Merkezi Sinir Sistemi Enfeksiyonları Dr. Gökçen Gündoğdu Prof. Dr. Bilge Bilgiç

Merkezi sinir sistemi (MSS) infeksiyonları acil hekimlikte çok önemli bir grubu oluşturur. Çok hızlı tanı ve tedavi yaklaşımı gerektirir, çoğu zaman tedavi ile tam düzelme sağlanabilirken, tedavinin gecikmesi veya tedavi edilmeme durumunda yüksek mortalite veya kalıcı nörolojik hasar söz konusudur.

Merkezi sinir sisteminin iki önemli özelliği, burada ortaya çıkan infeksiyonların seyri ve sonuçlarını belirlemektedir: 1. MSS’nin anatomik yapısı 2. MSS’nin immünolojik yapısı

İnfeksiyon ajanlarının MSS’ne varış yolları: 1) Hematojen yol 2) Komşuluk yolu- paranazal sinüsler, orta kulak, mastoid ve orbita  3) MSS koruyucu tabakasının bütünlüğünün bozulması: travma, cerrahi girişim, konjenital anomaliler   4) Nöral yol: infeksiyon ajanının (özellikle bazı virüsler) vücuda giriş yerinden periferik sinirler içinde MSS’ye ulaşması.

yerleşime göre isimlendirme Menenjit: difüz meningeal tutulum Ansefalit: diffüz parenkim tutulumu Meningoansefalit: her ikisi Abse (parenkim veya subdural, epidural): Tek bir bölgede, sınırlı, genellikle PNL yoğun iltihabi odak Ansefalit (ensefalit): Diffüz ya da bölgesel beyin parenkim inflamasyonudur.

MSS infeksiyonlarının 5 ana belirtisi 1. Ateş 2. Başağrısı/bulantı-kusma 3. Ense sertliği ve meningeal iritasyon bulguları 4. Mental durum değişikliği 5. Fokal nörolojik bulgular/ epileptik nöbetler

Bakteriyel, fungal, viral, parazitik etkenler neden olabilir. Bakteriyel menenjite pürülan da denir. Aseptik menenjit: bakteriyel kültürlerin negatif olduğu menenjit; viral, parazitik, ilaca bağlı, kollajen hastalıklar, riketsiyalar etken olabilir. Pratikte aseptik menenjitlerin çoğu viral

BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR Beyin ve spinal kordu saran kemik ve fibröz koruyucu tabaka vardır. Zayıf noktalar: İnce kemik bölgeleri ve sinüsler Eksternal ve internal venöz bağlantı Üç tabakalı meninksler Hastalığa neden olan bakteriler yaşa göre değişir

Son yıllarda aşılar nedeniyle, H Son yıllarda aşılar nedeniyle, H. İnfluenza menenjitinde önemli bir azalma olmuştur. Penisilin/sefalosporinlere dirençli streptokokus pnömoni, 20 yaş üzeri kişilerde en sık menenjit (olguların %50’si) nedenidir. Ortalama menenjit yaşı: 25 (1980’li yıllarda bu ortalama 1 yaş; aşılar nedeniyle çocuklarda azalmış)

Kafa travması, beyin cerrahisi, hastane enfeksiyonu (nozokomiyal) durumunda Menenjitin en sık nedeni: gram (-); stafilokokus aureus, stafilokokus epidermidis, streptokok, neisseria meningitis (meningokok)

Fulminan başlangıç, salgın, deri döküntüsü varsa; dalak yokluğu, kompleman eksikliği varsa Etken: Neisseria meningitis

Pnömoni, otit, sinüzit, kafa travması, alkolizm, siroz, dalak yokluğu, orak hücre anemisi, talasemi, hümoral immün yetmezlik durumunda Etken: en sık Streptokokus pnömoni

1 aydan küçük çocuk, gebe, 60 yaş üstü, immün bozukluğu olanlar Listeria monositogenez riski yüksek

Genel popülasyonda menenjit etkeni oranları Streptokokus pnömoni: %50 Neisseria meningitis: %25 B gr. Streptokok: %15 Listeria monositogenez: %10 H. İnfluenza: %10 dan az

Yenidoğanda (<2 ay) en sık B grup streptokoklar ve E. coli’dir Yenidoğanda (<2 ay) en sık B grup streptokoklar ve E.coli’dir. Ayrıca listeria monositogenez Üç ay-üç yaş arası; H. İnfluenza, s.pneumonia ve neisseria meningitidis Üç yaştan sonra; S.pneumonia ve n. meningitis

BOS’da PNL’er baskındır. Mikroorganizmalar gram boyası ile gösterilebilir. Bakteriel antijenler hızlı testlerle gösterilebilir. Kültür yapılabilir.

