PATOLOJİ DİSİPLİNİNİN YAKLAŞIMI Lokal ileri meme karsinomlu, neoadjuvan tedaviye tam yanıt alınan olgulara multidisipliner yaklaşım PATOLOJİ DİSİPLİNİNİN YAKLAŞIMI Dr.Ümit Bayol TCSB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi 12 Şubat 2015 İzmir

Neoadjuvan tedaviye tam yanıt Klinik tam yanıt Radyolojik tam yanıt Patolojik tam yanıt

Patolojik tam yanıt (pCR) tanımlamaları Breast pCR ypTO/is Memedeki invaziv hastalığın ortadan kaldırılması Total pCR ypTO/is NO ve cerrahi materyalde negatif aksiller nodlar GBG pCR ypT0/NO Memedeki invaziv ve insitu hastalığın ortadan kaldırılması ve cerrahi materyalde negatif aksiller nodlar

Patolojik tam yanıt (pCR) tanımlamaları •meme ve aksillada rezidüel tümör yok-ypT0/N0 •meme veya aksillada invaziv rezidüel tümör yok- ypT0/N0 veya ypTis/N0 •memede rezidüel invaziv tümör yok- ypT0 veya ypTis

Patolojik tam yanıt (pCR) Cerrahi materyal (MRM,KC+AD,vb) de Meme parankiminde tümör yok pT0 Bölgesel lenf bezlerinde tümör yok pN0 Meme parankiminde mikroskopik rezidüel insitu komponent pT0/is Bölgesel lenf nodlarında mikroskopik tümör varlığı pN1/mi patolojik tam yanıt kapsamında yer almalı mıdır?

pT0/is patolojik tam yanıt kapsamında yer almalı mıdır? Pathological complete response and residual DCIS following neoadjuvant chemotherapy for breast carcinoma Jones RL et al British Journal of Cancer (2006) 94, 358 – 362 5 yıllık yaşam beklentisi pCR : % 93 DCIS : % 82 Rezidü invaziv : % 75

pT0/is patolojik tam yanıt kapsamında yer almalı mıdır? Residual Ductal Carcinoma In Situ in Patients With Complete Eradication of Invasive Breast Cancer After Neoadjuvant Chemotherapy Does Not Adversely Affect Patient Outcome Chafika M et al 2007 American Society of Clinical Oncology M.D. Anderson Cancer Center 2302 olgu (1980 -2004), 250 ay izlem 78 (3.4%) pCR 199 (8.6%) pCR+DCIS 2025 (88%) rezidüel invaziv tümör Neoadjuvan tedavi sonrası cerrahi materyalde saptanan rezidüel DCIS yerel yineleme ve total yaşam süresini olumsuz etkilemiyor

pT0/is patolojik tam yanıt kapsamında yer almalı mıdır? Definition and impact of pathologic complete response (pCR) on prognosis after neoadjuvant chemotherapy in various intrinsic breast cancer subtypes. Von Minckwitz G et al, GE, J Clin Oncol. 2012 May 20;30(15):1796-804 6068 olgu Meme ve lenf nodlarında invaziv/insitu tümör yok pTO pN0 (n = 955) Memede rezidüel tümör yok, lenf nodlarında tümör var pT0 pN1 (n = 186) Memede fokal invaziv tümör var (n = 478) Memede makroskopik rezidüel invaziv tümör var (n = 4,449) pT0/is pN0 grubu yok Memede ve lenf nodlarında invaziv ve insitu tümör bulunmadığı durumla sınırlanan pCR, hastalar için iyi / kötü (favorable /unfavorable) gidiş göstergesi olabilir.

pT0/is patolojik tam yanıt kapsamında yer almalı mıdır? Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Cortazar P et al Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):164-72. En az 3 yıl izlemli, patolojik tam yanıtlı neoadjuvan kemoterapi görmüş, 200 olguyu kapsayan çalışmalar analiz edildi. Patolojik tam yanıt kriteri pT0 pN0 veya pT0/is pN0 olan hastalarda toplam yaşam süresinin uzadığı tespit edildi.

