Atatürk Göğüs Hastalıkları GCEA Hastanesi ANKARA ozkaraseref@yahoo.com TÜBERKÜLOZ Toraks Derneği IV. Kış Okulu, 2005 Doç. Dr. Şeref Özkara Atatürk Göğüs Hastalıkları GCEA Hastanesi ANKARA ozkaraseref@yahoo.com

Başlıklar Dünya’da ve Türkiye’de TB TB kontrol (verem savaşı) programı TB tanısı TB bildirimi, temaslı muayenesi, koruyucu tedavi TB tedavisi TB tedavisinin takibi, sonlandırılması İlaç direnci gelişimi ve tedavisi Kayıt, raporlama ve analiz

Dünyada Tüberküloz İki milyar kişi infekte Her yıl 8,7 milyon kişi hastalanıyor. Yılda 2 milyon kişi ölüyor. TB hastalarının %80’i 22 ülkede bulunuyor. Hasta sayılarında artış sürüyor.

TB: Dünya ülkelerinde tahmini insidans, 2001 25 - 49 50 - 99 100 - 300 0 - 9 10 - 24 300 ve üstü Tahmin yok 100 000 nüfusta Kaynak: DSÖ

Kişi başına en yüksek TB insidans oranları olan 15 ülke, 2002. TB insidansı (Gri, bütün yaşlar, bütün hastalık şekilleri), HIV infekte TB insidansı (Kırmızı, 15-49 yaş) 100.000 nüfusta insidans

KAYITLI TB HASTALARININ KÜRESEL GİDİŞİ, 1980-2000 KAYITLI OLGU ORANI (100.000’de) YIL

WHO TB Programme: Framework for Effective TB Control, 1994. DÜNYADA TB NEDEN ARTTI? Hükümetlerin ihmali TB kontrol sistemleri kötüleşti ve hatta kayboldu. Kötü yönetilen TB kontrol programları Hastalık yükü ve çok-ilaca dirençli TB arttı. Nüfus artışı Son yirmi-otuz yılda doğan çocuklar, şu anda TB hastalık ve ölümlerinin olduğu yaşlardadır. TB ve HIV ilişkisi HIV endemik bölgelerde, TB’un patlamasına yol açtı. WHO TB Programme: Framework for Effective TB Control, 1994.

YÜKSEK OLGU-YÜKÜ OLAN ÜLKELER Dünyadaki TB hastalarının %80’inin barındığı ülkelerdir. Bugün 22 ülkedir. Asya’da 12 ülke Afrika’da 9 ülke Güney Amerika’da 1 ülke

2001 yılı için tahmin edilen TB olguları, (yüksek olgu yükü Nüfus Tüm olgular (x1000) (x1000) 2001 yılı için tahmin edilen TB olguları, (yüksek olgu yükü olan ülkeler) Toplam Dünya toplamı

2002’de tahmin edilen TB insidansı Tahmin edilen sayı KÜMÜLATİF İNSİDANS KÜRESEL TOPLAMIN BÖLGE ORANI 2002’de tahmin edilen TB insidansı Nüfus (1000) Tahmin edilen sayı Tüm olgular Yayma pozitifler Sayı Oran Sayı Oran (1000) 100.000 Nüf (1000) 100.000 Nüf Yüksek Olgu Yükü Olan Ülkeler

Standart kayıt Yıl Yerleşik pazar ekonomileri Orta Avrupa (Türkiye bu gruptadır) Doğu Avrupa (Rusya ve Türki Cumhuriyetler) Latin Amerika Standart kayıt

Standart kayıt Yıl Afrika, HIV az olan ülkeler Afrika, HIV fazla olan ülkeler Batı Pasifik Güney-Doğu Asya Standart kayıt

Standart kayıt Yıl Doğu Akdeniz

Dünya Sağlık Örgütü’nün Yanıtı 1991 Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS) 1993 Tüberküloz için “ACİL DURUM” çağrısı TB Kontrolü için 2000 yılı hedefi: Vaka Bulma (%70) Başarılı Tedavi (%85)

