Yüksek Riskli Gebeliklerde Doğum Öncesi Bakım Prof.Dr.S.Cansun DEMİR TJOD Başkanı Adana Acıbadem Hastanesi Adana- 13.01.2013

Riskli gebelik nedir? Gebelik normal ve doğal bir süreçtir. Bazı durumlarda gebe kalmadan önce anne adayının mevcut hastalıkları veya hamilelikten dolayı sonradan gebelik döneminde ortaya çıkan sorunlar çeşitli risklerin ortaya çıkmasına yol açar. Böyle gebeliklere riskli gebelik veya yüksek riskli gebelik denir. Riskli ve yüksek riskli gebelikler bazı durumlarda hem hamile annenin hem de anne karnındaki bebeğin sağlığını ve hatta hayatını tehdit edebilir. Riskli ve yüksek riskli gebelikler, mutlaka bir riskli gebelik uzmanı (perinatolog) tarafından ve çok daha yakından takip edilmelidir. Riskli gebelik doktorları ile yapılması gereken riskli gebelik takibi, normal gebelik takibine göre çok farklı yönler içermektedir.

Riskli gebelik nedenleri nelerdir? • Eğer anne 18 yaşın altında ya da 35 yaş üstünde ise, • Annede hipertansiyon, tiroid hastalığı, Diabetes Mellitus, kalp, karaciğer, kollajen doku hastalıkları (lupus, sjogren vb) , damar ve diğer yapıları tutan hastalıklar gibi gebelik dönemine ait olmayan, gebe kalmadan önce zaten varolan sistemik hastalıklar var ise, • Anne çok zayıf ya da çok şişman ise, • Anne baba arasında akrabalık varsa, • Anne herhangi bir nedenle ilaç kullanıyor ise, (epilepsi, psikiyatrik hastalıklar vb) • Anne sigara ya da alkol kullanıyor ise, • Annenin tekrarlayan düşükleri var ise, • Annenin gebelik dönemi öncesinde hiçbir sağlık problemi olmamasına rağmen, hamile kaldıktan sonra tamamen gebeliğe bağlı olarak ortaya çıkan gebelik dönemi sorunları varsa:

Anneye bağlı gebelik dönemi sorunları • Gestasyonel diyabet • Gebelik hipertansiyonu, preeklampsi, eklampsi, • Gebelikte vaginal kanama • Servikal yetmezlik • Erken membran rüptürü • Gebelikte erken doğum tehdidi Genital organlarda myom,kist varlığı

Fetusa bağlı gebelik dönemi sorunları • Çoğul ve ikiz gebelikler • Bebekte gelişme geriliği (IUGR) • Oligohidramnios • Polihidramnios • Rh İzoimmünizasyonu • Fetal anomaliler

Riskli gebelik takibi neden gereklidir? Çoğu hamile anne gebelik dönemini herhangi bir sorun olmadan geçirmesine rağmen, gebelik dönemi süresince ne zaman sorunla karşılaşılabileceğini öngörmek hamile anne için mümkün değildir. Baştan çok normal görünen bir hamilelik döneminde bile sonradan ciddi sorunlar yaşanabileceği için, riskli gebelik olsun olmasın bütün hamileliklerin kadın doğum uzmanı takibi altında olması büyük önem taşır.

• Hamile kalmadan önce hiçbir hastalığı olmayan sağlıklı bir kadın hamile kalıyor. Gebelik döneminin 24. haftasında (gestasyonel diyabet) ortaya çıkıyor. • Hamile kalmadan önce hiçbir hastalığı olmayan sağlıklı bir kadın hamile kalıyor. Gebelik döneminin 28 ile 30. haftası itibariyle (preeklampsi – gebeliğe bağlı gelişen hipertansiyon ) ortaya çıkıyor. • Hamile kalmadan önce hiçbir hastalığı olmayan sağlıklı bir kadın hamile kalıyor. Gebelik döneminin 28 ile 30. haftası civarında bebek gelişimi ile ilgili sorunlar (bebekte gelişme geriliği-İUGR) ortaya çıkıyor.

