HASTANE ENFEKSİYONLARININ İNCELENMESİ Dr. Oğuz Reşat SİPAHİ

HASTANE ENFEKSİYONLARI (HE) Hastanın hastaneye başvurduğu veya hastaneye yattığında henüz enkübasyon döneminde olmayan, daha sonra gelişen, hatta bazen hasta taburcu olduktan sonra ortaya çıkan enfeksiyonlardır. Hastaneden alınan mikroorganizamalarla gelişirler. Genelde yattıktan 48-72 saat sonra ile taburcu olduktan sonra 10 gün içinde ortaya çıkarlar. Başlıca Bakteriyel, Parazter ve Mikotik Enfeksiyon Hastalıkları, 2000, s:488

HE ÖNEMİ Görülme sıklığı %5-15 arasında değişmektedir. DSÖ verilerine göre hastaneye yatan 10 hastadan birinde HE gelişmektedir.** Mortalite ve morbidite oranları toplum kökenli enfeksiyonlara göre daha yüksektir. Yatış süresini uzatır ve tedavi giderlerinde büyük artışlara neden olur. Yoğun antibiyotik kullanımı çok ilaca dirençli hastane kökenlerinin oluşmasına neden olur. Başlıca Bakteriyel, Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon Hastalıkları, 2000, s:488 **Sterilizasyon, Dezenfeksiyon ve Hastane Enfeksiyonları, 2002, s:189

HE ÖNEMİ-2 ABD’de HE hastanede ortalama yatış süresini 4 gün uzatmakta, yılda ortalama 60.000 ölüme neden olmakta ve yaklaşık 10.000.000.000 USD fazladan harcamaya neden olmaktadır.* Hacettepe Üniversitesi’nde yapılan bir çalışmada hastane enfeksiyonu görülen hastaların hastanede yaklaşık 20 gün daha fazla kaldığı ve hasta başına yapılan harcamanın 1582 USD arttığı gösterilmiştir.** *Başlıca Bakteriyel, Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon Hastalıkları, 2000, s:488 **Sterilizasyon, Dezenfeksiyon ve Hastane Enfeksiyonları, 2002, s:189

HE RİSK FAKTÖRLERİ Hastaya ait fasktörler Çevresel faktörler Eşlik eden hastalıklar ve bağışık yetmezlik Uç yaşlar Travma ve yanıklar İmmünsüpresif tedavi ve radyoterapi Çevresel faktörler Tanı ve tedaviye yönelik invaziv girişimler Yaygın kateter kullanımı Cerrrahi girişimler Mikroorganizmaya ilişkin faktörler Çok ilaca dirençli mikroorganizmalar Nadir görülen patojenlerin yer aldığı flora değişiklikleri Bakterilerin tıbbi aletler üzerinde, içinde ve değişik ortamlarda yaşayabilmeleri Başlıca Bakteriyel, Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon Hastalıkları, 2000, s:488

ENDEMİK HE Tüm HE >95’ini oluşturur. Sporadik olarak oluşurlar Üriner sistem enfeksiyonları (%28-40) Yara yeri enfeksiyonları (%19)** Pnömoniler (%17)** Primer kan enfeksiyonları (%16)** Başlıca Bakteriyel, Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon Hastalıkları, 2000, s:488 **Harrison2s Pirinciples of Internal Medicine, 1998, 14. bs, s:846

ENDEMİK HE-2 EÜTF 1063 hastada %4,5 HE prevalansı, YBÜ %12,8, servislerde %4,6 ÜSİ>bateremi>deri ve yumuşak doku enfeksiyonu>pnömoni>menenjit Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Staphylococcus aureus Arda B ve ark, 30. Türk Mikrobiyoloji Kongresi kongre kitabı, s: 361