%70 Olgu bulma hedefine yönelik ilerleme (a) İçi boş yuvarlaklar, DGTS bölgelerinde 1005-2002 döneminde tanı konulan yayma-pozitif kayıtlı olgularn sayısını gösteriyor. Bu noktalardan geçen koyu çizgi 1995-2000 döneminde yıllık yaklaşık 134.000 yeni olgu artışını gösteriyor; daha dik yükselen çizgi ise, 2005 yılında %70 hedefine ulaşmak için gereken yıllık yaklaşık 433.000 olgu artışını göstermektedir (dikey çizgi). İçi dolu yuvarlaklar, tahmin edilen olguların yüzdesi olarak (DGTS ve DGTS-dışı) kayıtlı yayma-pozitif olguların toplam sayısını göstermektedir. (b) bütün TB şekilleri için. Olgu bulma oranı, yayma pozitif olgular (%) Yıl DSÖ hedefi %70 Hızlandırılmış ilerleme hedef 2005 Ortalama gelişme hızı, 1995-2000

Yüzde UTP bütçeleri ve bütçe açıkları, 22 olgu yükü fazla ülke, 2003 Hükümet Bağış Ödünç Bütçe açığı Bilgi yok Bilgi yok Bilgi yok Yüzde

Showing before Jacob begins speaking

Kayıtlı TB insidansları, 100.000 nüfus için. DSÖ Avrupa Bölgesi, 2000 (ilk veriler) Kayıtlı TB insidansı /100.000 0-19 20-49 50 + Bilgi yok Andora Malta Monako San Marino

Yıllık kayıtlı hasta oranı (100.000'de) DSÖ Avrupa Bölgesi, 1995-2000, Yıllık kayıtlı hasta oranı (100.000'de) Doğu Orta Batı

Türkiye’de Tüberküloz İnfekte nüfusun boyutunu bilmiyoruz. Yılda 20.000 üzerinde yeni olgu ortaya çıkıyor. Yılda 1.000’den az TB ölümü var. (?) Hasta sayılarında düşüş izleniyor.

Ulusal Hastalık Yükü – Maliyet Etkililik Çalışması 2000

Ulusal Hastalık Yükü – Maliyet Etkililik Çalışması 2000

Hasta sayısı İnsidans Özkara Ş ve ark. Bölge verileriyle Türkiye’de tüberküloz. Toraks Dergisi 2002; 3:178-87

Mikroskopi yapılanlarda pozitiflik oranı %69,5 Özkara Ş ve ark. Bölge verileriyle Türkiye’de tüberküloz. Toraks Dergisi 2002; 3:178-87

Türkiye’de TB ilaç direnci 1990-2003 YENİ OLGULARDA En az bir ilaç direnci oranları % 14 - 31 Çok-ilaca direnç oranları % 1,7 - 6

Türkiye’de TB ilaç direnci 1990-2003 TEDAVİ GÖRMÜŞ OLGULARDA En az bir ilaç direnci oranları % 18,5 - 65 Çok-ilaca direnç oranları % 6,7 - 30

Dünyada ÇİD-TB ÇİD-TB: Çok ilaca dirençli (İNH ve RİF dirençli) TB

Tedaviye Başlanan Yer Türkiye, 1999 Hastane VSD Toplam Hasta sayısı 8.748 5.700 14.448* Yüzde 60,5 39,5 * 576 hastaya tedavi başlanan yer kayıtlarında eksiktir. Özkara Ş ve ark. Bölge verileriyle Türkiye’de tüberküloz. Toraks Dergisi 2002; 3:178-87

Özkara Ş ve ark. Bölge verileriyle Türkiye’de tüberküloz Özkara Ş ve ark. Bölge verileriyle Türkiye’de tüberküloz. Toraks Dergisi 2002; 3:178-87

KÜR ORANLARI Yeni hastalar %30,9 Eski hastalar %26,3 Özkara Ş ve ark. Bölge verileriyle Türkiye’de tüberküloz. Toraks Dergisi 2002; 3:178-87

TÜBERKÜLOZ KONTROLÜ (VEREM SAVAŞI)

Doğrudan gözetimli tedavi DGT Doğrudan gözetimli tedavi - Hastanın ilaçlarını denetlenen bir görevlinin gözetiminde içmesidir DGTS Doğrudan gözetimli tedavi stratejisi Tüberküloz kontrolü için Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği bütünlüklü bir stratejidir.