• Hamile kalmadan önce hiçbir hastalığı olmayan sağlıklı bir kadın hamile kalıyor. Gebelik döneminin 11 ile 14. haftası arasında ultrasonda bebek ense kalınlığı ölçümünün yüksek olduğu söyleniyor. • Hamile kalmadan önce hiçbir hastalığı olmayan sağlıklı bir kadın hamile kalıyor. Gebelik döneminin 11 ile 14. haftası arasında yapılan ikili test sonucu anormal çıkıyor. • Hamile kalmadan önce hiçbir hastalığı olmayan sağlıklı bir kadın hamile kalıyor. Gebelik döneminin 16 ile 20. haftası arasında yapılan üçlü test sonucu anormal çıkıyor. • Hamile kalmadan önce hiçbir hastalığı olmayan sağlıklı bir kadın hamile kalıyor. Gebelik döneminin 16 ile 20. haftası arasında yapılan ultrason muayenesinde bebekte bir sorun (bebeğin kalp ve büyük damarlarında sorunlar; down sendromunu düşündüren kemiklerin kısa olması barsak parlaklığı artışı ense kalınlığı artışı gibi bulgular; v.b.) tespit ediliyor.

Sorunsuz giden bir hamilelik döneminde gebelik takibi sırasında bebek , anne ve ya gebelik kaynaklı bir sorun tespit edildiğinde bir perinatoloğa konsültasyon gereklidir. Bazı gebelikler ise başlangıçtan itibaren çeşitli riskler taşır ve bu riskler de anne ve bebek sağlığını kötü etkileyebilir. Hamile kalmadan önce şeker hastalığı olan bir kadın hamile kalıyor. Hamile kalmadan önce tansiyon hastalığı olan bir kadın hamile kalıyor. Hamile kalmadan önce guatr hastalığı olan bir kadın hamile kalıyor. Daha önceki gebelikleri tekrarlayan düşük ile sonuçlanmış bir kadın hamile kalıyor.

Hamilelik döneminin başından riskli gebelik sınıfına giren kadınlarda, gebelik dönemi risklerinin önceden belirlenip çeşitli tedbirlerle olumsuzlukların en aza indirilmesi çok önemlidir. Bu ancak hamilelik dönemi boyunca perinatoloji uzmanları tarafından gereken sıklıkta muayene (riskli gebelik takibi) ve ayrıntılı incelemelerin yapılması ile sağlanabilir.

Riskli gebelik takibinde neler yapılır? Annenin gebelik öncesi mevcut olan bazı hastalıkları hamilelik sürecini ve bebeği ciddi şekilde etkileyebildiği gibi, hamilelik de annenin mevcut hastalığının seyrini ve tedavisini etkilemektedir. Öncelikle bebek için plan yapıldığında yani gebe kalmadan önce, genel sağlık sorunlarının varlığı veya derecesi ilgili branş hekimince (dahiliye, kardiyoloji, nefroloji, endokrinoloji v.b.) mutlaka belirlenmelidir.

Anne adayının daha önce tekrarlayan düşükler yapmış olması, sebebi bilinsin ve ya bilinmesin mevcut gebeliği de riskli gebelikler sınıfına sokar. Önceki düşüklerin haftası, nasıl olduğu gibi detaylar ve kan testleri ile mevcut gebelik takibi yönlendirilir. Çok erken düşüklerde kromozom anormallikleri , gebeliğin 3 - 6 ayı arasındaki düşüklerde servikal yetmezlik, daha ileri gebelik aylarında görülen doğum öncesi (fetüs) ölümü durumlarında ise annenin veya bebeğin hastalıkları araştırılır.

Fetus gelişiminde anormallikler ve fetal hastalıkların, prenatal tanısı günümüzde oldukça ileri boyutlara ulaşmıştır. Bunun sonucu olarak da artık intrauterin tedavi söz konusudur.

Riskli gebelik takibini kimler yapar? “Yüksek riskli gebelik takibi” sırasında hastayı tek bir hekimin (PERİNATOLOG) izlemesi yeterli değildir. Bu, farklı branşlardan hekimlerin ortak bilgi ve deneyimleriyle yürütülebilen bir izlem şeklidir. Ekipte kadın doğum uzmanı başta olmak üzere, dahiliye uzmanı, endokrinoloji uzmanı, diyetisyen, genetik uzmanı, çocuk cerrahı, neonatolog ,fizik tedavi uzmanı da bulunur.

