İleri Evre Over Kanserinde Primer Optimal Sitoredüksiyonda Komplikasyon ve Morbidite Çağatay TAŞKIRAN, MD., Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Amerikan Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü Jinekolojik Onkoloji Ünitesi

Sunum Planı Neden optimal cerrahi Gerekli cerrahiler Genel seriler, özel alt gruplar Yaş, performans, cerrahi çeşitlilik Prosedüre özelleşmiş seriler

Standart Cerrahi Vertikal insizyon Eksplorasyon - Sitoloji TAH - BSO Total omentektomi PPLND

Sitoredüktif Cerrahi Agresif Sitoredüktif Cerrahi Kolon rezeksiyonları İnce bağ. Rez. Splenektomi Distal pankreat. Parsiyel gastrektomi Diafram str.rez. KC rezeks. Total peritonektomi Sistektomi, Exent

Over Kanseri & Sitoredüktif Cerrahi Tüm metastatik odakların rezeksiyonu Meigs. Tumors of the female pelvic organs. 1934.

Neden ?? Ortalama sağkalım maksimal sitoredüksiyondaki her %10 artış ile %5.5 oranında artar Bristow, JCO, 2002

Optimal Sitoredüksiyon & Tanım Residual Disease No. Patients Median Survival No gross 57 81 mos Gross < 0.5 cm 51 56 mos Gross 0.5 – 1.0 cm 92 47 mos Gross 1 – 2 cm 53 31 mos Gross > 2 cm 172 34 mos Chi DS, MSKCC, 2006

Chi DS et al. Gynecol Oncol 2004. Paradigm Shift !!! Variable Group 1 <2000 (n=70) Group 2 >2000 P-value Extensive Procedure(s) 2 (3%) 19 (27%) < 0.001 Optimal Cytoreduction 35(50%) 53 (76%) < 0.01 Average Operative Time 174 min 264 min Average EBL 460 ml 880 ml Complication Rates 3 (4.3%) 4 (5.7%) NS Length of Stay 8 days 9 days Chi DS et al. Gynecol Oncol 2004.

Üst Abdominal Debulking & Literatür & Gazi Experience Çalışmalar Hasta Sayısı Üst Abdominal Cerrahi Yapılmayan Hasta Sayısı Üst Abdominal Cerrahi Yapılan Hasta Sayısı Ortalama Sağ kalım Süresi Üst Abdominal Üst Abdominal Cerrahi Yapılmayan Cerrahi Yapılan p Chi 378 168 (%44) 210 (%56) 43 ay 54 ay 0.03 Eisenhauser 262 205 (%78) 57 (%22) 38 ay 68 ay <0.001 Khun 107 66 (%61) 41 (%39) 71 ay 60 ay 0.02 Zivanovic* 158 52 (%32) 106 (%68) 41 ay 80 ay Zivanovic** 243 139 (%57) 104 (%43) 58 ay Gazi Exp 278 182 (%66) 96 (%34) 36 ay 56 ay

Gazi Üniversitesi/Amerikan Hastanesi Evre IIIC-IV Optimal Sitoredüksiyon EOK Optimal <1cm NVD 1997-2003 102 %67 2004-2008 120 %89 2009-2011 2011-2014 Gazi+Amerikan hst 94 78 %94 %93 %81 %83

En-blok Subtotal Kolektomi & Total gastrektomi & Splenektomi & Distal pankreatektomi

Komplikasyon & Ultraradikal Cerrahi & MSKCC - 2010

Komplikasyon & Ultraradikal Cerrahi & MSKCC – 2010

Komplikasyon & Ultraradikal Cerrahi & Du Bois -2010

Komplikasyon & Ultraradikal Cerrahi & Du Bois -2010

Rezidüel Tümör Komplikasyonu Attırır mı ? Charite, EJSO, 2010, 360 hasta, 221 rezidüel yok Rezidü yok Rezidü var

Asıl Önemli Faktörler Yaş, Performans ve Cerrahinin Kompleksitesi mi ? Mayo, 2007, AJOG, 210 hasta

Yaşlı Hastalar & Cliby – Review, 2013 >65 yaşta ileri evre hasta daha çok 5 yıllık sağkalım daha kısa Tedavi etkinliği daha az Jargensen, 2012: Doktor etkisi, komorbidite Mayo,2011: gros rezidü yoksa sağkalım aynı, albümin ve performans belirleyici >75 yaş, ASA 3-4, kompleks cerrahi: en riskli grup Rutin NACT uygun değil ve tedavi bireyselleştirilmeli Performans, albümin, evre, postop bakım, aile, Yaşlı Hastalar & Cliby – Review, 2013

Asit Komplikasyonları Arttırır mı ?

İntraoperatif Hipotermi Komplikasyonları Arttırır mı ?

Kan Transfüzyonu Sağkalımı Azaltır mı ?

