AŞILAMA VE YENİ AŞILAR 15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 29/10/2010, Antalya Dr. Nilgün Çöl Araz Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD. Sosyal Pediatri BD. Sizlerle biraraya gelmemi sağlayan organizasyon komitesine teşekkür ediyorum. Ben sizlerle aşılama ve yeni aşılar hakkında konuşmak istiyorum.

Sunum Planı Aşılamanın amacı Aşılama uygulamaları hakkında genel bilgiler Aşı sonrası istenmeyen etkiler Aşı kontrendikasyonları ve yanlış kontrendikasyonlar Aşı uygulamasında dikkat edilecek noktalar Ulusal aşı programı Aşılar hakkında genel bilgiler Öncelikle Aşılamanın amacı ve aşı uygulamaları hakkında genel bilgilerimize göz atmak, daha sonra ulusal aşı programı ve tek tek aşılardan bahsetmek istiyorum.

Çocuklarda aşılamanın amacı Yakalanıldığında yan etki, sakatlık ve ölüm olasılığı yüksek olan enfeksiyon hastalığına karşı korumak Sağlanan yüksek aşılama hızları ile aşılanmamış kişilerde o hastalığa karşı bağışıklık sağlamak Patojen ajanın geçişini azaltarak toplumda hastalığın azalmasını veya kaybolmasını sağlamak (herd immunite) Salgınları önlemek Hastalığın yeryüzünde ortadan kalkmasını sağlamak Türkiyede aşılanma oranları %90 ların üzerinde.

Bağışıklama Kişileri enfeksiyon hastalığının görülme riskinin en yüksek olduğu yaş döneminden önce aşılayarak hastalığa karşı yüksek koruma sağlayan Maliyet-yararlılık oranı en düşük olan Koruyucu sağlık hizmeti Yani kısaca bapışıklama; Aşılar 2- 8 c arasında saklanmalı

Aşı sonrası sistemik reaksiyonlar-1 Ateş: En sık Aşırı duyarlılık reaksiyonları: Proteinler: Yumurta: Grip, sarı humma, kızamık, kabakulak Jelatin: Kızamık, kızamıkçık, Kabakulak, suçiçeği Human albumin: Kuduz Antibiyotikler: Neomisin, streptomisin, polimiksin B Civa bileşikleri: Tiomersal Deri reaksiyonları: Ürtiker Makülopapüler döküntü Eklem reaksiyonları: (Kızamıkçık) Aşı uygulamalarından sonra çeşitli sistemik reaksiyonlarla karşılaşılabilmektedir.Bunların neler olduğuna bakılırsa, İlk aşıdan sonra ateş ve huzursuzluk oldu ise 2. aşıdan sonra da olması daha fazla

Aşı sonrası sistemik reaksiyonlar-2 Nörolojik komplikasyonlar: Konvulziyon (Boğmaca) Ensefalopati (Boğmaca) Paralitik poliomyelit (OPV) Gullian Barre poliradikulonevrit’i (tetanoz, polimyelit, kızamıkçık) Trombositopeni ve purpura (Kızamık, kızamıkçık) Huzursuzluk, ağlama, iştahsızlık İshal, kusma Aşının koruduğu hastalık ile ilgili bulgular Canlı virus aşılarında hastalığın kuluçka zamanına bağlı olarak 1-2 hafta sonra ateş ve döküntü Bu reaksiyonları önlemek için önceden analjezik önerilmemekte. Önceki aşısında sorun yaşayanlarda denenebilri Bu reaksiyonlar genelde aşıdan 2 saat sonra başlarve en geç 3 gün içinde geriler

Aşı sonrası lokal reaksiyonlar Hassasiyet, kızarıklık, şişlik: Olası nedenler: Aşı içeriğine hassasiyet Kanda koruyucu antikor düzeyinin yüksek olması Kas içi aşıların yeterince derine yapılmaması Donmuş çözülmüş aşı kullanılması Steril olmayan enjeksiyon tekniği Kullanılmadan önce yeterince karıştırılmaması Yanlış sulandırıcı kullanılması Aşı yada sulandırıcının yerine başka madde (ilaç) kullanılması Yine aşılama sonrasında kızarıklık, şişlik, hassasiyet gibi lokal reaksiyonlarda sıklıkla görülmektedir. Aşı sonrası CRP yükselir, lökositoz olabilir.