Hamile kalmadan önce hastalığı olan kadınlar bebek sahibi olabilir mi? Anne adayının hamile kalmadan önce zaten mevcut olan hipertansiyon, diyabet, tiroşid hastalığı , kalp hastalığı, böbrek hastalığı, karaciğer hastalığı gibi bazı hastalıkları, hamilelik dönemi boyunca ağırlaşma eğilimine girer. Bu nedenle bebek için plan yapıldığında yani gebe kalmadan önce, genel sağlık sorunlarının varlığı veya derecesi ilgili branş hekimince (dahiliye, kardiyoloji, nefroloji, v.b.) mutlaka belirlenmelidir. Bu hiçbir zaman genel sağlık problemleri olan bir kadının anne olamayacağı anlamına gelmez. Ama hamilelik dönemini hem annenin hem de bebeğin sağlıklı ve sorunsuz biçimde geçirebilmesi için gebelik takibi, bu konuda uzmanlaşmış perinatologlar tarafından yapılmalıdır. Hamilelik öncesinde bu hastalıklardan biri bulunan her kadın gebe kalmadan önce perinatoloğa başvurmalıdır.

Antepartum Kanama Plasenta previa: Plasentanın servikse yakın yerleşimi Sıklığı %1-2 Ağrısız vaginal kanama ,uterin hassasiyet yok Total, Parsiyel,Marginal,Low-lying Çoğul gebelik, multiparite,uterin cerrahi ÇKS takibi,Kanama takibi, Kan hazırlanması, Tam kan sayımı, Ultrasound ile takip Vaginal muayeneden sakınmak 16

Abruptio plasenta: Plasentanın gebelik sırasında ayrılması Fetal prognoz ağırlık derecesine ve gebelik haftasına bağlı. Grade 0-3. Risk faktörleri: Sigara,PIH,Travma,kısa umbilikal kordon Ağrılı hassas uterus Ani başlar, kanama az olabilir Vital bulgular,kan sayımı , kan hazırlanması, acil sezaryen Fetus hipoksik olabilir dikkat 17

Belirgin gebelik problemlerine bağlı risk faktörleri Polihidramnios diabetes mellitus Çoğul gebelik Fetal konjenital anomaliler Isoimmunizasyon (Rh /ABO) Nonimmün hidrops Anormal fetal prezentasyon Oligohidramnios renal agenezi Uzun süreli EMR İntrauterin gelişme geriliği Intrauterin fetal ölüm Genel değerlendirme

Fetus sıvıyı yutar ve idrarla atar. Amniotik sıvı, fetal idrardan oluşur ve plasenta yoluyla maternal sirkülasyona karışır. Fetus sıvıyı yutar ve idrarla atar. Polihidramnios : > 2,000 ml amniotik sıvı . Ultrasonografik tanı konulur. AFI >24= polihidramnios. AFI 8-23 cm. normal. 19

Risk Faktörleri Fetal anomaliler:Makrozomi, hidrops fetalis,asit,levral-perikardial efüzyon. İskelet malformasyonları Anormal fetal hareket nörolojik anomali düşündüren Gastrointestinal obstrüksiyon. Rh iso immunizasyonu Maternal DM. Açık nöral tüp defekti.( spina bifida; anensefali, hidrosefali) YÖNETİM Kilo artışı ile takip 1-2 haftada amniosentezle boşaltma 20

Normal fetal gelişim etkilenebilir.. Nedenleri: Oligohidramnios: Amniotik sıvı < 1,000ml. Normal fetal gelişim etkilenebilir.. Nedenleri: Fetal renal anomaliler (agenezi) Idrar çıkışının engellenmesi (PUV) IUGR, Post-term gebelik Preterm EMR Fetal anomaliler Plasental fonksiyon bozukluğu. SORUNLAR Uzun süre devam ederse ekstremitelerde kontraktür, fetal kayıp,pulmoner hipoplazi YÖNETİM Sık antepartum testler (USG,BFP,NST,Doppler) Optimal doğum zamanlaması EMR için antibiyotik 21

