezli patates salatası- S. aureus, Pirinç pilavı, makarna- B. cereus, Et ve et ürünleri- C. perfringens Endemik alanlarda su ile bulaş- V. cholerae, ETEC Kabızlık, gevşek felç:S.botulinum

Anamnez ve klinik muayene(III) İyi pişirilmemiş et-kümes hayvanı -Campylobacter, İyi pişirilmemiş deniz ürünleri- V. parahaemolyticus, Norwalk virus Antibiyotik kullanım öyküsü- C. difficile İmmun süprese hasta- CMV, MAİC, Cryptosporidium.

Anamnez ve klinik muayene(IV) Ateş- Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, EHEC, EİEC, V. parahaemolyticus Dışkı özellikleri – İnce barsak(sıklıkça az, miktarça bol dışkılama) veya kalın barsak tipi ishal(dizanteri tablosu-kramplı karın ağrısı, kanlı, müküslü, tenezmli, sık sık az dışkılama) İshalin süresi: >10 gün parazit (E. histolytica, Giardia, Cryptosporidium), Mycobacterium....

İshal komplikasyonları Dehidratasyon Metabolik asidoz Elektrolit bozuklukları(Na:N,,, hipokalemi) Kolon dilatasyonu/perforasyonu Hemolitik üremik sendrom Reaktif artrit Konvülziyon Guillain-Barré sendromu Pnömoni, arterlerin tutulması (Salmonella, Campylobacter), üriner sistem infeksiyonu, septik artrit, osteomyelit, endokardit, perikardit, menenjit, troidit ve glomerulonefrit  

Dehidratasyonu değerlendirme Dehidratasyon kaybedilen vücut ağırlığına göre üçe ayrılır: 1.Hafif derecede dehidratasyon: vücut ağırlığının %5’inden azı kaybedilmiştir. Yakınmalar asgari düzeyde olup, ağız kuruluğu, azalmış aksiller terleme, idrar atımında azalma saptanır; taşikardi ve hipotansiyon bulguları yoktur 2.Orta derecede dehidratasyon: vücut ağırlığının %5-10 kadarı kaybedilmiştir. Hastanın yakınıyor olmasına ek olarak halsizlik, ortostatik hipotansiyon gibi objektif değişiklikler vardır. Orta derecede dehidratasyon çocuklarda susama hissi, huzursuzluk, ağlarken göz yaşı bulunmaması, çökük gözler ve çökük fontanel ile karakterizedir.

Dehidratasyonu değerlendirme(2) 3.İleri derecede dehidratasyon: vücut ağırlığının %10’undan fazlası kaybedilmiştir Hastanın hayatının yakın bir tehdit altındadır Orta derece dehidratasyon belirtilerinin iyice şiddetlenmiştir ve ek olarak şuur bozulması, idrar azalması, soğuk ve nemli ekstremiteler, hızlı ve zayıf nabızlar, hipotansiyon ve periferal siyanoz gibi hipovolemik şok belirtileri vardır

Tifo seyrinde genellikle karında görülen küçük makülo papüler döküntüler:Rose spots Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed, Gower Medical Publishing,1992

İshalli hastada laboratuvar değerlendirmeyi gerektiren durumlar Hipovolemi bulgularıyla birlikte ileri derecede ishal Kan ve mukus içeren , az miktarda sık sık dışkılama, Günde ≥6 kez dışkılama veya >48 saat devam eden ishal, Kanlı ishal, Ateş≥38,5oC, ciddi karın ağrısı, Hastaneye yatırılan hastalar veya yeni antibiyotik kullanım ı olanlar; ≥70 yaş yaş veya bağışıklık yetmezliği olanlar İshalle birlikte sistemik hastalığı olanlar(özellikle gebelerde- listerioz?)

Genel laboratuvar incelemeleri Tam kan sayımı, lökosit förmülü (eritrosit morfolojisi, sola kayma, eozinofili), ESH, BUN; elektrolitler.... Dışkının incelenmesi: Makroskopi: kıvam, mukus, kan Mikroskopi:Lökosit, eritrosit, helmint yumurtası, protozoon kist ve trofozoiti, sindirim özellikleri:kas lifleri, nişasta varlığı.... Beklemiş dışkıda lökositler parçalanır, inflamatuavar ishal laktoferrin varlığıyla saptanır.