Dünya Sağlık Örgütü’nün TB Kontrol Stratejisi: DGTS 1 - Hükümetin TB kontrolünde kararlı olması 2 - Tanının pasif yöntemle ve mikroskopi ile konulması 3 - Kısa süreli tedavi rejimi ve gözetimli tedavi 4 - TB ilaçlarının ücretsiz sürekli sağlanması 5 - Kayıt ve değerlendirme sistemi (kohort analiz)

DGTS UYGULAYAN ÜLKELERİN SAYISI Ülke sayısı Yıl Toplam ülke sayısı: 210

Türkiye’de Tüberküloz Kontrolü (Verem Savaşı) Programının Unsurları 1 - Hükümetin TB kontrolünde kararlı olması 2 - Tanının pasif yöntemle ve mikroskopi ile konulması - Kültür ve ilaç duyarlılık testi - Risk gruplarında aktif vaka bulma 3 - Kısa süreli tedavi rejimi ve gözetimli tedavi - ÇİD-TB olgularında minör ilaç tedavisi, DGT - Tedavi kararlarında ilaç direnç testlerinin kullanımı - TB hastalık riski yüksek kişilere koruyucu tedavi 4 - TB ilaçlarının ücretsiz sürekli sağlanması 5 - Kayıt ve değerlendirme sistemi (kohort analiz)

TB kontrolünün zayıflatılması Dünyadan 2 örnek: New York Rusya

New York

New York Kentinde tüberküloz TB’un önemini yitirdiği düşünüldü. TB harcamalarını yıllık 40 milyon dolardan 18 milyon dolara indirmek planı yapıldı. 1968’de TB klinikleri (21) ve yatakları (1000) kapatılmaya başlandı. Ayaktan tedavi programı başlatıldı. esnek klinik saatler uygulaması, toplumdan eğitimli çalışanlar, ev bakımı, özel hastalar için evde kolaylıklar ve TB programı ile alkol ve madde bağımlılığı klinikleri ile integrasyonu

New York Kentinde tüberküloz 2 1978’de durum Hastaların çoğunu özel hekimler izliyor. Tedavi uyumsuzluğu ile uğraşanlar yok Temaslı muayenesi yok Koruyucu tedavi yok Yılda 2 milyon dolar harcanıyor (TB için) New York Kentinde TB artışı HIV’den önce 1979 yılında başladı.

New York Kentinde tüberküloz 3 1979’da eyalet, TB için yapılan %50 harcamayı kesti. HIV, göçler, ilaç direnci durumu daha da ağırlaştırdı. 1980’li yıllarda Harlem’de TB insidansı, yoksul ülkeler düzeyinde idi, çok yüksekti. NY kentinde, 1980’li yıllarda, her yıl beklenenden yaklaşık 1200 fazla hasta ortaya çıktı. Sonuçta, yeni bir program uygulandı. 1990-2000 arasında yaklaşık 1 milyar dolar harcandı

New York Kentinde Kayıtlı Tüberküloz Hastaları, 1920-1999

Rusya

Rusya’da TB neden arttı? Sosyo-ekonomik durumun kötüleşmesi Göç, işsizlik Sosyal olarak iş yapamayan ve cezaevindeki nüfusta artış Tüberküloz ilaçlarının eksikliği Hükümetin, problemin boyutunu yeterince görememesi ve TB bütçesini kısması. TB kurumlarında tıbbi ve koruyucu hizmetlerin bedelinin ödenmemesi. Toplumda TB hizmeti sunan yapıların kötü dağılımı TB hastalarının tedaviye uyumlarını sağlayan bir takibin yetersizliği, ilaca dirençli tüberkülozun ortaya çıkması HIV infeksiyonunun yayılması SHILOVA MV. Annals NY Acad Sci, 2001; 953:124-132 YEROKHIN VV, et al. Annals NY Acad Sci 2001; 953:133-137