Rh – anne: Rh + fetustan antijenleri alırsa antikor oluşur. Rh sensitizasyonu Rh – anne: Rh + fetustan antijenleri alırsa antikor oluşur. Profilaksi: Anti-Rh (d) immun globulin @ 26-28 haftada (Rhogam) & @ doğumdan sonra Şüpheli durumlarda MCA doppler İndirek Coombs testi pozitif ise/ anemi varsa (hidrops) takip kordosentezle Tedavide: İntrauterin kan transfüzyonu 22

GEBELİĞİN HİPERTANSİF HASTALIKLARI: Maternal morbidite/mortalite için önemli sorun. 4 KATEGORİ 1.“KRONİK HT”: Gebelikten önce HT var, proteinüri yok, doğumdan sonra da devam eder 2. “Preeklampsi”: HT gebeliğin > 20 haftasından sonra olur. End-organ hasarı olabilir. 3. “Kronik HT süperempoze preeklampsi 4. “Geçici HT”: TA >140 /90 ,proteinüri yok, end- organ hasarı yok. Geç gebelikte,doğumda ve sonrasındaki 24 saat içinde olabilir ve ğostpartum 10 günde kaybolur. 23

PREEKLAMPSİ TA ≥ 140/90 mm Hg Sistolik ↑ 30mm Hg > gebelik öncesi düzey Diastolik ↑ 15mm Hg > gebelik öncesi düzey HT, proteinüri, ödem (el,ayak,yüz) > 20. gebelik haftasından sonra olabilir. Doğuma kadar geçmez HELLP sendromuna dikkat 24

Hafif: End-organ hasarı yok ,hafif proteinüri. Şiddetli: Şiddetli HT (>160/110 mmHg); Ciddi proteinüri (>5.0 g/d); End-organ hasarı sistemik vasokonstriksiyon Başağrısı; görme bozukluğu, konfüzyon, abdominal ağrı, karaciğer fonksiyon bozukluğu/hiperbilirübinemi, oligüri, pulmoner ödem, hemolitik anemi,IUGR Tabloyu eklampsi (konvülsiyonlar) izleyebilir. 25

Konvülsiyon veya komanın (hipertansif ensefalopatiye bağlı ) eklenmesi Eklampsi: Konvülsiyon veya komanın (hipertansif ensefalopatiye bağlı ) eklenmesi Gebeliklerin ~ 0.2% görülür. Maternal ölüm nedenleri içinde önemli yer turar en önemli sebep intrakranial hemorajidir. ACİL SEZARYEN ile doğum. 26

Annede mevcut: HT, Diabetes mellitus Renal veya vasküler hastalık Risk faktörleri: < 20 veya > 40 yaş Çoğul gebelik Molar gebelik Annede mevcut: HT, Diabetes mellitus Renal veya vasküler hastalık Önceki gebelikte preeklampsi/ eklampsi öyküsü Sıklık: 5% . Teoriler:Maternal immün reaksiyon >> sistemik periferik vasküler spasm >> endotelial hasar >> vasokonstrüksiyon> HT Pekçok organ etkilenir: Kan akımı azalması ile, böbrekler, karaciğer, beyin, plasenta. Plasenta dekolmanına neden olabilir& anne ölümüne neden olabilir. . 27

Yönetim: Tek tedavi doğumdur. Hafif preeklampsi: Yatak istirahati. Evde veya hastanede izlem, Terme yakın doğum, TA takibi, 24 saatlik idrar takibi, KC enzimleri, fetal hareket, NST, BFP ile takip Şiddetli preeklampsi: Amaç: konvülsiyonların önelenmesi ve TA kontrolüdür.. TA> 160/110 , epigastrik ağrı , 2-4+ proteinüri , artmış karaciğer enzimleri, trombositopeni [↓ 100,000]. * Magnezyum sülfat tedavisi 28