özetle TNM yönünden pCR nin farklı tanımlamaları yapılmış olmakla birlikte tümünün biribirinden bağımsız olarak iyi hastalıksız sağ kalım, total sağkalım ile olumlu yönde ilişkili olduğu gösterildi ise de; Meta-analizler nodal pCR yi kapsayan pCR tanımlamasının yalnızca meme durumunu belirleyen pCR (ypT0/is ) ile kıyaslandığında daha iyi hastalıksız sağ kalım, total sağkalım ile ilişkili olduğunu gösterdi.

pN1/mi patolojik tam yanıt kapsamında yer almalı mıdır? Nod pozitif olguların yaklaşık % 40 ında neoadjuvan kemoterapi (NAC ) sonrası nodlar negatifleşmektedir. Bu oran Her2+ tümörler için % 70 kadar yükselmekte. NAC sonrası,herhangi bir boyuttaki metastatik SLN pozitif kabul edilmelidir. Boileau, poster ASCO 2013

Patolojik tam yanıt (pCR) pT0/is patolojik tam yanıt kapsamında yer almalı mıdır? EVET pN1/mi patolojik tam yanıt kapsamında yer almalı mıdır? HAYIR

Patolojik tam yanıt Tek başına prognoz göstergesi midir? Hangi olgularda ? Ne zaman? Hangi konvansiyonel, moleküler özelliklerle ilişkilidir? Histolojik alt tip,Grade, proliferatif indeks, Moleküler alt tip, aksiller lenf nod durumu vb

Gene Expression Profiles Predict Complete Pathologic Response to Neoadjuvant Paclitaxel and Fluorouracil,Doxorubicin, and Cyclophosphamide Chemotherapy in Breast Cancer M. Ayers et al. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY VOL 22 _ N 12 _ JUNE 15 2004 Bulgularımız gen ekspresyon profilinin neoadjuvan tedaviye tam patolojik yanıtın göstergesi olabileceğini göstermiştir.

Pathological response to preoperative concurrent chemo-radiotherapy for breast cancer: Results of a phase II study Bollet MA et al. European Journal of Cancer Vol 42, Issue 14, P 2191-2414 September 2006 Çalışmada pCR oranı % 27 olup, pCR; histolojik grade 3, hormon reseptör negatifliği ve yüksek mitotik indeks ile ilişkili bulundu.

Meta-analysis confirms achieving pathological complete response after neoadjuvant chemotherapy predicts favourable prognosis for breast cancer patients Kong X et al. European Journal of Cancer Vol 47, Issue 14, p2077-2248 September 2011 3776 olgu, 16 çalışma Bu meta-analiz meme kanserli hastalarda hastalıksız sağ kalım, yinelemesiz sağ kalım ve total sağ kalım yönünden patolojik yanıtın prognostik bir belirteç olduğunu göstermiştir. Neoadjuvan kemoterapi sonrası tam patolojik yanıt elde edildiğinde bu bulgu hastalığın gidişi için iyi bir gösterge olarak kabul edilmelidir.

Definition and impact of pathologic complete response (pCR) on prognosis after neoadjuvant chemotherapy in various intrinsic breast cancer subtypes. Von Minckwitz G et al, GE, J Clin Oncol. 2012 May 20;30(15):1796-804 6068 olgu Meme ve lenf nodlarında invaziv/insitu tümör yok (n = 955) Memede rezidüel tümör yok, lenf nodlarında tümör var (n = 186) Memede fokal invaziv tümör var (n = 478) Memede makroskopik rezidüel invaziv tümör var (n = 4,449) P < .001 Memede ve lenf nodlarında invaziv ve insitu tümör bulunmadığı durumla sınırlanan pCR, hastalar için iyi / kötü (favorable /unfavorable) gidiş göstergesi olabilir. HER2-pozitif (nonluminal) ve triple-negatif tumörlerde pCR mükemmel bir prognoz göstergesidir.

Axillary lymph node status, adjusted for pathologic complete response in breast and axilla after neoadjuvant chemotherapy, predicts differential disease-free survival in breast cancer G.C. Zhang et al. Current Oncology—Volume 20, Number 3, June 2013 301 olgu Neoadjuvan kemoterapi öncesi sentinal nod biopsisi bulunmayan ve neoadjuvan sonrası meme ve aksiller lenf nodlarında tam yanıt saptanmış hastalarda aksiller lenf nod durumu, tedavi sonrası hastalıksız sağ kalım sürelerindeki farkı belirler.

