Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 13 Mart 2015 Cuma Ar. Gör. Dr. Zeynep Şahin

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Araştırma Görevlisi Zeynep ŞAHİN

R. K. 1 yaş 1 ay- kız D.T.:23.01.2014 Şikayeti: Nöbet Geçirme Başvuru tarihi: 24.02.2015 Şikayeti: Nöbet Geçirme

Hikaye: 2 kez nöbet geçirme (tonik ) +

Özgeçmiş: Prenatal: Annenin gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, , döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. Natal: Sakarya Doğumevinde, NSVY ile 4100 gr, miadında doğmuş. Postnatal:Doğar doğmaz ağlamış. İkter,siyanoz öyküsü yok. fototerapi almamış. Beslenme: Halen anne sütü alıyor, 9 aylıkken ek gıda başlanmış.Demir, D vit kullanmamış. Büyüme-gelişme: Desteksiz oturma + , yürüyemiyor. Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam Geçirdiği hastalıklar: 1. nöbet öncesi bronşiolit öyküsü +

Soygeçmiş: Anne: 25 yaşında, sağ-sağlıklı Baba: 24 yaşında, , sağ- sağlıklı Anne ve baba dayı-hala çocukları 1. çocuk: 2,5 yaş , K, sağ, sağlıklı (geçirilmiş bronşiolit, hastanede yatış öyküsü) 2. çocuk: Hastamız Ailede sürekli hastalık :yok

Fizik Muayene: Ateş: 36,8 °C Nabız: 118/dk Solunum sayısı: 38/dk Tansiyon: 90/60 mmHg

Genel durum: İyi Cilt: Turgor, tonus doğal. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle yok. Ön frontel 0,5*0,5 cm açık Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Bulber konjunktivit mevcut. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal.

Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Bilateral bazallerde krepitan raller mevcut Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili.Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

Laboratuar: (24/02/15) Hb: 11,4 K: 4,36 KK: 3,84 SGOT: 46 BK: 8140 SGPT: 16 MCV: 67,3 Alb: 4,80 ANS: 4130 Mg: 1,97 Lenfosit: 2960 TSH: 3,255 PLT: 280000 Serbest T4: 0,69 BUN: 6 Ferritin: 19,4 Kreatinin: 0.38 B12 Vit.: 202 Ca: 6,2 P:4,2 Na: 135

Hipokalsemi nedenleri?

Serum Ca; PTH (kemik ve böbrek) 1,25-dihidroksivitamin D(bağırsak ve kemik) tarafından düzenlenir. -%50 iyonize (biyolojik önemi olan kısım) -%40 protein bağlı (alb.) -%10 anyonlarla kompleks (bikorbanat, sitrat, sülfati laktat)

Hipokalsemiye Yaklaşım iCa ? -Normal: Hipoalbunemik durumlar (kc hast, protein-kaybettirici enteropati, nefrotik send.) *alb: 1 gr/dl↓ iCa: 0.8 mg/dl ↑ *Ph : 0.1↓ iCa: 0.05 mmol/l ↑ -Anormal: septik veya hasta görünüm? -evet: endotoksik şok -hayır: PTH, 1-25(OH2)vit D alb, AST, ALT, BUN, Kreatinin, Mg, P, ALP, eletrolitler

PTH. -düşük (hipoparatiroidizm): aplazi/hipoplazi (Digeorge send PTH? -düşük (hipoparatiroidizm): aplazi/hipoplazi (Digeorge send.), ailesel, infilt. lezyon (hemosideroz, Wilson), otoimmun, idiyopatik, maternal hiperparatiroidizm(gebelik sırasında) -yüksek 1,25 (OH2) vit D ↓: vit D eksikliği, güneş ışığı azlığı, besinsel ve diyet eksikliği, malabsorsiyon, kc hast.(bilyer siroz), böbrek hast, antikonvüzyonlar, vit D’ye bağımlı raşitizm (tip 1), psödohipoparatiroidizm 1,25 (OH2) vit D ↑: hiperfosfotemi, TLS, rabdomyoliz, laksatif, akut pankreatit, aç kemik sendromu, ilaçlar (kolşisin, östrojen, kalsitonin), bol miktarda sitratlı kan, vit D bağımlı raşitizm (tip 2) -normal: alkaloz, asidozun hızlı düzeltilmesi, hipomagnezemi, ailesel, malabsorbsiyon, aminoglikozid

*ALP için: Ölçüm yapılan lab’un erişkin normal değer üst sınırının 3 katı bebekler için üst sınır olarak kabul edilebilir (veya 145-420 aralığı kullanılabilir) *PTH için > 65 üst sınır olarak alınabilir.