Diabetes Mellitus %5-7 arasındadır. Obesite ile ilişkilidir Perinatal mortalite/morbidite tanı konmamışsa 6 kat fazladır. Gebeliğin en sık komplikasyonudur 29

Gestasyonel Diabet “GDM” Gebelikte başlayan glikoz intoleransıdır. GDM > 20. haftada olur ~ 2% gebelik başında tanı konmamış tip II DM vardır. Tip 1 & 2 organogenezde fetal anomali riski vardır. İnsülin gerekebilir. Maternal Riskler: HT, Erken doğum, polihidramnios, makrozomi ( C/S oranında artış). Yenidoğan riski: Doğum Travması, omuz distozisi, hipoglisemi, hiperbilirubinemi, RDS, trombositopeni, hipokalsemi, fetal ölüm 30

GDM Taraması/Tanısı TÜM kadınlar @ 24-28 haftada taranmalıdır. YÜKSEK RİSKLİ HASTALAR 1. trimester/1. vizitte ve 24- 28. haftada taranmalıdır. Yüksek Riskli Hastalar: Ailesinde DM varsa; önceki gebelikte GDM varsa Belirgin obesite; Glikozüri Maternal yaş > 30 Öyküsünde> 4000gr çocuk doğumu varsa TARAMA İÇİN 75 gr OGTT : Açlık : 92 mg/dl 1. saat: 180 mg/dl 2. saat: 155 mg/dl 31

Eksersiz: haftada 3-4 kez yürüyüş/yüzme Antepartum Amaç: Glikoz kontrolü. Standard diabetik diet [2000-2500 kal/gün]. Dietisyen-Endokrinologla işbirliği Eksersiz: haftada 3-4 kez yürüyüş/yüzme Kan şekeri kontrolünün öğrenilmesi Açlık ve tokluk hedef düzeylerinin öğretilmesi İnsülin: Dietle KŞ kontrol edilemezse doz kiloya ve kş göre hesaplanır. 32

GDM Intrapartum: glikoz düzeylerini 2 saatte bir monitörize et [insulin @ 100mg/dL <]. Postpartum: Doğumdan sonra çoğu normale döner . % 50 hayatın ileriki dönemlerinde Tip II DM gelişir. Doğumdan sonra 6 hafta KŞ takibi Annesinde GDM olanlarda çocukluk ve adolesanda obesite/diabet riski vardır. 33

Tip I - IDDM (gebelik öncesinde mevcutsa) Otoimmün pankreas beta hücre destrüksiyonu ve sonuçta insülin yetersizliği . < 30 yaş. ~ 1-3/1000 gebelik. Ketoasidozu önlemek için eksojen insülin ihtiyacı vardır. Semptomlar : poliüri, polidipsi, anlamlı kilo kaybı. HgbA1c geçmiş dönem kan şekeri durumunu belirlemek için önemlidir. 1. trimesterde insülin ihtiyacı %10-20 düşer (hipoglisemi riski) >20 hafta insülin ihtiyacı %50-60 artar 34

Günlük diet/eksersiz planlanması Yönetim: Tip I – İnsulin kontrolü. Günlük diet/eksersiz planlanması Günde 5-6 kez glikoz düzeyinin monitörizasyonu Gebelikte endokrinologla işbirliği. Sık öğünler. Hipo/hipergliseminin öğretilmesi Amaç: Kan şekeri kontrolü ile hasta ve fetus için risklerin ve komplikasyonların azaltılması 35

Tip II: Daha sık; > 30 yaş. İnsulin rezistansı & yetersiz insülin üretimi Semptomlar daha hafiftir Obesite sıktır Eksojen insülin gerekebilir ama genellikle diet ve eksersizle kontrol edilebilir. 36

Kalp Hastalıkları: Konjenital/romatizmal kalp hastalığına bağlı bozulmuş kalp fonksiyonu Klas tanımlaması: Klas I: Fiziksel aktivitede sınırlama yok. Klas II: Fiziksel aktivitede hafif sınırlama. Klas III: Fiziksel aktivitede orta düzeyde sınırlama Klas IV: Fiziksel aktivite yok 37