Rusya’da TB insidansı ve mortalitesi, 100.000 nüfusta MARGARITA V. SHILOVA Annals NY Acad Sci 2001; 953:124-132 YILLAR İNSİDANS MORTALİTE

Verem savaşında varolan yapı SB/VSDB Göğüs hastanesi (diğer hastaneler) Verem savaşı dispanseri

Verem savaşında yeni yapı SB/VSDB TB il koordinatörü Göğüs hastanesi (diğer hastaneler) Verem savaşı dispanseri Sağlık ocakları

Tüberküloz Tanısı

İnfekte olanların yüzdesi Kaynak olgunun bakteriyolojik durumuna göre yakın temaslılarda (15 yaş altı çocuklar) tüberküloz infeksiyonu İnfekte olanların yüzdesi H. Rieder

Bakteriyolojik olarak konulur! Tüberküloz tanısı Bakteriyolojik olarak konulur! İliniz/ilçenizde her hastanızın balgamını yollayabileceğiz bir TB laboratuvarı var mı?

Mehmet Çinitaş BT1

Tüberküloz tanısı Balgam örneği, 3 kez mikroskopi kültür ŞÜPHELENME KESİN TANI Öksürük Balgam Göğüs ağrısı Halsizlik İştahsızlık, zayıflama Gece terlemesi Balgam örneği, 3 kez mikroskopi kültür

Tüberküloz tanısı Balgam örneği, 3 kez ŞÜPHELENME KESİN TANI Öksürük Balgam Göğüs ağrısı Halsizlik İştahsızlık, zayıflama Gece terlemesi Balgam örneği, 3 kez Mikroskopi NEGATİF AYIRICI TANI OLANAKLARI OLAN HASTANEYE SEVK

Akciğer tüberkülozu tanısında gecikme Ballıdağ Göğüs H Akciğer tüberkülozu tanısında gecikme Ballıdağ Göğüs H. Hastanesi, 1994 yılı, 200 hasta Hasta gecikmesi 51,8 gün yaşlılık anlamlı fark oluştururken, eğitim, ailede TB hastası, eski TB öyküsü fark oluşturmuyor. Doktor gecikmesi 36,5 gün ailede TB hastası, eski TB öyküsü, fizik bulgu varlığı, film çekilmesi, kavite varlığı, film bulguları, eşlik eden hastalık, hiçbirisi fark oluşturmuyor. Özşahin SL, ve ark. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve G. H. Kongresi Kitabı 1996:317-325

Tüberküloz tanısı, olgu tanımı Akciğer Akciğer dışı AKCİĞER Yayma pozitif Yayma negatif YAYMA (-) Kültür pozitif Kültür negatif TEDAVİ ÖYKÜSÜ Yeni olgu Nüks Tedaviyi terkten dönen Tedavi başarısızlığından gelen Nakil gelen Kronik

Tüberküloz tanısı, olgu tanımı Akciğer Akciğer dışı AKCİĞER Yayma pozitif Yayma negatif YAYMA (-) Kültür pozitif Kültür negatif TEDAVİ ÖYKÜSÜ Yeni olgu Nüks Tedaviyi terkten dönen Tedavi başarısızlığından gelen Nakil gelen Kronik ÖRNEK: Yeni olgu, yayma (+), akciğer TB 3 1 2

Temaslı Taraması, 1999 Hasta sayısı 15.014 Belirlenen temaslı sayısı 55.972 Taranan temaslı sayısı 35.876 Hasta başına düşen temaslı sayısı 3,73 Tarananların oranı %64,1

Bildirim yapılmayan bir hasta Hasta tedaviyi terk edebilir. Hastada ilaca dirençli basiller hakim olabilir. Toplumda basil (dirençli basil) yayabilir. Aile ya da çevresinde yeni TB hastaları ortaya çıkabilir. İl ve ülke kayıtlarında yer almaz.