Kolerada pirinç suyu görünümlü dışkı Amip kolitinde dışkı Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed, Gower Medical Publishing,1992

Dışkı Mikroskopisi Yaş preparat-TS (E. histolytica trofozoitleri sıcak dışkıda aranır), lugol, metilen mavisi (taze dışkıda):helmint yumurtası, protozoon kist ve trofozoiti, lökosit Kalıcı boyalı preparat- Gram (Campylobacter, Vibrio, S. aureus, baskın mikroorganizma, mayaların artışı..) modifiye EZN (Cryptosporidium),

Dışkıda lökosit (mononukleer) ve eritrositler-trikrom boyama:tifo Dışkıda lökosit(PMN) ve eritrositler-metilen mavisi: şigelloz Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed, Gower Medical Publishing,1992

+ - Laktoferrin-LA

Dışkı kültürü endikasyonları Kanlı ishal Toksik görüntü( ateş, ciddi karın ağrısı) Olası salgın Turist ishali öyküsü Bağışıklık yetmezliği Komplikasyon riskini artıran komorbidite Persistan ishal(10-30 gün devam eden ishal) Gıda çalışanı(işe başlayabilmek için kültür sonucu negatif olmalı)

Bakteriyoloji incelemeleri (I) Dışkı, rektum sürüntüsü, kusmuk, gıda örnek olarak incelenir. Shigella için 1/2-1 saatlik örnek tercih edilir; bekleyecek dışkılar taşıma vasatına alınır. Direkt mikroskopi, faz kontrast mikroskopi, Gram boyama, şüphe halinde EZN yapılır. Zenginleştirme (GN, tetrationat buyyon, selenitli buyyon, tiyoglikolatlı buyyon, APS..) besiyerlerinde 6-8 saat inkübasyon Kanlı agar, MacConkey, Endo, SS, Campy-BAP, TCBS, IBB, sorbitollu MCA, CIN agar besiyerlerine doğrudan veya zenginleştirici buyyondan pasajla ekim yapılır.

Bakteriyoloji incelemeleri (II) Uygun ortam ve sürede inkübasyon Üretilen bakterilere biokimya (üçlü besiyeri, LIA, TSI’de üreme özellikleri, indol, H2S, VP, dekarboksilaz deneyleri....), seroloji (EPEC, EIEC, EHEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter...), faj tiplendirmesi uygulanarak tanıma gidilir Üreyen mikroorganizmaların duyarlılık deneyleri yapılır Serolojik tanım, akut infeksiyondan ziyade seroprevalans için değerli: Gruber-Widal, Campylobacter, Yersinia, EHEC....

Bakteriyoloji incelemeleri (III) Antijen aranması: Gıda mikrobiyolojisinde hızlı tanım için- Salmonella, Listeria Dışkı filtratında toksin:C. difficile, EHEC DNA probları- ETEC, EIEC, EAEC, Campylobacter... PCR- V. cholerae, EHEC; EIEC, ETEC, EAEC, C. difficile, Shigella, Salmonella, Yersinia enterocolitica

MacConkey agarda üremiş laktoz negatif(Salmonella) ve pozitif (E.coli)koloniler Campy-BAP agarda üremiş Campylobacter kolonisinden Gram boyama preparatı Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed, Gower Medical Publishing,,1992

Bakteriyoloji incelemeleri(IV) Clostridium difficile Hastanede yatanlar, antibiyotik veya antineoplastik kullanmış olanlar, üremikler, cerrahi işlem geçirenler, yaşlılar... Sigmoidoskopik inceleme Kültür-CCFA ELISA ile toksin A/B arama Hücre kültüründe (WI-38 insan diploit fibroblastları, HeLa) sitotoksisite deneyleri Toksigenik genin PCR ile amplifikasyonu

C.difficile kolitinde dışkıda Gram Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed, Gower Medical Publishing,,1992

Yavru hamster böbrek hücre kültürü üzerine C.difficile toksini etkisi

Sigmoidoskopide PME sarı-beyaz membranları ve kızarık kolonik mukoza Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed, Gower Medical Publishing,,1992

Parazitoloji incelemeleri(1) Doğrudan klinik örnek Dışkı, rektum sürüntüsü, duodenum-jejunum aspirasyonu Ardışık 3-6 örnek incelenir Yaş preparat Serum fizyolojik: E. histolytica trofozoitleri sıcak dışkıda aranır Lugol: helmint yumurtası, protozoon kist ve trofozoiti, lökosit Kalıcı boyalar:Trikrom

Virus incelemeleri Kültür: pratik bir yöntem değildir EM- Özgül morfolojinin görülmesi(rotavirus, Norwalk virus) tanımda değerli, ancak referans laboratuvarlarında yapılabiliyor Antijen arama:ELISA, LA-Rotavirus, Adenovirus, Norovirus için ticari kit var Antikor arama-Seroprevalens için kullanılır PCR-Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus ve diğer virus etkenlerini araştırmada değerli bir metot

Rotavirus-EM Adenovirus-EM

Calicivirusler-Norwalk virus-EM Astrovirus-EM

Cyclospora cayatensis Cyclospora ,cryptosporidium’dan daha büyük olup, sabit/homojen boyanmaz

İSHAL TEDAVİSİ Hastanın hemodinamik durumu belirlenir, sıvı açığı karşılanır: Rehidratasyon (Oral/ Parenteral ) Beslenmenin devam ettirilmesi Endikasyon varsa antimikrobik madde kullanılması Antimotiliter maddeler?