Aşı kontrendikasyonları-1 Aşı ve aşı komponentlerine karşı ciddi allerjik reaksiyon(anafilaksi) Önceki aşılamada anafilaksi gelişimi Ensefalopati (DTaP sonrasında 7 gün içinde gelişen, başka bir neden bulunamayan) İlerleyici nörolojik bozukluklar, infantil spazm,kontrol edilemeyen epilepsi, ilerleyici ensefalopati,nörolojik tablo belirgenleşinceye kadar DTaP yi ertele Bazı durumlarda aşı uygulanması yapılmamalıdır. Bunların neler olduğuna bakılırsa; İnfluenza ve sarı humma aşıları yumurta allerjisinde kontrendike.MMR aşısı hastanede önlem alınarak yapılabilir.(hassasiyetin yumurtaya değil, aşıda bulunan stabilize edici jelatine karşı olabileceği düşünülüyor)

Aşı kontrendikasyonları-2 İmmun yetmezliği olan çocuklarda canlı aşılar İmmun yetmezliği olan çocukla teması olanlarda oral polio Hamilelerde canlı aşılar 2 mg/kg/gün veya 20 mg/gün dozunda steroid kullananlarda canlı aşılar Süre 14 günden az ise; tedavi biter bitmez Süre 14 günden fazla ise: aşılar tedavi bitiminden 1 ay sonra İmmun yetmezlikte canlı aşılar dissemine BCG enfek ve aşı ile ilgili paralitik poliomiyelit yapabilir. St kullanımı için süre İngiltere ve Avustralya da 1 hafta, ABD ve Kanada da 2 haftadan uzun olarak kabul edilmektedir. Suçiçeği ve MMR aşıları ise immun yetmezlikli çocukla temas ednlere özellikle önerilmekte.

Dikkat edilmesi gereken durumlar-1 Ateşin eşlik ettiği veya etmediği orta-ağır hastalık tablosu Tetanoz toksoidi bulunduran bir aşıyı takiben 6 hafta içerisinde Guillain-Barre sendromu görülmesi DTaP aşısı için: Bir önceki aşıdan sonraki 48 saat içerisinde 40.5°C ve üzerinde ateş Aşılamayı takiben 48 saat içerisinde şok benzeri tablo oluşması Aşılamayı takiben 3 gün içinde nöbet görülmesi Aşılama sonrasındaki 48 saat içerisinde 3 saat ve üzerinde süren durdurulamayan ağlama krizleri Aşılama için kontrendikasyon oluşturmayan ancak kişi kısmen de olsa zarar görebileceği için aşı yaparken Dikkat edilmesi gereken durumlar vardır. Burada sıralanan öneriler dikkatlice gözden geçirilmeli, aşının fayda ve zararları düşünülmelidir. Aşının yararı riskinden fazla olacaksa uygulanmalıdır. Riskin faydadan fazla olacağı düşünülüyorsa uygulanmamlıdır. Altta yatan kanıtlanmış veya şüpheli bir nörolojik hastalığı olan bir çocuğa DTaP aşısı verip vermeme ve zamanlama kararı her vakaya özel olarak belirlenmelidir. Genelde yukarıda sayılan koşullarda bir sonraki DTaP yapılmaz, ancak epidemi varsa aşı yapılması düşünülebilir

Dikkat edilmesi gereken durumlar-2 MMR aşısı için: Geçen 11 aylık dönem içinde antikor bulunduran kan ürünü almış olmak (zaman aralığı kullanılan ürünün cinsine göre değişir) Trombositopeni veya trombositopenik purpura hikayesinin bulunması Kızamık aşısı geçici bir süre için (4-6 hafta) tüberkülin yanıtını baskılayabilir. PPD testinden sonra MMR yapılabilir, ancak MMR’den sonra PPD 4 hafta sonra yapılmalı

Yanlış kontrendikasyonlar-1 Nonspesifik allerji öyküsü Aşı bileşenlerinden birine allerji dışında Sağlıklı bir çocukta 38.5°C’nin altında seyreden solunum yolu enfeksiyonu veya ishal gibi hafif hastalıklar Devam eden antibiyotik tedavisi Ailenin bir ferdinde aşıyı takiben yan etki görülme öyküsü Ailede konvülziyon, felç veya epilepsi bulunma öyküsü Kronik kalp, akciğer, böbrek veya karaciğer hastalıkları Lokal reaksiyonlar Bir de aslında aşı yapılabilecekken yapılmayan yanlış bilinen kontrendikasyonlardan bahsetmek istiyorum Lokal reaksiyon öz. DTaP, HİB, meningokok C de oluşur, kontrendikasyon teşkil etmez.tetanoz toksoidi içeren aşılar kırmızılık ve şişme yapar.