EPİDEMİK HE Daha önceleri saptanan enfeksiyon hızlarında önemli veya ortalama oranların birkaç katı kadar artış gözlemlenmesi. Tüm HE %2-5’ini oluşturur. Yüksek mortalite ve morbiditeye neden olurlar. Gastroenteritler (%17), bakteremi (%16), pnömoni (%12), hepatitler (%12), cilt enfeksiyonları (%11), ÜSE(%10), cerrahi alan enfeksiyonları (%9), menenjitler (%6), ** Gr (+) koklar>gr (-) çomaklar>virüsler *Başlıca Bakteriyel, Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon Hastalıkları, 2000, s:488 **Sterilizasyon, Dezenfeksiyon ve Hastane Enfeksiyonları, 2002, s:199

NEDEN İNCELİYORUZ? Hastane enfeksiyonlarının incelenmesinin amacı bu enfeksiyonların ortaya çıkışını arttıran faktörleri belirlemek ve bunları kontrol altına alarak enfeksiyonları azaltmaktır. Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2000, 4: 183

HE EPİDEMİYOLOJİ PROGRAMLARI 1958 ABD* 1984 Hacettepe** 1994 Ege Sürveyans, salgın inceleme, eğitim, hastane çalışanlarının sağlık durumu, hastanedeki antimikrobiyal kullanımı, politika üretmek, yeni ürünlerin değerlendirilmesi, kalite değerlendirilmesi *** **Principles and Practice of Infectious Diseases, 5. bs, 2000, s:2988 ***Sterilizasyon, Dezenfeksiyon ve Hastane Enfeksiyonları, 2002, s:189 ***Principles and Practice of Infectious Diseases, 5. bs, 2000, s:2988

SÜRVEYANS Bir toplulukta sürekli, sistematik ve aktif olarak bir hastalıkla ve bu hastalığın oluşma riskini arttıran veya azaltan koşullarla ilgili veri toplanmasıdır Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2000, 4: 183

SÜRVEYANS-2 HE endemik sıklığı ve dağılımı incelemek, azaltmak Epidemilerin saptanması Yüksek riskli hasta ve girişimleri saptamak ve enfeksiyon kontrol önlemlerini geliştirmek Üniteler ve diğer hastaneler arasında karşılaştırma Korunma ve kontrol önlemlerinin etkinliğini ölçmek Hastane personelini eğitmek ve motive etmek Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2000, 4: 183

SÜRVEYANS-3 Pasif sürveyansta HE gelişen olgular hastayı izleyen hekim ve hemşire tarafından HE izlem formuna kaydedilir. Formu dolduran kişi yeterli deneyime sahip olmayabilir, Zaman olmayabilir. Aktif sürveyansta HE bu konu hakkında eğitim almış doktor ya da hemşire tarafından laboratuvar ya da klinik verilerin ışığında saptanır. Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2000, 4: 183

SÜRVEYANS-4 Hasta kaynaklı-laboratuvar kaynaklı sürveyans Prospektif-retrospektif sürveyans İnsidans-prevalans sürveyansı Prevalans > İnsidanstan Epidemileri göstermede yetersiz Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2000, 4: 183

SÜRVEYANS-5 Hedef sürveyansı (tüm hastaneyi kapsamaz) Amaç öncelikli sürveyans (endemik veri için yetersiz) Sınırlı periyodik sürveyans Taburcu sonrası sürveyans (cerrahi yara enfeksiyonları) Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2000, 4: 183

SÜRVEYANS-6 Hastaya ait demografik veriler Enfeksiyona ait veriler Laboratuvar ve radyolojik veriler Veriler uygun programlara düzenli olarak yüklenmeli ve analiz edilmelidir. Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2000, 4: 183

HASTANE ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ (HİKK) Genelde doktorlar ve hemşirelerden oluşur. Enfeksiyon hastalıkları uzmanı Hastane enfeksiyonları epidemiyoloğu Hastane yönetiminden temsilci Enfeksiyon kontrolünden direk sorumlu olan kişiler (enfeksiyon kontrol profesyonelleri) Principles and Practice of Infectious Diseases, 5. bs, 2000, s:2988