TB TEDAVİSİ

TB Tedavisine Başlarken Yapılacaklar 1. Yeterli tanısal işlemler ve doğru tanı 3 kez TB mikroskobisi Kültür ve duyarlılık testi Akciğer filmi, karaciğer, böbrek fonksiyonları Diyabet, diğer hastalıklar 2. Hasta bilgi ve bulgularının kaydı 3. Hastanın bildirimi (dispanser dışı hastada) Hastanın ulusal kayıtlarda yer alması Yakınlarının temaslı muayenesi (tedavi / koruyucu tedavi) Hastanın sonraki tedavisinin sürdürülmesi

KISA SÜRELİ KEMOTERAPİ Yayma ve kültür (+), 6 aylık tedavi SÜRE (ay) HASTA SAYISI NÜKS (%) 9 298 1 6 422 1 4,5-5 465 3 4 364 12 3 307 13

KISA SÜRELİ KEMOTERAPİ ABD Halk Sağlığı Servisi, 21. Deneme Tedaviyi Nüks tamamlama 2HRZ / 4HR % 3,5 % 61,4 9 HR % 2,8 % 50,6 Ann Int Med 1990; 112: 397-406

KISA SÜRELİ KEMOTERAPİ: HONG KONG Haftada Üç doz, Altı Ay Tedavi Hasta Nüks Hasta Nüks rejimi sayısı 1-2 yıl sayısı 3-5 yıl Başarı HRZS-3 151 2 (%1) 139 0 (%0) %99 HRZE-3 160 4 (%2) 149 3 (%2) %96 HRZSE-3 152 1 (%1) 147 5 (%3) %96 HRZE-7 163 1 (%1) 150 4 (%3) %96 HRSE-3 166 13(%8) 148 4 (%3) %90 Am Rev Respir Dis 1987; 136:1339.

Tedaviye başlarken Verdiğiniz tedavi rejimi ile kür sağlanacağından emin misiniz? [Standart tedavi rejimi]

TEDAVİDE İLAÇ SEÇİMİ 1997 ilk iki ayında 16 Göğüs Hastanesinde 540 hasta Tedavi Rejimi n (%) HRZE 347 64,3 HRZES 45 8,3 HRZ 26 4,8 HR 6 1,1 R içermeyen 10 1,9 Z içermeyen 70 12,9 5 major dışı ilaç 28 5,2 Diğer 8 1,5

TB Tedavisine Başlama 4. Doğru (STANDART) tedavi rejimi 5. Hasta ve yakınlarının eğitimi, bilgilendirilmesi TB hastalığı, bulaşması, tedavisi Tedavinin sürdürülmesi Tedavi ilaçları ve yan etkileri 6. Tedavinin sürdürülmesinin planlanması Gözetim planı yapma Hastanın yaşamını planlama

Hastanın ilaçlarını içme düzeni Bir günde alınacak ilaçların tamamı bir defada ve aç karına alınmalıdır!

Hastanın Tedaviye Uyumu Tüberküloz kontrolünün en önemli sorunudur.

Doğrudan Gözetimli Tedavi meta-analiz: 1966-Ağustos 1996 27 çalışma, 274.683 olgu Çalışma Tedavi sayısı tamamlama Nüks % % Gözetimsiz tedavi 9 61,4 2,1-4,5 Kısmi gözetim 2 78,6 DGT, destek yok 4 86,3 0,8-4,9 DGT, destekler var 12 91,0 0-11,5 Chaulk CP, Kazandjian VA. JAMA 1998; 279:943-948

İlaç Direnci (İD) ve Nüks Gelişimine DGT’nin Etkisi İlaçları DGT kendi içen uygulanan Primer İD (%) 13 6,7 (p<0,001) Edinsel İD (%) 14 2,1 (p<0,001) Nüks oranı (%) 20,9 5,5 (p<0,001) ÇİD’li nüksler 25 olgu 5 olgu (p<0,001) Weis, et al. NEJM 1994; 330:1179-1184

Doğrudan gözetimli tedavi (DGT) esastır. Tedavide Doğrudan gözetimli tedavi (DGT) esastır.