BAKTERİYEL MENENJİT Subaraknoidal boşlukta pürülan materyalin varlığı makroskopik olarak görülür, mikroskopik olarak subaraknoidal alanda PNL’lerden oluşan hücresel eksüda görülür. İntrasellüler ve ekstrasellüler alanda fibrin ve bakteri mevcuttur.

Kulak, sinüs kaynaklı olan menenjitler ve tbc menenjit bazalde sık. Klinik: baş ağrısı, ense sertliği, ateş, bilinç bulanıklığı..bilinç bulanıklığı durumunda ansefalitten şüphe edilmeli

Subakut evrede (1 hafta sonra); Polimorflar daha azdır. Eksuda içinde lenfositler, az sayıda plazma hücreleri, fibrin ve makrofajlar görülür. Eksuda içindeki damarlarda, fibrinoid nekroz, trombozis ve bunun sonucu olarak küçük kortikal nekrozlar gelişebilir.

Obstrüktif hidrosefali ve piyosefali; pürülan materyalin akuaduktu ya da dördüncü ventrikül foramenlerini tıkaması sonucudur.

KRONİK EVRE Hastalık haftalar ya da aylar sürerse Hidrosefali Kortikal infarkt gelişimi Nörolojik hasar

BEYİN ABSESİ-1 MSS’de bakteriel menenjitten sonra en sık görülen enfeksiyondur. Etyoloji: Aeroblar 61.2 Stafilokokus aureus 13.4 Gram (-) basiller 15.7 Streptokoklar 32.1 Anaeroblar 32.1

BEYİN ABSESİ-2 Lokal enfeksiyonlardan direkt yayılım sonucu; frontal ve temporal loblar, anterior parietal bölgede lokalizedir. (Otit, sinüzit, mastoidit, diş enfeksiyonları sonucu) Bakteri hematojen yolla gelmişse gri- beyaz cevher sınırında multipl abseler gelişir (en sık yol; en sık akciğer kaynaklı)

BEYİN ABSESİ-3 1.Evre: (ilk 1-3 gün) Bakterinin hasarlı damarlardan çevre dokuya çıkışını takiben-lokal inflamasyon Damarlarda konjesyon Peteşiyel kanamalar Lokal kapillerden polimorf infiltrasyonu

BEYİN ABSESİ-4 2. Evre: Geç serebrit (4-9 gün) Nekrotik pürülan merkezi bölüm oluşur Bu bölümü, düzensiz granülasyon doku çevreler Granülasyon dokusunu; polimorflar, lenfositler ve makrofajlar oluşturur.

BEYİN ABSESİ-5 3.Evre: Erken kapsül oluşumu (10-13 gün) Granülasyon dokusuna, yeni oluşmuş damarlar ve kollagen fibriller ilave olur. Erken kapsül incedir, sınırları keskin değildir.

BEYİN ABSESİ-6 4.Evre: Geç kapsül oluşumu (14 gün ve sonrası) Kapsül sertleşir. Kapsül fibroblast ve kollagenden oluşan multipl konsantrik tabakalardan oluşur. En dışta reaktif gliozis

ANSEFALİT Viral ansefalitte, mevsimsel ve coğrafi özellikler dikkati çeker; çoğu epidemik viral ansefalit arbovirüslere bağlıdır. Sporadik viral ansefalitin (immünite normalse) en sık nedeni Herpes simpleks, Varisella zoster ve EBV’dir. Bakteriyel ansefalitte, yaş ve altta yatan risk faktörleri önemlidir.