HİKK-2 Mikrobiyoloji laboratuvarı temsilcileri Eczane temsilcisi Cerrahi bilimler temsilcisi Personel temsilcisi Çalışanların sağlığından sorumlu birimin temsilcisi Principles and Practice of Infectious Diseases, 5. bs, 2000, s:2988

HİKK-3 Başkanın bir klinisyen tercihen enfeksiyon hastalıkları uzmanı ya da hastane epidemiyoloğu olması öneriliyor Genelde ayda bir toplanılıyor. Başarılı bir toplantı için aynı günde toplanılması ve her toplantıdan önce üyelere yazılı ya da telefonla duyurulması öneriliyor.. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5. bs, 2000, s:2988

HASTENE ENFEKSİYON PROFESYONELLERİ Türkiye şartlarında genelde hemşirelerden oluşuyor. %30 sürveyans, %25 eğitim, %15 iletişim ve konsültasyon, %10 kalite, salgın incelenmesi 133 dolu yatağa 1 hastane enfeksiyon profesyoneli öneriliyor. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5. bs, 2000, s:2988

EÜTF-HE PROGRAMI 1994 Enfeksiyon hastalıkları, mikrobiyoloji laboratuvarı, pediatri, dahiliye, göğüs hastalaıkları, anestezi, genel cerrahi kliniklerinden temsilciler, enfeksiyon kontrol hemşireleri (4 kişi) Hastane yönetimi, başeczacı, başhemşire Her ayın ilk Salı günü, salgınlarda haftada bir

EÜTF-HE PROGRAMI Anesteziyoloji Yoğun bakım (YB) Nöroloji YB Göğüs Hastalıkları YB İç Hastalıkları YB, hematoloji ve onkoloji birimleri Genel Cerrahi YB Organ Nakli Merkezi Çocuk Cerrahisi Yoğun Bakım Yenidoğan ve yanık üniteleri Göğüs Kalp Damar Cerrahisi YB Çocuk Sağlığı YB, onkoloji ve yenidoğan üniteleri

HE SALGINLARININ İNCELENMESİ Koruma ve kontrol önlemlerinin incelenmesi Araştırma ve eğitim için fırsat yaratılması Hizmet programının değerlendirilmesi Halkla ilişkiler Yasal zorunluluklar Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 1998, 2:117

SALGIN NASIL İNCELENİR? Salgın incelemesi için hazırlık yapmak Bir salgının varlığının gösterilmesi Salgın tanısının kesinleştirilmesi Vaka tanımının yapılması, saptanması, sayılması Tanımlayıcı (yer-kişi-zaman) epidemiyolojik incelemeler yapılması Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 1998, 2:117

SALGIN NASIL İNCELENİR?-2 Hipotez geliştirme Hipotezin değerlendirilmesi. Kohort Vaka kontrol çalışmaları Gerekirse hipotezin gözden geçirilmesi ve ek çalışmalar yapılması Kontrol ve koruma Bulguların yayınlanması Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 1998, 2:117

İNSİDANS Belirli bir popülasyonda, belirli bir zaman aralığında oluşan yeni hastalık (veya hasta) sayısıdır. İnsidans dansitesi= A ayındakihastalık (hasta) sayısı/A ayında hasta günü Kümülatif insidans=Hasta ya da enfeksiyon/Risk altındaki hasta sayısı

PREVALANS-ATAK HIZI Prevalans: bir popülasyonda, belirli bir an veya zaman aralığında aktif olarak bulunan hastalık sayısıdır. Atak hızı: özel bir insidans hızı olup % olarak ifade edilir. Burada zaman belli değildir. Olay süreisnce risk altındaki popülasyonun ne kadarının olaydan etkilendiğini bulmak için epidemilerde kulanılır. Primer ve sekonder atak hızları