Tedavide sorumluluk kimindir?

Tedavide sorumluluk kimindir? Profesyonel kişilerindir. Tanı koymak, doğru tedaviyi başlamak, tedavinin düzenli ve tam süre uygulanması sağlık çalışanlarının görevidir.

DGT uygulanan dispanserler: Aydın ve Manisa’nın bütün dispanserleri Denizli, İzmir-Eşrefpaşa, Samsun, Karadeniz Ereğlisi

DGT’nin Yürütülmesinde 1. Her hastaya en uygun yaklaşım hasta ile birlikte belirlenir. 2. Kolaylıklar 3. Destek ve yardımlar:  Yol, bilet parası  Yiyecek paketi  Nakit para  Ailesine destek 4. Gözetim uygulayacak kişinin eğitimi 5. Denetim

Hastanede TB tedavisi Hastanede TB tedavisinde mutlaka doğrudan gözetimli tedavi (DGT) uygulanmalıdır.

ERKEN EVRE İDAME EVRESİ TB TEDAVİSİ tedavide önemli kesinti olması, yetersiz ilaçlar verilmesi ya da ilaç direnci varlığı durumunda Tedavi başarısızlığı Basillerin yeniden çoğalması Ek ilaç direnci gelişimi İDAME EVRESİ idame evresinde yetersizlik ya da çok kısa süre tedavi ile KT sonrası nüks olur. Genellikle yeniden çoğalan basiller ilaca duyarlıdır. Mitchison DA. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2:10-15.

Tedavide idameye geçiş Basil yükü azalınca YANİ yayma negatif olunca

Tedavinin İzlenmesi Klinik Radyoloji Bakteriyoloji Eğitim KAYIT (Diğer laboratuvar testleri) Eğitim KAYIT

İZLEM - 1 Klinik semptom ve bulgular Bir haftada klinik iyileşme başlar Özellikle sistemik semptomların iyileşmesi değerlidir. Sekel lezyonlar, solunum semptomları yapabilir. Kavite Fibrozis Bronşektazi

İZLEM-2 RADYOLOJİ İyileşme / kötüleşme / paradoks yanıt Tedavi başlangıcında Sorun olunca Tedavi sonunda İyileşme / kötüleşme / paradoks yanıt Sekel lezyonlar

Tüberküloz tedavisinde yayma ve kültür ile takip İZLEM - 3 Tüberküloz tedavisinde yayma ve kültür ile takip AY Yayma Kültür ++ +++ 1 + 2 - 3 4 5 6 Yanıt Başarılı Azalma ve artma Başarısız Santha T. How can the progress of treatment be monitored? In: Toman’s Tuberculosis. 2004: 250-2

İZLEM - 4 Tedavi tamamlandıktan sonra hemoptizi: Pnömoni Bronşektazi Aspergilloma Kanser TB aktivasyonu

Tedavinin Sonlandırılması Bakteriyolojik inceleme (Kür, yani bakteriyolojik iyileşmenin gösterilmesi) Akciğer filmi (Son filmin saklanması) Tedavi sonuçlarının kaydedilmesi Tedavi sonrası kontrol planı yapılması

TEDAVİ SONUÇLARININ RAPORLANMASI ESKİ (VSD) YENİ (DSÖ - IUATLD) İlaçsız kontrol KÜR TEDAVİYİ TAMAMLAMA Başka Yerde Tedavi Gören (VSD tarafından izlenirler) Hastaneye Yatan (VSD tarafından izlenirler) Naklen Giden NAKİL GİDEN Baştan İnaktif (Yok) Başka Hastalık (Yok) Akibeti Meçhule Ayrılan TEDAVİYİ TERK İşbirliği Yapmayan Vefat ÖLÜM (Yok) TEDAVİ BAŞARISIZLIĞI Halen tedavisi devam eden (yok)

Tedavi başarısız ise Hastanın dirençli hasta tedavisi yapan bir merkeze sevkedilmesi gerekir. Tedavi başarısızlığı: tedavinin 5. ayında balgam yayması/kültürü pozitif ise.