ÇEŞİTLİ KALP HASTALIKLARINA BAĞLI MATERNAL MORTALİTE RİSKLERİ Grup 1 - MortalitE ( % 0-1 ) ASD; VSD; PDA; Pulmoner veya triküspid hastalığı Düzeltilmiş Fallot tetralojizsi), Bioprosthetik kapak; Mitral stenoz Grup 2 – ( % 5-15) Aort stenozu; Aort koarktasyonu ,Düzeltilmemiş Fallot tetralojisi ,MI öyküsü, artifisyel kapak Grup 3 – ( % 25-50) Marfan Sendromu; MI; pulmonary HT; Kardiyomiyopati Grup 4 – (> % 50) Konjestif kalp yetersizliği; ileri pulmoner ödem 38

Amaç: Optimal uteroplasental perfüzyon Gerekli ilaçları kullanmalı Fetal ekokardiografi gereksinimi. Semptomların değerlendirilmesi Lab testleri:EKG, echo, stress test, CBC, biokimya , ürik asid düzeyi, O2sat, Doğum zamanının planlanması İdeal olan gebelikten önce değerlendirme kapak problemlerinin gebelik öncesinde düzeltilmesi 39

Öykü Geçmiş Tıbbi Öykü Pulmoner hastalık (tüberküloz,astım) Kronik hipertansiyonon Böbrek hastalığı Diabetes mellitus Kalp Hastalığı Endokrin hast. (örn tiroidektomi) Maternal kanser Orak hücre anemisi/talasemi Sigara-alkol-madde kullanımı Tiroid hast. Pulmoner hastalık (tüberküloz,astım) Gastrointestinal ve karaciğer hastalığı Epilepsi Kan hastalığı (anemi,koagülopati,) Diğer hast. İlk değerlendirme

Öykü Habitüel abortus Abortus ürününü karyotipi Parental karyotip Önceki Obstetrik Öykü Habitüel abortus Abortus ürününü karyotipi Parental karyotip Servikal ve uterin anomaliler Konnektif doku hastalığı Hormonal anormallikler Edinilmiş ve kalıtsal trombofililer Genital organların enfeksiyöz hastalığı Ölü doğum veya yenidoğan ölümü öyküsü Öykü Erken doğum öyküsü Rh izoimmünizasyonu veya ABO uyuşmazlığı Preeklampsi-eklampsi öyküsü Genetik sorunlu veya konjenital anomalili çocuk öyküsü Teratojen maruziyeti ilaçlar Enfeksiyöz ajanlar Radyasyon İlk değerlendirme

Prenatal muayeneler Antepartum takip Ateş (>37C) Üriner,pulmoner,hematolojik kaynaklar; koryoamnionit Erken doğum eylemi ; Amniosentez kültür için Antipiretik;doğum Vitalbulgular A

Prenatal Muayene Nabız Taşikardi (>100bpm , <120bpm) Kan Basıncı C Taşikardi (>100bpm , <120bpm) Enfeksiyon,anemi, kalp hasta. Hafif: takip; Şiddetli: EKG , hemogram >140/90mmHg ↑>30/15mmHg PIH, kronik hipertansion Idrar tahlili D Protein,glukoz,lökosit,kan, keton anbiyotik Antepartum takip

Tarama Testleri USG İkili test (NT,PAPP-A, fBHCG) Ultrasonografi 1. ve 2 . trimester Anöploidi,malformasyon USG İkili test (NT,PAPP-A, fBHCG) Üçlü test (msAFP,β-hCG, estriol) 15-19 hafta Trizomi 21,açık NTD B Maternal serum test analizleri Antepartum değerlendirme

Tarama Testleri Diabet Taraması RH(-) anne ve RH(+) baba; 24-28 haftada USG Fetal ekokardiografi C Diabet Taraması RH(-) anne ve RH(+) baba; İlk muayenede, 24-28 haftada ve gerekirse 4 haftada bir İndirek Coombs testi Fetal hemoliz düşünülüyorsa kordosentez ve intrauterin transfüzyon için değerlendirme D İzoimmünizasyon Antepartum değerlendirme