Mortalite – Morbidite PDS NACT Mortalite %2.5 %0.7 G3-4 kanama %7.4 %4.1 Enfeksiyon %8.1 %1.7 Venöz komplik. %2.6 %0

Bağırsak Rezeksiyonları İnce & Kalın Evre IIIC-IV hastaların %25-50’si

Rezeksiyon Tipleri 415 (70) 126 (20) 9 (1.4) 83 (13) 64 (10) 5 (0.8) 2001-2006, 6 seri, n=606 n % Rektosigmoid 415 (70) İnce bağırsak 126 (20) Sol hemikolektomi 9 (1.4) Sağ hemikolektomi 83 (13) Transvers kolektomi 64 (10) Subtotal kolektomi 5 (0.8)

Gazi University Hospital Bowel resection n=106 n % Rectosigmoid 72 (68) Left hemicolectomy 4 (3.7) Right hemicolectomy 12 (11.3) Transvers colectomy 2 (2) Total colectomy 16 (15)

En-blok RS & Konzervatif Aletti, 2006, J Am Coll Surg 1994-1998, 209 cul-de-sac tutulumu, 75 nothing Nothing, n=75 %6 5-yr OS Strip veya RS, n=134 %38 5-yr OS 5-yr OS <1cm no macr Stripping, n=77 %38 %50 RS, n=57 %89

Modifiye Posterior Ekzenterasyon

Gazi Üniversitesi 1997-2003 2004-2009 Over ca-primer sito 63 hasta EOC Optimal <1cm Kolon rez 1997-2003 102 %67 13(%13) 2004-2009 148 %91 60(%40) Over ca-primer sito 63 hasta Over ca-sekonder sito 10 hasta

Bowel Resection Gazi + Amerikan Anast. Leak=4/132 Morbidity & Rectosigmoid resection Gazi + Amerikan Anast. Leak=4/132

Kolon Rezeksiyonu & Morbidite Peiretti, GO, 2012, 238 hasta

Cerrahi & Diyafram

Diyafragmatik Cerahi & Sağkalım UCLA, 1989, GO n=14 patients Mayo, 2006, GO n=181 5 yr OS DS/DP/exc/CUSA %53 Nothing %15 In optimal group <1 cm DS/DR %55 Others %28

Diyafragmatik Cerrahi Komplikasyonlar Pneumothorax (chest tube ) Pleural effusion (Drainage) Hemothorax Respiratory problems Subphrenic abscess Gastropleural fistula

Diyafram Data Publications n Ple.eff Chest tube 59 %58 %13 %30 MSKCC,2006, 4 yr 59 %58 %13 Mayo,2008, 16 yr %30 Thor.%12.5 Leuven,2008, 8 yr 69 %59 %12 Gazi Experience 23 %33 %25

Diyafram & Komplikasyonlar

KC Rezeksiyonları ● Anatomic resections - segmentectomy - hepatectomy ● Non-anatomic resection (wedge) - “Enucleation” ● Cryotherapy ● Radiofrequency ablation

KC Rezeksiyonları 101 59 11 (%10) - 378 61 13 (%3) 113 55 14 (%12) 11 Çalışmalar Hasta Sayısı Ortalama Yaş Karaciğer Rezeksiyonu Yapılan Hasta Sayısı Komplikasyon Gelişen Hasta Sayısı Scholz, 2007 101 59 11 (%10) - Chi, 2009 378 61 13 (%3) Lim, 2009 113 55 14 (%12) 11 Chi, 2010 141 60 18 (%12) Gazi Exp 322 21 (%7) 2

KC Rezeksiyonları

KC Rezeksiyonları 60 hasta, 24 soliter, 36 çok sayıda Mortalite: yok 90 gün mortalite: 0 Hastanede kalış: 7 gün KC rezeksiyonu nedeniyle komplikasyon yok Apse Biloma KC yetersizliği

Splenektomi

Splenektomi & Morbidite

Distal Pankreatektomi

Distal Pankreatektomi & MSKCC

Parsiyel gastrektomi

Porta Hepatis & Celiac Trunk

Porta Hepatis & Celiac Trunk 28 hasta Mortalite: 1, sepsis 4. gün Biliyer yaralanma: 1, dren + primer sütür Bağırsak komplikasyonu, 4, 1 transvers kolon nekrozu Apse, 1 Pnömoni, 1 Kanama reoperasyon, 2

Sonuç Primer maksimal veya optimal sitoredüktif cerrahi en iyi sağkalımı sağlıyor Tecrübeli merkezlerde %2-4 mortalite ve %20 morbidite ile bu operasyonlar yapılabiliyor Ortalama 6 saat süren, yoğun bakım, multidisipliner yaklaşım, özellikle komplikasyon geliştiğinde ekip çalışması Değişik cerrahi işlemlere özgü komplikasyonlar iyi bilinmeli ve izlemde dikkat edilmeli Yaş, performans, beslenme durumu, aile desteği ve cerrahi kompleksite dengesi iyi kurulmalı

TEŞEKKÜRLER....