Tedavinin 10 kuralı Başarısızlığa giden bir tedaviye ilaç eklenmez

İdame döneminde HR verilen HIV (-) hastalarda nüks oranı Blumberg HM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:603-22

Tüberküloz tedavisinde tedavi süresini uzatmak Silikotüberküloz (2 ay uzat) Rifampisin eksik ise (en az 12 ay) Pirazinamid eksik ise (en az 9 ay) Konversiyon gecikmişse ve kavite varsa (3 ay uzat) Akciğer dışı TB ciddi organ tutulumu varsa (9-12 ay)

KORUYUCU TEDAVİ

TCT yeni pozitifleşenlerde TB insidansı, tanı anındaki yaşına göre Ortalama yıllık insidans (yüzbinde) Yaş (yıl) H. Rieder’den

İNFEKSİYONDAN SONRA HANGİ YIL HASTALANIR? Koruyucu ilaç tedavisi ve BCG denemelerinde plasebo alan gruplarda takip döneminde TB insidansı İNFEKSİYONDAN SONRA HANGİ YIL HASTALANIR? PPD pozitif 1.000 kişide hastalanma BCG denemesi Koruyucu tedavi denemesi Gözlem Yılları H. Rieder

Tüberküloz enfeksiyonu olanlarda hastalanma riski 7 yıldan eski enfeksiyon Son 1 yılda enfeksiyon HIV enfeksiyonu Fibrotik lezyonlar Silikozis Baş-boyun kanseri Hemofili Bağışıklığı baskılayan ted. Hemodiyaliz Düşük kilolu olma Diyabet Sigara tiryakisi Mide ameliyatla alınmış İnce-kalın barsak ameliy. Alınan mikrobun miktarı Tüberküloz enfeksiyonu olanlarda hastalanma riski

KORUYUCU TEDAVİ

Alaska Toplulukları Koruyucu Tedavi Denemesi Plasebo 3.017, İNH 3.047 kişi İki grupta, ırk, cinsiyet, yaş dağılımı, TCT pozitifliği benzer. Uyum: %18,1’i ilaçların %39 ve altını, %46’sı ilaçların %40-79’unu ve %35,9’u ilaçların %80’ini almıştı Takipsiz hasta çok az 6 yılda Plasebo: %4,67, İNH: %1,90 hasta. %59 koruma, mortalitede 2,5 kat azalma Comstock GW, et al. Am Rev Respir Dis 1979; 119:827-830.

İnaktif Lezyonlar (IUAT) 28.000 TCT pozitif olan kişi akciğer filmi: iyileşmiş TB lezyonu Plasebo ve İNH gruplarına ayrılıyor. İNH tedavi süreleri 12, 24, 52 haftalık gruplar. Sonuç Daha büyük lezyonda 24 hf %67, 52 hf %89 koruma (p<0,05) Daha küçük lezyonda 24 hf %66, 52 hf %64 koruma Uyumlu grupta 3 ayda %31, 6 ayda %69, 12 ayda %93 koruma Hepatit İNH’da %0,46, Plaseboda %0,10 Bull WHO 1965; 60:555-564.

Bull WHO 1965; 60:555-564.

Türkiye’de Koruyucu Tedavi Endikasyonları www.verem.org.tr

Türkiye’de Koruyucu İNH Tedavisi Endikasyonları 1 TÜBERKÜLOZ HASTASI İLE TEMASI OLMAYANLAR 15 yaşından küçük TCT pozitif çocuklar Yeni enfeksiyonda TB hastalığı gelişme riski yüksektir ve çocuklarda genellikle yeni enfeksiyon söz konusudur. Çocuklarda TB hastalığı, hayatı tehdit eden milier ve menenjit formlarda ortaya çıkabilir. TCT konversiyonu olanlar Son 2 yılda, bu arada BCG aşısı yapılmamış olmak koşuluyla, daha önce negatif olan TCT’nin en az 6 mm artış göstermesi ve pozitifleşmesi. Akciğer filminde TB sekeli lezyonu olanlar Eski TB ile uyumlu sekel lezyonu olan 35 yaş altındakiler (IUAT)*. TB riskini artıran bağışıklığı baskılanmış TCT pozitif kişiler** Bu grup hastada TCT pozitifliği kriteri 5 mm ve üzeri değerlerdir.