Prenatal tanı için değerlendirme Fetal Değerlendirme 1.Ultrasound Bazal:fetus sayısı, prezentasyon, fetal canlılık, plasental lokasyon gebelik yaşı Sınırlı: Şüpheli sorun için İleri:fetal anomali , gelişim, fizyolojik komplikasyonlar A Prenatal tanı için değerlendirme 2.Anöploidi taraması Sonografik markerlar: . Ekojenik intrakardiak fokus . Pyelektazi . Ekojenik barsak . Femur/humerus kısalığı Antepartum değerlendirme

Biofizik Profil NST Fetal Solunum Hareketi Fetal Hareket Fetal Tonus Amnios sıvısı

Doppler Ultrasonografi Umbilikal arter Uterin arter MCA

Prenatal tanı için değerlendirme Fetal Değerlendirme 4.Chorionic villus sampling(CVS) Sitogenetik inceleme 10-12 hafta A 3.Amniosentez Sitogenetik inceleme: . Enfeksiyon için sitoloji . Alfa-fetoprotein ? . L/S fetal akciğer matüritesi için . 15-20 hafta Prenatal tanı için değerlendirme 5.Fetal kan örneklemesi (kordosentez) Kromozomal veya metabolik değerlendirme 2.-3. trimester Antepartum değerlendirme

Fetal Değerlendirme 1. Fetal monitörizasyon teknikleri Eksternal fetal monitörizasyon Internal fetal monitörizasyon Sonografik fetal monitörizasyon B Fetal iyilik halinin değerlen dirilmesi 2.Fetal kalp hızı değerlendirilmesi NST . Baseline:120-160bpm . Akselerasyon 15bpm en az 15 Gebelikte fetal kayıp riski Antepartum değerlendirme

Fetal Matürite Testleri Fetal akciğer matüritesini değerlendirme endikasyonları : >37 hafta ŞU KRİTERLER DEĞERLENDİRİLİR: Lecithin:Sphingomyelin Oranı(L/S) Phosphatidylglycerol(PG) Foam Stability Index(FSI) respiratuar distres sendromu riski Antepartum değerlendirme

Intrapartum Fetal Değerlendirme Yardımcı testler A: Fetal skalp kan örneklemesi PH<7.2 Ciddi fetal distress; düşük Apgar skoru B:Fetal laktat düzeyleri Nörolojik sekel için önemli bir parametre

Fetal kalp hızı paternleri Güven verici kalp hızı paterni Baseline:120-160bpm & periodik değişiklikler Akselerasyon ve variabl deselerasyon Erken deselerasyon ve bradikardi 100~119bpm Belirgin aritmi . Persistan taşikardi . Persistan bradikardi Nadiren asidoz veya hipoksi ile ilgilidir Normal otonomik sinir sistemi Fetal baş kompresyonu İyi tolere edilir Fetal kalp hastalığı Intrapartum değerlendirme

Fetal kalp hızı paternleri Güven vermeyen fetal kalp hızı paternleri Devam eder veya kötüleşirse , fetal distres ile sonlanabilir . fetal PH da düşme . Perinatal mortalite ve morbidite riski Geç deselerasyon sinusoidal kalp paterni .Orta fetal hipoksemi .Olumsuz sonuç yok . Hafif kordon kompresyonu . benign variable deselerasyon . Geç komponenti yok . Geç düzelme Fetal Ph düşer Intrapartum Fetal Değerlendirme

Fetal kalp hızı paternleri fetal veya neonatal ölüm veya hasar riski fetal distress paternleri . Taşikardi ve bradikardi değişimleri ondülan baseline Ağır bradikardi . FHR <100bpm . >10 dak. Vartiabilite azalması ile taşikardi Diğer güven vermeyen periodik paternler ile taşikardi örn. . Geç deselerasyonlar . Variabl deselerasyon ve geç düzelme Intrapartum Fetal Değerlendirme

Son söz Amaç: . Riski mümkün olduğunca erken fark et. İdeal olan: . Gebelik öncesi danışmanlık . Erken ve sık prenatal bakım En iyi: . Anne ve bebek sonucunu elde etmek . Tedaviyi sağlamak