Yanlış kontrendikasyonlar-2 Serebral felç, Down sendromu gibi kalıcı nörolojik bozukluklar Ameliyat öncesi ve sonrası Malnütrisyon Yenidoğan sarılığı öyküsü Topikal, aerosol şeklinde veya lokalize steroid kullanımı Anne sütü ile beslenme Prematürelik Penisilin alllerjisi İshal sırasında OPV verildiyse daha sonra 1 doz daha verlmeli.Aşı sonrası ateş olabileceğinden febril konv. olan lara antipiretik verilmeli, antikonvülzan alıyorsa devam edilmeli. Kısa süreli ST

Aşı dozları arasında bırakılması gereken minimum süre: 2 inaktive aşı: Aynı anda veya istenen aralıkla İnaktive ve canlı aşı: 2 canlı aşı: Aynı yoldan uygulanacak iki canlı virus aşısı aynı gün yapılamamışsa etkileşimi önlemek için aralarında en az 4 hafta bırakılmalı 4 hafta geçmeden 2. aşı uygulanmışsa interferans nedeniyle 2. aşıya karşı immun yanıt yetersiz olabilir, 2. aşı en az 4 hafta sonra tekrarlanmalı Farklı yoldan uygulanacak aşılar için bu kural geçerli değil Günlük pratikte her zaman her hastayı prokole uygun aşılanmayabiliyor. Bazan aşı tarihini kaçıran, diğer aşısı ile çakışan çocuklarla karşılaşıyoruz. Bu gibi durumlarda ; PE veya nazal aşılar etkileşim riski nedeniyle aynı gün verilmemelidir

2010 yılı ulusal aşı programı Doğum 1. ay 2. ay 4. ay 6. ay 12. ay 18-24 ay İÖ 1. sınıf İÖ 8. sınıf Hepatit B I II III BCG DaBT-IPV-Hib IV (R) OPV II (R) III (R) KPA-7 KKK dT I (R) Burada Ülkemizde 2010 yılında uygulanmakta olan ulusal aşı programını toplu halde görüyoruz. 3 ay- 6 yaş arasında BCG PPD kontrolü ile yapılır. Hib 5 yaşa , aB 7 yaşa kadar yapılıyor.

BCG (Bacille Calmette-Guerin) Aşısı Canlı attenüe aşı Ülkemizde 2. ayda tek doz olarak uygulanır Yenidoğan döneminde uygulandığında lokal ülserasyon ve bölgesel lenfadenit riski daha yüksek Aşı sol kol deltoid bölgeye intradermal olarak yapılır Yapılırken 6-10 mm.lik bir papül oluşur Aşıdan 3-6 hafta sonra aşı yerinde küçük bir papül belirir Papül büyüyerek vezikül şeklini alır. Aşı yerinden pürülan bir materyal boşalarak yerinde yüzeyel bir ülserasyon bırakır. Lezyon 2 ay içinde iyileşerek skar bırakır. Şimdi de tek tek aşıları gözden geçirecek olursak; 0-3 aylık bebeklere PPD testi yapılmadan direkt BCG aşısı yapılır.

Yan etkiler Bölgesel yan etkiler: Lokal ülserasyon :(uygulama hatası, aşırı doz verilmesi, sekonder enfeksiyon) Bölgesel lenfadenit :(Aşıdan 2-3 ay sonra, sıklıkla tek taraflı, daha çok aşı yapılan tarafta gözlenir, kendiliğinden düzelir, 2.5 cm.’in üzerinde veya birden fazla bölgede görüldüğünde olgu incelenmeli) Koch fenomeni (Erken aşı reaksiyonu): Aşı yerinde daha önce tbc basili ile karşılaşmış kişilerde aşıdan 1-2 hafta sonra şişlik ve akıntı oluşur Bunu önlemek için 3 ayın üstündeki çocuklarda PPD kontrolü ile aşı yapılmalı Sistemik yan etkiler: Ateş İrritabilite Osteomiyelit Generalize BCG enfeksiyonu

Yeni BCG aşı çalışmaları Subunit (asellüler aşılar) DNA aşıları Vrusla taşınana aşılar Oksotrof ve mutantlar Rekombinant BCG aşıları Ancak değişik teknolojilerle Yan etkisi az, etkinliği daha fazla olan aşı arayışları devam etmekte.