Hafif derecede dehidratasyon Hastanın hastaneye yatırılması gerekmez. Evde elektrolitli ve elektrolitsiz su alımı ve özellikle çocuklarda beslenmenin devamı önerilir. ORS, tuzlu ayran ve tuzlu çorba, ayrıca su ve şekersiz çay önerilir. Meyve suyu ve şekerli çay gibi tuz içermeyip, şeker içeriği yüksek sıvılar hiperozmolariteye yol açarak ishali şiddetlendirir Erişkin bir hastanın alacağı sıvı miktarı ‘ishal geçene kadar istediğin kadar sıvı ve su iç’ şeklinde tarif edilmelidir. Çocuklara içebildikleri kadar içirmelidir.

Orta derecede dehidratasyon Oral sıvı replasmanıyla tedavi edilebilir. Tedavi, hastanede gözlem altında yapılmalıdır. Vücut ağırlığının %7.5’u kadar sıvı verilir Replasman ağız yoluyla yapılıyorsa bu miktar 4 saatte, iv yoldan yapılıyorsa üçte biri 2-3 saatte, geri kalanı 8-10 saatte verilmelidir. Yaşlılarda ve kalp, akciğer, böbrek hastalığı olanlarda kardiyovasküler yüklenme bakımından dikkatli olunmalıdır. Hasta hafif derecede dehidratasyon durumuna gelince bunun gereğine göre tedavi edilir.

İleri derecede dehidratasyon(1) Hastalar mutlaka hastaneye yatırılmalı, yakın takip ve intravenöz (iv) sıvı replasmanı yapılmalıdır; hastalar erkenden oral alıma teşvik edilirler. Ringer Lakat solüsyonu tercih edilir; yoksa izotonik NaCl solüsyonu kullanılabilir Sıvı 100 ml/kg verilir (üçte biri yarım-bir saatte, geri kalanı 2.5-3 saatte )

İleri derecede dehidratasyon(2) Tedavinin yeterliliği saat başı değerlendirilmeli ve infüzyon hızı duruma göre ayarlanmalı Kardiyovasküler yüklenme bakımından dikkatli olunmalı. Parenteral tedavi imkanı bulunmazsa ORS tedavisi ağız yoluyla yapılı veya ORS, nazogastrik sondadan 20 ml/saat hızıyla 6 saat boyunca verilir. Hastanın durumu orta derecede dehidratasyon durumuna geçince bunun gereği yapılır.

Ampirik antibiyotik gereken ishaller Günde 8 defadan fazla dışkılaması olanlar İleri derecede dehidratasyona yol açan ishali olanlar (kolera?) veya bir haftadan uzun süren dehidratasyon bulguları İnflamatauvar ishali olup (dışkıda lökosit var), genel durumu bozuk (ateş, karın ağrısı) olanlar (Shigella, Salmonella, C.jejuni?) İshalin başlamasından önceki bir ay içinde herhangi bir sebeple antimikrobiyal bir ilaç kullanan veya kullanırken ishali başlayan (C.difficile?) hastalar Bağışıklık yetmezliği olan kişlide gelişen ishal

Antimikrobik Maddelerin Etkili Olduğu Akut İshalli Hastalıklar Şigelloz Kolera Turist ishali ( en sık neden ETEC) C. jejuni ishali ( tedaviye erken başlanırsa) C. difficile ishali Tifo Parazitler

Toplumda kazanılan akut infeksiyöz ishalde empirik anrimikrobik tedavi Ateş, akut ,orta/ciddi seyirli dizanterili ishal /dışkıda makroskopik kan ve mukus) ve/veya mikroskopik incelemede lökositlerin varlığı, ciddi dehidratasyon(kolera?) Akut, ciddi ishali olanlara (erişkinde günde 4’den fazla dışkılama) siprofloksasin 500 mg günde 2 kez; ofloksasin 200-300 mg günde 2 kez,; norfloksasin 400 mg günde 2 kez 5 gün süreyle verilebilir. Alternatif olarak direncin düşük olduğu bölgelerde ko-trimoksazol (fort tab 2x1) tek başına veya eritromisin ile (250-500 mg, günde 2 kez) birlikte verilebilir.