Hipokalsemi semptomları -hafif düzeyde, asemptomatik -ağır düzeyde, ekstremitelerde paresteziler, Chvostek bulgusu, Trousseeau bulgusu, kas krampları ya da spazmları, laringospazm, tetani, nöbet

Klinik İzlem Laboratuar takibi: 25/02/2015 : Ca:6.2 mg/dL ALP:798 U/L PTH:722.8 pg/ml 25-hidroksi vit. D: <7.0 ng/ml 26/02/2015 : Ca:7.1 mg/dL

Klinik İzlem Annenin laboratuar sonuçları: Ca:8.6 mg/dL ALP:79 U/L PTH:66 pg.ml 25-hidroksi vit. D: 15 ng/ml

Klinik İzlem -1/2 ampül Devit 2*1 -Devit 1*3 damla -Kalsiyum glukanat 4*10 cc -Oral kalsiyum tedavisi

Vit. D eksikliğine bağlı raşitizm veya osteomalazi Halk Sağlığı sorunu RİKETS (Raşitizm) Vit. D eksikliğine bağlı raşitizm veya osteomalazi Halk Sağlığı sorunu -Raşitizm; plaklar henüz açıkken osteoid dokunun yetersiz mineralizasyonu *Plağın kıkırdağı osteid genişleme devam eder, minerizasyon eksik→büyüme plağı kalınlaşır.(el ve ayak bileklerinde genişleme) -Osteomalazi; plaklar kapandıktan sonra görülen yetersiz mineralizasyon

Enkondral ossifikasyon Uzun kemikler epifizyal kıkırdak dokunun (büyüme plağı) ossifikasyonu(mineralizasyonu) ile uzarlar Bunu hipertrofik zondaki kondrositler sağlar. Çünkü bu hücreler “Ca sensing reseptör” taşırlar Organizmada mineralizasyon için yeterli kalsiyum ve fosfor varsa bu hücreler yoluyla mineralizasyon, dolayısıyla kemikleşme gerçekleşir

Raşitizmde (rikets) klinik bulgular (kemiklere ait) kranitabes (3 aydan sonra) frontal şişkinlik (bossing) fontanel kapanmasında gecikme kaput quadratum el bilek kemiklerinde genişleme raşitik rosary (kostakondral genişleme, Harrison oluğu) iskelet deformiteleri: O veya X şeklinde bacaklar kifoz dar pelvis fibröz kistik osteitis=Brown tümör (sekonder hiperparatroidizm) enamel hipoplazisi, diş çıkarmada gecikme ve çürüme boy kısalığı ilerlemiş olgularda kırıklar

Raşitizmde (rikets) klinik bulgular (kemik dışı) -semptomatik hipokalsemi, konvülsiyon (en fazla 0-6 aylık bebeklerde) -hipotoni -kardiyomyopati-kalp yetersizliği -myelofibrozis: pansitopeni, makrositik anemi, hepatosplenomegali intrauterin ve doğum sonrası büyüme geriliği solunum sistemi hastalıkları (raşitik pnömopati) Tip 1 diyabet, koroner kalp hastalığı, multiple skleroz, şizofreni, kanser (prostat k., meme kanseri, lenfoma, kolorektal k.), tüberküloz için vit D yetersizliği risk oluşturmaktadır.

Radyolojik bulgular Büyüme plağı bölgesinde genişleme; Metafizyel sınırda düzensizlik, Fırçalaşma ve çanaklaşma Kemik kırıkları Genel osteopeni Raşitik pnömopati

Klinik/radyolojik/patolojik korelasyon   El bileklerinde /Metafizer genişleme ve düzensizlik  Büyüme plağında “hücresel balonlaşma” ve mineralize olmamış osteoid doku birikimi Ön fontanelde genişleme ve frontol “bossing”

Rikets: Sınıflandırma Kalsiyopenik rikets Ağızdan kalsiyum alımında yetersizlik: Oldukça nadir. Afrika ülkelerinde Kalsiyum emiliminde yetersizlik D vitamini yetersizliği (Nutrisyonel rikets)-En sık D vitamini metabolizmasındaki bozukluklar 1 Hidroksilaz enzim defekti (Vitamin D Bağımlı Tip 1) 1,25 Dihidroksi Vitamin D reseptör direnci (Vitamin D Bağımlı Tip 2) Kronik KC hastalığı, Anti konvülzan kullanımı Kronik böbrek yetmezliği Diğer Kolestasiz Barsak anomalileri Fosfopenik rikets Hipofosfatemik rikets: Renal P geri emiliminde defekte bağlı