Hepatit B Aşısı Rekombinant DNA aşısı Aşı deltoid kasa veya uyluk anterolateraline IM olarak uygulanır. Aşılanan bireylerin %5-10’unda koruyucu yanıt gelişmiyor 3 doz aşıdan sonra anti HBs düzeyi ≤10 mIU/ml olanlara 1 ay ara ile 2 doz aşı yapılır Rekombinanat DNA aşısı olan hepatit b aşısı 0,1,6 aylarda deltoid kas…… uygulanmaktadır.tekrar antikor bakmaya gerek yok. Düzey düşse bile immun bellek devam ederek kişiy korur.

Temas sonrası HBV enfeksiyonunda immünoprofilaksi Karşılaşan kimse: Aşılanmamış→HBIG (0.06 mL/kg)+ Aşılama Önceden aşılı→ Yanıtlı: Aşı ve HBIG gerekmez Yanıtsız: HBIG + yeniden aşılama programı Yanıt bilinmiyor => Anti-HBs bak: Yeterliyse: Aşı ve HBIG gerekmez Yetersizse:HBIG + rapel aşı HBV li kimse ile temas sonrası koruma sağlamak için; eğer

HEPATİTLİ ANNE BEBEĞİ Anne HBsAg pozitif ise; 1.doz aşı 0.5 ml ilk 12 saat içerisinde IM Hepatit B immünglobulini (HBIG) 0,5 ml IM ilk 12 saat içinde aşı ile ayrı anatomik lokalizasyonlardan yapılır. 2. doz aşı 1. ayda 3. doz aşı 6. ayda 9-15. ayda Anti-HBs; HBsAg çalışılması HBsAg ve Anti HBs negatif ise 2 ay aralıklı olarak 3 doz Hepatit B aşısı Annenin HBs Ag durumu bilinmiyorsa 1.doz aşı ilk 12 saat içinde, Bu sırada anne HBs Ag (+) bulunursa HBIG ilk bir hafta içinde yapılır.

Yeni Hepatit B aşıları Yeni bir adjuvan içeren aşı Bu aşı ASO4 (3-deacylated monophosphariyl lipid A(MPL) + aluminyum tuzları) adjuvanı ve 20 µg HBsAg içerir. Yeni adjuvan immun cevabı arttırıyor Avrupa da KBY hastaları için lisanslı İki doz aşı ile %99.7 seropozitivite sağlanıyor. şu anda sadece Avrupaba KBY hastaları için ruhsatlı olan İmmun cevabı arttıran yeni bir adjuvan içeren hb aşısı mevcut.

DaBT-Hib-IPV (Pentaxim) Aşısı Difteri:Toksoid aşı Boğmaca: Asellüler aşı Tetanoz: Toksoid aşı Haemophilus Influenzae Tip B: Konjuge aşı İnaktive polio: Üç serotip içerir Canlı virus yok Virüsün antijenitesi mevcut Mukozal koruyuculuk zayıf Aşı sonrası poliomyelit gelişme riski yok Beşli karma olarak da biline pentaxim DBTHİBIPV içermekte.ve aylarda uygulanmaktadırPentaxim 6 yaşa kadar yapılabilir. APA 4-6 yaşta DaBT öneriyor. DBT yi geçirenler de aşılanmalı.

Yaralanmalarda tetanoz proflaksisi-1 Aşılanması olmayan, aşı durumu bilinmeyen veya 3 dozun altında olanlar: Temiz ve küçük yaralanmalarda; Aşı yapılır TIG veya TAT yapılmaz Ezik ve riskli yaralanmalarda; Aşı + TIG veya TAT yapılır Çocuklarda yaralanma çok sık meydana gelmekte ve bu durumda tetanoz profilaksisi gerekmektedir. kar59 ay (5 yaş)altına beşli karma, 59-155 ay (5-13 yaş) DaBT-IPA, 14 yaş üzerine Td uygulanır.