Antimikrobiyal ilaçların etkisinin kanıtlanmış olduğu Aİİ etkenlerinin tedavisi Shigella Siprofloksasin 500 mgx2, 3-5 gün veya Ko-trimoksazol 160/800 mg x2, 5 gün Salmonella Siprofloksasin 500 mgx2, 3-7 gün veya Ko-trimoksazol 160/800 mgx2, 10 gün Seftriakson Campylobacter jejuni Eritromisin stearat 250 mg x 4, po, 5 gün veya Siprofloksasin 500 mg x 2, 5 gün Clostridium difficile Metronidazol 250 mg, pox4, 7-10 gün veya Vankomisin 125-250 mg, pox4, 7 gün ETEC Siprofloksasin 500 mgx2, 5 gün veya Levofloksasin 500 mg 1 doz, Ko-trimoksazol, 160/800 mg x2, 5 gün veya Doksisiklin 2 x100 mg, 3 gün Vibrio cholerae Azitromisin 1g, Ko-trimoksazol(160/800 mg) x2, 3 gün Siprofloksasin 250 mgx2, 3 gün Giardia intestinalis Metronidazol 250 mg, pox3, 5-7 gün veya Tinidazol 2 g X1 Nitazoksanid 500 mg (2x1) Entamoeba histolytica Metronidazol 750 mg, pox3, 10 gün veya Diloksanid furoat (500mg, pox3, 10 gün) + Diiyodohidroksikuin 650 mg, pox3, 20 gün C.Difficile alternatifleri: (Teikoplanin, fusidk asit, basitrasin, nitazoksanid, kolestramin) Cryptosporidium :nitazoksanisd, 14 gün 500m g 2x1 Cyclospora kotrimoksazol 7-10 gün

C.difficile tedavisi Metronidazol/Ornidazol Vankomisin Rifaksimin (nükslerde tercih edilir: Vanko  Rifaksimin), Fidaksomisin(Başlangıç ve nüks tedavisinde), Teikoplanin, Fusidik asit, Basitrasin, Nitazoksanid, Kolestramin Probiyotikler

Turist ishali Orta ve ciddi seyirli ishalde (3 kez veya daha sık dışkılama, ateş ve kanlı dışkılama ) antimikrobik kullanımı endike. Loperamid (<16 mg/gün) kullanılabilir. Orta seyirli ishal: tek doz norfloksasin 800mg, siprofloksasin 1g, ofloksasin 600 mg yeterli . Ciddi seyirli ishal: norfloksasin 800 mg ver, sonra günde 2 kez 400mg, 3 gün süreyle veya siprofloksasin 1 g verip ardından 500mgx2, 3 gün süreyle kullanılır.

Sonuçlar(1) Açıklanamayan karın ağrısı ve sebat eden ateşlenme veya apandisit benzeri bir tablo varsa Y.enterocolitica kültürü yapılmalıdır. Özellikle lökositsiz bir kanlı diyare halinde EHEC (O157) veya parazitlerin lökositleri tahrip ettiği amöbiyaz düşünülmelidir. Çiğ veya yetersiz pişirilen deniz ürünlerinin yenmesi halinde Vibrio ve Norovirus infeksiyonları düşünülmelidir. Antibiyotik veya kemoterapotik madde kullananlarda veya hastanede yatmaka olanlarda C.difficile araştırılmalıdır. Kilo kaybıyla beraber suregen bir diyare varsa Giardia ve Cryptosporidium düşünülmelidir.

Sonuçlar(2) Endemik alanlara seyahat anamnezi varsa ETEC, Vibrio, rotavirus, norovirus infeksiyonları ile birlikte Giardia, Entamoeba, Strongyloides, Cryptosporidium düşünülmeli; dışkıda lokositler varsa invazif patojenler de dikkate alınmalıdır. Salgın durumunda S.aureus, B.cereus, C.perfringens, ETEC, Vibrio, Salmonella, Campylobacter, Shigella, EIEC etkenli gıda ile bulaşan zehirlenmeleri/infeksiyonları düşün İshali olan homoseksuel erkeklerde herpesvius, gonokok, chlamydia, sifiliz proktiti ve Campylobacter, Shigella, C.difficile, Chlamydia (LGV serotipleri) koliti ve Giardia infeksiyonları araştırılmalıdır (sigmoidoskopi bu hastalıkları tanımada yararlı)

Sonuçlar(3) Bağışık yetmezlikli kişilerde CMV, HSV, coxackie, rotavirus; Salmonella,Mycobacterium avium-intreacellulare, Listeria; Candida; Cryptosporidium;Strongyloides, Entamoeba, Giardia vb. araştırılmalıdır. Etyolojik dağılıma bakıldığına akut infeksiyöz ishallerde ancak %10 olguda antimikrobikler yararlı olabilir Geriye kalan akut infeksiyöz ishallerde (ishallerin % 80-90’ı) her hangi bir antimikrobik madde kullanılmasına gerek yoktur. Sıvı tedavisi ve uygun beslenme yeterlidir