Nutrisyonel Vitamin D Eksikliği Yetersiz alım + yetersiz kutanöz sentez Transplasental transport; 1.-2. ay yeterli -anne sütü, -kış günleri, -artmış deri pigmentasyonu Bulgular:hipokalsemiye bağlı semptomlar Tedavi: Vit D: -Stoss: vit. D 10.000 IU/kg (yaklaşık 300.000 IU) oral 2-4 dozla gün aşırı (yalnızca tanısı kesin olgularda) Günlük 2000-5000 IU/gün (4-6 hafta) < 1 yaş 400 IU/gün >1 yaş 600 IU/gün + kalsiyum glukonat : semptomatik ya da Ca <7,0 mg/dl olan hastalarda(süt çocuğu 2 ml/kg X günde 4 kere iv yavaş puşe, büyük çocuk 0,5 ml/kg X günde 4 kere iv (Ca >7,0 mg/dl olana kadar)

D vitamini yetersizliği (nutrisyonel rikets) risk faktörleri *Gebelikteki beslenme alışkanlıkları (yetersiz vit D alımı): erken bebeklikteki en önemli yetersizlik nedeni *Yaşam ve giyim tarzları (kapalı giysi), koyu cilt rengi *Hızlı büyümede (süt çocuğu, ergen) artan gereksinimin karşılanamaması, *Bebek bakımındaki hatalı uygulamalar: sadece anne sütü, inek sütü ile besleme (yüksek fosfor düzeyi) *Mevsimsel ve bölgesel özellikler, hava kirliliği (yetersiz güneş, kış ayları) *Süt ve süt ürünlerinin zamanında yeterince tüketilmemesi, * Yağ malabsorbsiyonu, karaciğer ve böbreğin kronik hastalıkları, şişmanlık

Konjenital Vitamin D Eksikliği Ağır maternal vitamin eksikliği -yetersiz diyetsel alımı, -güneşe yetersiz maruziyet, -gebelik kapalılık Neonatal hipokalsemik tetani, Neonatal kemik yoğunlunda azalma, Düşük doğum ağırlığı

Sekonder Vitamin D Eksikliği Yetersiz alım + vit D yetersiz emilim + karaciğerde hidroksilasyonda azalma + artmış yıkım (CYP ↑, fenobarbital, fenitoin, INH, rifampisin) *Kolestatik kc hast, safra asit met. bozukları, KF, Çölyak hast, Chorn hast, intestinal rezeksiyon, intestinal lenfanjiyektazi Tedavi: malabsorbsiyon→yükdek doz vit D, D3

Vitamin D-bağımlı Rikets, Tip 1 -OR -Renal 1 a-hidroksilaz gen mut. (1,25-D sentezlenmiyor.) -Klasik rikets bulguları Tedavi: başlangıç dozu 0,25-2 ug/gün uzun dönem vit 1,25-D

Vitamin D-bağımlı Rikets, Tip 2 -OR -Vit D reseptörünü kodlayan gen mut. -1,25-D ↑ -Ağır formlarında alopesi Tedavi: alopesi yok→yükdek doz D2 (başlangıç 2 ug/gün) Orak Ca (1.000-3.000 mg/gün)

Kronik Böbrek Yetmezliği 1-a hidroksilaz aktivasyonunda azalma 1,25-D ↓ Azalmış renal ekskresyona bağlı hiperfosfatemi Tedavi: D3, diyetsel P kısıtlanması, oral fosfat bağlayıcı

Kalsiyum Eksikliği -Yetersiz diyetsel Ca alımına sekonder rikets -Anne sütü veya formül mamadan kesildikten sonra -İv beslenen çocuklarda *Nijerya’da nutrisyonel vitamin eksikliği en sık 4-15 aylıkken, Ca eksikliğine bağlı rikets 15-25 aylık Tedavi: Ca (700 ;1-3 yaş, 1.000; 4-8 yaş, 1.300; 9-18 yaş mg/gün)ve vit D desteği

Tedavinin İzlemi -Ca ve P 6-10 gün içinde -PTH 1-2 ay içinde -ALP 2-4 ay içinde normale döner *Radyolojik bulguların tam iyileşmesi 3-6 ay içinde olur -Malnütrisyonlu hastada

Rikets ve D vitamini yetersizliğinin önlenmesi *1. günden- 4 yaşa kadar günde 400 IU vit D *Gebe veya süt veren kadınlara 1200 IU/gün D vitamini verilmelidir. *Ülkemizde bütün bebeklere 1 yaşına kadar, gebelere ilk tiremesterden doğum sonrası 6.aya kadar ücretsiz D vitamini desteği sağlanmaktadır.