Yaralanmalarda tetanoz proflaksisi-2 Yaralı 3 doz ve üzerinde aşılanmış ve son aşıdan sonra 5 yıldan az bir zaman geçmişse: Temiz ve küçük yaralanmalarda; Aşı da TIG veya TAT da yapılmaz Ezik ve riskli yaralanmalarda; Kirli yara: Feçes, toprak, büyükbaş hayvan salyası ile kontamine olmuş yara, kesici/batıcı aletlerle oluşmuş yara, kopma, ezilme, mermi yaraları, yanma ve donmalar

Yaralanmalarda tetanoz proflaksisi-3 Yaralı 3 doz ve üzerinde aşılanmış ve son aşıdan sonra 5-10 yıldan fazla bir zaman geçmişse: Temiz ve küçük yaralanmalarda; Aşı yapılır (Son dozdan sonra 10 yıl geçmişse) TIG veya TAT yapılmaz Ezik ve riskli yaralanmalarda; Aşı yapılır (Son dozdan sonra 5 yıl geçmişse)

Oral Polio Aşısı (OPV) Polio virüsünün üç serotipini de içerir (trivalan) Canlı attenüe OPV aşılama ile intestinal immünite de elde edilir. İlk dozdan sonra aşıya bağlı paralitik poliomyelit gelişme riski var Hafif ishalli çocuklara gerektiğinde yapılabilir 4 hafta sonra yeniden verilmesi önerilmektedir 10 dakika içinde kusarsa o doz tekrar verilmelidir OPV ile aşılananlar ile temas edenler de immünite geliştirirler Böylece sokak virüsünün toplumda dolaşımı engellenmiş olur Üç serotipi de içeren OPV aşısı canlı attenüe bir aşıdır, 6 ve 18. aylarda uygulanmaktadır

Pnömokok Aşıları Pnömokok için risk grupları: Aspleni, dalak disfonksiyonu, splenektomi Orak hücreli anemi ve diğer hemoglobinopatiler Çölyak hastalığı Immun supresif hastalar Organ transplantasyonu yapılanlar Kronik akciğer ve karaciğer hastalıkları Koklear implant takılan hastalar Diabetes mellitus dahil herhangi bir metabolik hastalık Konjenital veya edinilmiş kranyal defektler ve dermal sinüsler dahil BOS sızıntısına neden olan durumlar Kronik böbrek yetersizliği ve nefrotik sendrom 5 yaş altında sık enfeksiyona yol açan pnömokok için de değişik aşılar bulunmaktadır. Peki kimler risk altındadır?

Polisakkarid aşı (PPA, Pneumo 23) 23 serotip içermekte 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F İnaktive bakteri aşısı 2 yaş ve üzerinde kullanılır AOM’yi önlemiyor Risk grubunda yer alanlara KPA ile aşılanma tamamlandıktan sonra PPA uygulanması önerilmekte 5 yılda bir tekrar öneriliyor PPA sonrası KPA yapılırsa antikor yanıtı yetersiz Pnömokoklar için 2 tip aşı bulunmaktadır. Bunlardan birincis polisakkrit aşı olan pnömo 23 tür.APA adolesanlarda risk grubuna PPA öneriyor

Konjuge aşı (KPA-7, Prevenar) 7 serotip içermekte 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F Sistemik bağışık yanıt yanında nazofarengeal taşıyıcılıkta da azalma sağlar Dozlar arsındaki süre uzatılması aşı serotiplerinin nazofarengeal taşıyıcılığını arttırıyor Türkiyede 5 yaş altında görülen yayılımcı pnömokok infeksiyonlarının %75’i KPA-7’nin kapsamında yer almakta Diğeri konjuge aşıdır. Konjuge aşının da değişik çeşitlri bulunmaktadır.7 serotip içeren prevenar şu anda ulusal aşı takviminde 2, 4, 6. ve 12- 15. aylar arasında uygulanmaktadır.APA ve ACIP KPA-13 ün aşı şemasında KPA_7 yerine uygulanabileceğini önermektedir.KPA-10 için aynı veri henüz yok. 9 yaşa kadar kullanıulabilir