GRANÜLOMATÖZ İNFEKSİYONLAR Spiroketlerle Mantarlarla Mikobakterilerle Yabancı cisme karşı Nörosarkoidozda görülür.

TÜBERKÜLOZ (tbc) 1-Tüberküloz menenjit 2-MSS’nin tüberkülomları 3-Spinal epidural tüberküloz.

TÜBERKÜLOZ MENENJİT-1 Jelatinöz subaraknoid eksuda birikimi Kafa tabanında Silvian fissürde Spinal kord çevresinde Koroid pleksus Ventrikül duvarı Küçük kortikal tüberkülomlar

TÜBERKÜLOZ MENENJİT-2 Lenfosit, makrofaj, az sayıda plazma hc Epiteloid hücreler, fibroblastlar, multinükleer dev hücreler (Langhans) Merkezde kazeöz nekroz Mikobakteri azdır, gösterilebilir.

TÜBERKÜLOZ MENENJİT-3 İmmünsüprese hastalarda mikobakteri yoğundur. Daha az granülomatoz inflamasyon Multinükleer dev hücre yoktur İnflamasyon subpial alana ve periventriküler beyin dokusuna yayılır.

TÜBERKÜLOM-1 Hastaların çoğunda sistemik tbc vardır. Antibiotik tedavisine yanıt verir. Mak. sarı ya da gri kapsüllü soliter kitle.

TÜBERKÜLOM-2 Mik. soliter ya da birlikte kitle yapan tüberkülomatoz granülomlar. Santralde kazeöz nekroz. Eski lezyonlar kalsifiye Çevre parankimde reaktif gliozis.

SPİNAL EPİDURAL TÜBERKÜLOZ Vertebral tbc osteomyelitin epidural bölgeye yayılması En sık torakal bölgede Spinal korda fokal kompresyon”Pott’a bağlı parapileji”, kifoz ve spinal infarkt (Spinal artere kompresyon sonucu)

NÖROSARKOİDOZ 1 İnflamatuar hastalık Etiolojisi bilinmiyor Hastaların %5’inde MSS tutulur.

NÖROSARKOİDOZ-2 Optik kiazma çevresinde, beynin bazalinde leptomeninkslerde gri-sarı kalınlaşma. MSS’nin diğer bölgeleri de tutulabilir.

NÖROSARKOİDOZ-3 Granülomatöz karakterde inflamasyon Klasik olarak kazeifikasyon nekrozu yok Santral bölümde fibrozis nadiren nekroz olabilir.

Mantarların pek çoğu sağlıklı kişilerde lokal küçük infeksiyonlar dışında infeksiyona yol açmaz. Ancak, AIDS ve terapötik immünsupresyon yöntemlerinin yaygınlaşması ile mantarlara bağlı MSS infeksiyonlarının sıklığında önemli bir artış söz konusudur.

Mantara bağlı menenjitlerin en sık nedeni Criptococcus neoformans’tır.

FUNGAL ENFEKSİYONLAR-1 Maya formunda MSS enfeksiyonu yapanlar Kriptokokkozis Koksidiomikozis Histoplazmozis Blastomikozis

FUNGAL ENFEKSİYONLAR-2 Hif formunda MSS enfeksiyonu yapanlar Mukormukozis Aspergillozis Kandidiazis

FUNGAL ENJFEKSİYONLAR-3 Primer odak genellikle ekstraserebral Menenjit, abse, granülom ve damar duvarının sekonder tutulumu sonucu tromboz oluşumu.

PARAZİTİK ENFEKSİYONLAR Toksoplazmozis Ekinokokozis (Hidatid hastalığı)

TOKSOPLAZMOZİS ABD ve Batı Avrupa’da sık görülür. Konjenital toksoplazmozis, transplasental yolla geçer. Periventriküler bölgede kalsifikasyon en belirgin özelliğidir. İmmün yetmezliği olan hastalarda fırsatçı enfeksiyon olarak artmıştır.

TOKSOPLAZMOZİS-2 Genellikle multipl abseler şeklindedir. Santral psödokistik nekroz, çevrede inflamatuar sellüler reaksiyon vardır. Parazitler absenin içinde veya çevre dokuda gösterilebilir.