Study Shows Pathologic Complete Response to Neoadjuvant Therapy for Breast Cancer of Prognostic Value but Not for Use as Surrogate for Survival Matthew Stenger The ASCO POST April 15, 2014, Volume 5, Issue 6 Patolojik tam yanıt ile hastalığın uzun dönem seyir ilişkisi triple-negatif ve HER2-pozitif, hormon reseptör–negatif meme tümörlerinde en yüksektir, bu özellik prognostik anlam taşımakla birlikte total sağ kalım yönünden gösterge olarak kullanılamaz.

Neoadjuvan kemoterapi almış, klinik ve/veya radyolojik olarak tam yanıtlı lokal ileri meme karsinomlu olgulara yaklaşım ne olmalıdır? Cerrahi tedavi ? Nasıl bir cerrahi tedavi ?

Neodjuvan kemoterapi sonrası tam klinik yanıt alınan hastalarda cerrahi tedavinin avantajları nelerdir? Patolojik yanıtı (objektif yanıt) belirleyerek hastalığın seyri hakkında bilgi verir ve yönetimi konusunda yol gösterir Geride hastalık izleri kalmış ise kalan tümör dokusunun feno / genotipini belirleyerek tedaviye ışık tutar Yerel yineleme, hastalıksız sağ kalım ve toplam yaşam sürelerini olumlu yönde etkiler

NAC sonrası SNLB yapılmalı mı ? NAC SONRASI SNLB Mİ? AKSİLLER DİSEKSİYON MU? SNLB YAPILABİLİR, FROZEN YETERLİ OLMAYABİLİR. DİKKAT!!!!

SLNB için yanlış negatif (FN) oranları NSABP çalışmaları Tedavi öncesi (NSABP B-32) SLNB tespiti % 97.2 Yanlış negatif % 9.8 Kemoterapi sonrası (NSABP B-27) SLNB tespiti % 85 • boya ile % 78 • boya+ izotop ile % 89 Yanlış negatif % 10.7 • boya ile % 14 • boya+ izotop ile % 8.4

Sonuç olarak Neoadjuvan kemoterapi (NAC) sonrası bölgesel lenf nodlarının SNLB ile evrelenmesindeki yanlış negatiflik oranları, kemoterapi etkisi olmadan yapılan SNLB cerrahisindeki yanlış negatiflik oranları ile benzer bulunmuştur. NAC sonrası lenf nod evrelemesi için SNLB kullanılabilir, YÖNTEM KONUSUNDA DİKKATLİ OLUNMALIDIR !!!

Neoadjuvan tedaviye tam yanıt alınan lokal ileri meme karsinomlu olgularda Tedavi öncesi görüntüleme ile belirlenmiş tümör alanını içine alan meme cerrahisi + sentinal nod biopsisi ve/veya aksiller diseksiyon Cerrahi materyalin tam ve ayrıntılı incelenmesi, patolojik yanıtın belirlenmesi Rezidüel tümör bulunan olgularda tümör feno/genotipinin belirlenmesi gerekir

NAC sonrası tam yanıt alınan olgularda patoloğun rolü nedir? Sentinal nod ve cerrahi sınır değerlendirmesi Cerrahi materyali iyi değerlendirerek patolojik olarak yanıt (objektif yanıt) düzeyini belirlemek Varsa rezidüel tümörün feno/genotipini belirlemek

Doğru/Güvenilir Patolojik tam yanıt değerlendirmesi için Cerrahi materyal seri ince dilimlerle işaretlenip kesilmeli, Makroskopik tümör varlığında ayrıntılı T ve N dökümü yapılmalı, Makroskopik tümör yoksa, tedaviden önce tanımlanan veya işaretlenmiş olan tümör yatağının tümünün takibe alınıp seri kesitlerle değerlendirilmelidir. Radyolojik görüntüleme (spesimen radyografisi) gerekli midir ? Ne zaman ?

Tepecik deneyimi SNLB 20 yılı aşkın süredir NAC sonrası MRM/KC+AD /SNLB+KC (boya,frozen) SNLB imprint /frozen H&E kalıcı kesitlere H&E+İHC YN yaklaşık % 10 CERRAHİ MATERYAL Makroskopik değerlendirme, tümör yoksa tümör yatağının tümünü takip ve seri kesit, gereğinde spesimen radyografisi, İHC Rezidüel tümör varlığında proliferatif indeks, immunfenotip/moleküler