Konjuge aşı (KPA-10,Phid C, Synflorix) 10 serotip içermekte 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 2 yaşa kadar ruhsatlı Konjugasyon için tiplendirilemeyen H. İnfluenza D proteini kullanılmış Küresel pnömokok mortalite ve morbiditesinin %15’ini oluşturan 1, 5, 7F serotiplerini de içeriyor. KPA-7 ile sağlanan primer bağışıklamanın ardından rapel doz için kullanılabilir. Otitleri engelliyor Diğer bir konjuge aşı ise şu anda piyasada bulunan10 valanlı synflorix dir.

Konjuge aşı (PCV-13, Prevenar-13) 13 serotip içermekte PCV 7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) +1, 3, 5, 6A, 7F, 19A serotiplerini içerir Güvenlidir ve diğer çocukluk çağı aşıları ile birlikte iyi tolere edilir 5 yaşa kadar kullanılabilir İlave 6 serotip nedeniyle pnömokokal hastalıktan korunmada daha etkili 2, 4, 6 ila 12-15. aylarda uygulanır Şubat 2010 da lisans alan 13 valanlı aşı 2, 4, 6, 12-15. aylarda uytgulanmakta ve ilave 6 serotip

Rotavirus Aşıları-1 Canlı attenüe aşı için 2 yol kullanılıyor: Serotiplerin attenüasyonu→Rotateq :G1, G2, G3, G4, P[8] (pentavalan) 6-12 haftada başlayarak 4-10 hafta ara ile 3 doz uygulanır İlk doz 12 hafta, son doz ise 32 haftadan önce yapılmalı Jeneriğin değiştirilmesi ile canlı reaasortan (hayvan/insan reaasortan) →Rotarix: P[8]G1(monovalan) 2 doz yeterli İlk doz 6-12 hafta da 2. doz en erken 4 hafta sonra, 16. haftada tamamlanmalkı İlk doz 12 hafta, son doz ise 24 haftadan önce yapılmalı 5 yaş altı en sık ishal etkeni olan rotavirus aşılarıda piyasda bulunmaktadır.Çeşitli ülkelerde yeni aşı çalışmaları devam ediyor. APA rotavirus aşısını öneriyor

Rotavirus Aşıları-2 İnvaginasyon da artış yok Rapel gerekmez Aşı kusulursa doz yinelenmez Diğer aşılarla eş zamanlı yapılabilir Ciddi ateşli hastalıklarda aşı ertelenmeli Hafif ishalde yapılabilir, orta ve ağır ishalde yapılmaz Virus atılımı az İmmun suprese kişilerin ev temaslıları aşılanabilir Ev halkı en az 1 hafta el yıkama kuralllarına uymalı Bunlar her 2 aşı için geçerli. ABD de son doz 8 aya kadar uzatılabiliyor2010 bahar aylarında her 2 aşı içinde de viral partiküller bulundu ancak DSÖ ek bir öneri getirmerdi. DSÖ aşı takvimine alınmasını öneriyorTiomersol içermez

MMR Aşısı(Kızamık, kızamıkçık, kabakulak) Canlı attenüe, SC uygulanır Yan etkiler: Kızamık: Aşıdan 5-12 gün sonra 39.4°C’in üzerinde ateş, geçici döküntü Aşıdan 2 ay sonra trombositopeni Kabakulak: Ateş, parotit Aseptik menenjit (aşıdan 23 gün sonra) Kızamıkçık: Aşının 6-12. günlerinde ateş ve döküntü Lenfadenopati Artralji ve artrit (aşılamanın 7-21. gününde başlar, 1-3 haftada düzelir) Kol ve bacaklarda geçici parestezi ve ağrı Trombositopeni Canlı attenüe bir aşı olan MMR 12. ayda ve İÖ 1. sınıfta uygulanmaktadır.Daha önce doğal yolla hastalığı geçirerek veya aşılama sonucu immun olanlara MMR yapılması yan etki riskini arttırmaz. Daha önce hastalık geçirende yapılır. APA 12. ay , 4-6 yaş ya da 11-12 yaş olmak üzere 2 doz öneriyor

Temas sonrası proflaksi Kızamık: Temastan sonraki 72 saat içinde aşı veya Temastan sonraki 6 gün içinde standart gama globulin(0.25 mg/kg, max.15 ml) (1 yaş altında 0.5 mg/kg) Kabakulak, kızamıkçık: Temas sonrası aşı koruyucu değil Ancak aşı uygulanır (eğer hastalığı geçirmezse korunsun diye) APA 4-6 yaşta ve adolesanda MMR öneriyor.