EKİNOKOKKOZİS (HİDATİK KİST) Ülkemizde pratik uygulamada en sık karşılaştığımız parazit enfeksiyonudur. Avrupa ülkelerinde yok denecek kadar azdır. Latin Amerika ve Avustralyada görüldüğü bildirilmektedir.

Ekinokokkus granulosus en çok görülen kist hidatik nedenidir. Ekinokokkus multilokülaris (alveoler hidatik hastalığı) daha az görülür. Soliter bir tümörü taklit edebilir.

Ekinokokkus granülosus’da son konak köpektir. İnsanlar infekte köpeklerin dışkılarında bulunan yumurtaları aldıklarında hastalanabilirler. Duodenumda larvalar barsak mukozasını invaze ederek portal venöz kana girer ve karaciğere geçer. Buradan yayılır.

VİRAL HASTALIKLAR-1 Neden olan viruslar Entero virüsler (poliovirüs, koksaki B, ekovirüs) Kabakulak virüsü Herpesvirüs Varisella-zoster virüs Arbovirüsler

“Epstein Barr” virüsü (infeksiyöz mononükleoz) Hepatit virüsü

VİRÜSÜN MSS’YE ULAŞIM YOLARI Olfaktor sinir boyunca yayılım Periferik sinir boyunca yayılım Viremi sonucu yayılım MSS’e ulaşan virüs, nöronlarda, glial hücrelerde ve histiyositlerde çoğalır.

VİRAL ANSEFALİTTE NÖROPATOLOJİK TABLO Nöronal cismin tutulumu sonucu hücre destrüksiyonu, destrüksiyona uğrayan hücrelerin makrofajlar tarafından fagositozu ve “nöronofaji” gelişir. Perivasküler lenfosit ve plazma hücrelerinden oluşan infiltrasyon Mikroglial nodüller şeklinde mikroglial proliferasyon (çubuk şeklinde reaktif mikroglialar bulunur).

Nöronlarda ve glia hücrelerinde virüsün bulunduğunu gösteren intranükleer ve intrasitoplazmik inklüzyon cisimcikleri vardır.

HERPES SİMPLEKS VİRÜS (HSV) ENSEFALİTİ Sporadik akut bir ensefalittir. Çoğu zaman neden tip 1 virüstür. Tip 2 virüs de neden olabilir. Akut gelişir. Nekrotizan karakterdedir. HSV virüsu tipik inklüzyon cisimciğini oluşturur. “Cowdry A”

RNA VİRÜSLERİN NEDEN OLDUĞU ENFEKSİYONLAR 1-Enterovirüs ensefalitleri Polio virüsler (akut anterior poliomiyelit) Spinal kord ön boynuzun motor nöronları Kafa çiftleri nükleusları tutulur. 2-Arbovirüs ensefalitleri (“arthropod”larla geçen virüs) 3-Kuduz (rabies) 4-Paramyxovirüs ensefaliti

ARBOVİRÜS ENSEFALİTLERİ Coğrafi dağılım vardır, arthropodlarla taşınır. Japon B ensefaliti-Uzak doğuda Murray Valley ensefaliti- Avustralya’da St Louis ensefaliti-Kuzey Amerika’da Mosquito-borne ensefaliti-Kuzey Amerika’da Doğu ve batı equine Kuzey Amerika’da

KUDUZ Rabdovirüslerle enfekte hayvanın ısırmasıyla geçer. Virüs ısırılan bölgeden periferik sinirler boyunca yayılarak beyine ulaşır. Isırılan yer beyne ne kadar yakınsa kuluçka zamanı o kadar kısadır. Kuluçka zamanı 1-2 ay

Nöronlar içindeki intrasitoplazmik inklüzyon cisimcikleri (Negri cisimciği) tanı değeri taşır. Negri cisimcikleri, hipokampusta piramidal hücrelerde ve serebellumda Purkinje hücrelerinde görülür. İnflamatuar sellüler infiltrasyon vardır.