NET ENFEKSİYON HIZI Net enfeksiyon hızı=(Belirli bir sürede hastaneden alındığı saptanan toplam enfeksiyon sayısı/aynı sürede taburcu edilenler(ölenler dahil) toplam hasta sayısı)x100 Post-op enfeksiyon hızı:(Belirli bir sürede post op cerrahi olgularında görülen enfeksiyon sayısı/aynı süredeki ameliyat sayısı)x100

Olgu 1 (Mart 2001) 52 y, K Anesteziyoloji YB Karaciğer S (HBV) Post tx prednizolon, siklosporin Mekanik ventilasyon Pnömoni Kan kültürü VDE (E.faecium) Vankomisin MİK 256 Teikoplanin MİK 128 Gentamisin MİK 512 Kloramfenikol S

Olgu 1 Ampisilin-sulbaktam 18 g/G İV Kloramfenikol 4X1 g/G İV 3 hafta Kontrol kan kültürlerinde üreme olmadı. VDE kolonizasyonu devam etti. Post tx 5. Ayda sepsis sonucu eksitus

Olgu 2 24 y, K, ALL-L2 İç hastalıkları Hematoloji Prednizolon, L asparajinaz Aleksan, Novantron Tedavi sonrası 5. gün febril nötropeni gelişti. İmipenem + Amikasin Akciğer grafisi: Pnömonik infiltrasyon Antibiyoterapiye yanıt vermeyen hastada tedavinin 3. günü teikoplanin 7. günü amfoterisin B

Olgu 2 Kan kültürü: E. durans (Vankomisin MİK 256, Teikoplanin 128, Aminoglikozit 512) Ampisilin-sulbaktam 18 g/G IV Tedavinin 5. günü eksitus Her iki kökende de Van A genotipi direnç saptandı.

Kontrol Önlemleri 1 İzolasyon Eldiven kullanımı Önlük kullanımı El yıkama (Klorheksidin) Steteskop, tansiyon aleti, termometre gibi tıbbi aletler VDE(+) hastalarda ayrılmalı Odalar arası eşya transferi engellenmeli

Kontrol Önlemleri 2 Rektal sürüntü kültürleri 20 kolonize olgu (11 İç Hast. 9 Anesteziyoloji YB) İzolasyon önlemleri hastalar taburcu olana kadar veya birer hafta ara ile alınan 3 (-) kültür sonucuna kadar sürdürüldü. Kolonize olguların hiçbirinde enfeksiyon gelişmedi. Çevre kültürleri (-) Aylık rektal sürüntü kültürleri ile izlem sürdürüldü. 4 hasta VDE dışındaki nedenlerle kaybedildi.

2. VDE Epidemisi (Eylül 2001) 30 y, E, İç Hast. Hematoloji Ünitesi AML-M5 (kemoterapiye yanıtsız) Febril nötropeni+Aspergillus pnömonisi Meropenem+Teikoplanin+Amfoterisin B Kan kültürü VDE (E.faecium) (tetrasiklin S) Ampisilin-sulbaktam+tetrasiklin Tedavinin 2. günü eksitus. Kolonize 6 olgu

2. VDE Epidemisi Olgu 2 Kan kültürü VDE (E.faecium) (tetrasiklin S) Geçici bakteremi MODS + agranüloz ex

3. Epidemi (Ekim 2002) Olgu 1 28 y, E, AML-M2 (İç Hast Hematoloji) Febril nötropeni Kan kültürü VDE (E.faecium) (Anestezi YB) 6. gün ex

3. Epidemi (Ekim 2002) Anestezi YB 1 enfekte olgu---- ex 4 kolonize olgu---- 1 olgu ex 1 olgu Anestezi YB 1 olgu Ortopedi Kliniğine sevk 1 olgu Beyin Cerrahisine sevk Göğüs Hastalıkları------1 olgu İç Hastalıkları 23 sürveyans kültürü 3 kolonize olgu