Türkiye’de Koruyucu İNH Tedavisi Endikasyonları 2 TÜBERKÜLOZ HASTASI İLE TEMASI OLANLAR 35 yaşından daha genç olanlar 6 yaşından küçük çocuklara koruyucu tedavinin sonunda TCT yapılır. Negatif bulunursa, BCG aşısı yapılır; pozitif bulunursa birşey yapılmaz. TCT konversiyonu Son 2 yılda, bu arada BCG aşısı yapılmamış olmak koşuluyla, daha önce negatif olan TCT’nin en az 6 mm artış göstermesi ve pozitifleşmesi. Akciğer filminde TB sekeli lezyonu olanlar Eski TB ile uyumlu sekel lezyonu olan 35 yaş altındakiler (IUAT)*. TB riskini artıran bağışıklığı baskılanmış kişiler**

Türkiye’de Koruyucu İNH Tedavisi Endikasyonları (Dipnotlar) *Sekel lezyon kararı önemlidir. Önceden TB tedavisi almamış ve akciğer filminde üst zonlarda parankimde sekel lezyonu olan, aktif TB hastalığı olmadığına kültür menfiliğini de göstererek bir hastanede karar verilmesi önerilir. **Bağışıklığı baskılanmış kişiler: kızamık veya boğmaca geçirenler, HIV, AIDS, diabet, lenfoma ve lösemi gibi hematolojik bozukluklar, kronik peptik ülser, kronik malabsorbsiyon sendromları, orofarinks ve üst gastrointestinal sistem karsinomları, gastrektomi, barsak rezeksiyonu, kronik alkolizm, silikozis, pnömokonyoz, kronik böbrek yetmezliği, uzun süre yüksek doz kortikosteroid ve diğer bağışıklığı baskılanmış tedavi gerektiren durumlar) [2-4 hafta süreyle, günde 15 mg ve üstü prednizon dozuna eşdeğer steroid dozları yeterli yüksek doz kabul edilmektedir (ATS-2000)].

KORUYUCU İLAÇ TEDAVİSİ DOZU VE SÜRESİ İNH erişkinlerde günde 5 mg/kg (maksimum 300 mg), çocuklarda 10 mg/kg/gün hesabıyla en fazla 300 mg 6 ay süreyle verilir HIV pozitif, silikozisli, bağışıklığı baskılayıcı tedavide, eski TB sekeli var: 9 ay Kaynak olgu İzoniyazide dirençli ise RİF 10 mg/kg/gün, maksimum 600 mg/gün en az 4 ay.

Koruyucu ilaç tedavisi Koruyucu ilaç tedavisine başlamadan, TB hastalığı olmadığı gösterilmelidir: 1. akciğer filmi, tıbbi öykü, fizik muayene ile değerlendirilir. 2. TB hastalığı düşündüren bulgu saptanırsa, 3 balgam tetkiki yapılır. İlaçları düzenli kullanması ve süreyi tamamlaması için: 1. Hastayı eğitmek ve desteklemek gerekir. 2. Mümkünse tedavi doğrudan gözetimli verilir.

Koruyucu ilaç tedavisi İNH’a bağlı hepatitte İNH kesilir. Hepatit semptomları ile birlikte karaciğer fonksiyon testleri yükselmesi: a. Transaminaz değerleri normalin üst sınırın üç katına ya da başlangıç değerinin beş katına çıkarsa b. Başka belirgin bir neden olmaksızın bilirubin değerlerinin normalin üzerine çıkarsa.

Teşekkür ederim.