Beyin sapı lezyonları nedeniyle, solunum krampları ve yutma zorluğu görülür. Daima ölümcüldür. Kuduz aşılanmalarını takiben, polinörit ve ensefalit görülmüştür. Patogenezi tartışmalıdır. Ya virüsün yetersiz inaktivasyonu ya da immünopatolojik nedene bağlıdır.

SUBAKUT SKLEROZAN PANENSEFALİT ,(S.S.P.E) Paramiksovirüslarla , kızamık enfeksiyonunu takiben gelişir. Çocukluk çağında görülür. Kızamık geçirdikten yıllar sonra ortaya çıkar. Gri madde öncelikli tutulur. Bazal gangliyonların özellikle talamusun tutulumu sıktır. Lezyon beyin sapına da yayılabilir.

Çubuk şeklinde reaktif mikroglia proliferasyonu vardır. Nöronal hücrelerde intrasitoplazmik, glial hücrelerde intranükleer ve intrasitoplazmik inklüzyon cisimcikleri vardır. Perivasküler inflamatuar hücre infiltrasyonu Diffüz demiyelinizasyon, belirgin astrositer proliferasyon, kortikal ve subkortikal atrofi görülebilir.

Kızamık virüsü EM’de ve doku kültüründe immünolojik ve virolojik olarak gösterilebilir. Bu tipteki uzamış viral enfeksiyonların oluşum nedenleri henüz tam anlaşılamamıştır. İmmünolojik faktörler kesin değildir. Kusurlu virüsler ve/veya başka virüs katılımı rol oynayabilir.

KAZANILMIŞ İMMÜN ETMEZLİK SENDROMLARI AIDS Retrovirüs “human immünodeficiency virüs”(HIV) enfeksiyonudur. Bu virüsün T4 helper lenfositler ve histiyositlerin membran antijenine eğilimi vardır. Virus, T4 helper lenfositlere fikse olarak onların destrüksiyonlarına sonuçta hücresel immün yetmezliğe neden olur.

HIV virusu MSS’ye histiyositler yolu ile girer ve histiyositlerin viral RNA yapmasını sağlar. Böylece histiyosit virüs için rezervuar rolü oynar.

AIDS’nin nörolojik sistem üzerine etkisi 2 yolla olur. 1-MSS’nin HIV ile direkt invazyonuna bağlı olanlar 2-T4 helper lenfosit yetmezliği sonucu, kazanılmış hücresel immün yetmezlik sonrası gelişen fırsatçı (oportünistik) enfeksiyonların ve lenfomanın oluşumu.

MSS’NİN HIV İLE DİREKT ENFEKSİYONU 1-Subakut ansefalit 2-Diffüz progresif lökoensefalopati

FIRSATÇI ENFEKSİYONLAR En sık toksoplazma olmak üzere parazitik enfeksiyonlar Mikotik enfeksiyonlar Tüberküloz dahil bakteriyel enfeksiyonlar Özellikle mycobacterium avium veya intrasellülare gibi atipik bakteriyel enfeksiyonlar. Viral enfeksiyonlar. Sitomegalovirus ansefaliti ve papovaviruslar

Sitomegalovirüs Konjenital CMV ansefaliti ve immünsüprese kişilerdeki CMV enfeksiyonu benzer özelliklere sahip Sıklıkla ventrikül duvarında Buna retinit de eşlik eder

Mikroorganizmalar santral sinir sistemine değişik yollarla girebilir: En sık hematojen Direkt implantasyon Lokal yayılım (sinüs, enfekte diş, geçirilmiş cerrahi) Periferik sinir sistemi (kuduz, herpes zoster) Menenjit: Meninksler ve subaraknoid alanın inflamasyonu Bakteriyel menenjitte, PNL yoğundur; kirli sarı-yeşil madde görülür

Parenkimin iltihabi hastalığına: ansefalit Abse: bir bölgede sınırlanmış, özellikle erken dönemde yoğun PNL içeren iltihap. Mastoidit, sinüzit, direkt implantasyon (kırık-cerrahi sonrası), akut bakteriyel endokardit, kulakla ilgili enfeksiyonlarda abse gelişim riski artmıştır.