Su çiçeği Aşısı Canlı attenüe (Okavax, Varilrix) 12 ay -12 yaş arasındaki çocuklarda varisella hikayesi yoksa tek doz, 13 yaş ve üzerinde ise serolojik test sonrası en az dört hafta ara ile 2 doz önerilir. Temas sonrası proflaksi: Temastan sonraki ilk 3 gün içinde aşı yapılırsa koruyucu Su çiçeğinin önemli risk oluşturduğu kişilere temastan sonraki 96 saat içinde VZIG verilmeli (125 Ü=1.25 mL/10 kg IM Max. Doz 625 Ü=5 amp.) Yan etki: Enjeksiyon bölgesi yakınında döküntü Yaygın döküntü (Aşılamanın 5-42. günlerinde) Suçiçeği aşısı da okavax ve varilrix olarak bulunmaktadır. APA 4-6 yaş ve adolesanda suçiçeği öneriyor APA 12. ayda aşı yapılanlara 4-6 yaşta 2. bir doz öneriyor Ülkemizde su çiçeği çok yaygın olduğu için 2. doz çok uygun değil

MMRV Aşısı ProQuad veya Priorix-tetra İmmunite her ikisinde eşdeğer 12-23 aylık çocuklarda ilk uygulandığında aşıdan sonraki 5-12 günlerde görülen febril reaksiyon MMR + VZV aşısı ayrı ayrı yapılanlardan daha fazla görülmekte. 2. Dozdan sonra da hafif lokal reaksiyonlar MMRV de daha fazla görülüyor 12-47 aylık çocuklarda ilk doz yapılırken aileye sorulması, aile özellikle MMRV’yi tercih etmedikçe ayrı ayrı yapılması ABD. de 2005 den beri ruhsatlı olan mmr4vzv aşısında immunite her ikisinde de eşdeğerdir.

Hepatit A Aşısı İnaktive aşı Aşılar içerdikleri hepatit A virus suşu, inaktivasyon yöntemi ve içerdikleri adjuvanlar açısından farklı Havrix (GSK): 720, 1440 ELU Avaxim (Sanofi Pasteur): 80 U2, 160 U2 Twinrix (hepatit A+B)(0, 1, 6. aylarda uyg) 12 ay üzerinde 6 ay ara ile 2 doz öneriliyor Mümkünse 2 aşı aynı firmanın olmalı 6 yaş altına test yapmadan aşı yapılabilir ≥6 yaşta ise Anti HAV IgG bakılır, negatifse yapılır. DSÖ nün Türkiye gibi orta endemisite bölgesinde yer alan ülkelerde önerdiği bir aşı aolan hepatit a anaktive bir aşıdır.ELU: enzyme-linked immunosorbent unit. U2:antijen unitUzun süreli izlemde (5-12 yıl) bağışıklık %99 devam ediyor. 15 yaş sonuna kadar pediatrik) APA hepatit a yı risk grubuna öneriyorErişkinlerde 10-12 yıl, çocuklarda 5-6 yıl koruyuculuğu var

Temas sonrası profilaksi Temastan sonraki 2 haftada Ig %80-90 etkili 12 aydan büyük çocuklarda: Sağlıklı ise: tek doz aşı İmmunsuprese, kr. karaciğer hastası veya aşı kontrendike ise: IG Hepatiti a geçiren kişiyle teması olanlarda aşı ve ıg etkili bulunmuştur

Tdap Aşısı -1 Boğmaca vakaları iki yaş grubunda artış yapmaktadır: 6 aydan küçük bebeklerde ve özellikle henüz aşılanmamış olan 8 haftadan küçük bebeklerde Henüz yeterli korunamadıkları ve çevrelerinde hasta olup bunu fark etmeyen erişkinler olması nedeni ile 11-18 yaş arası adolesanlar ve erişkinlerde Aşı ile oluşan korumanın kaybolması nedeni ile Son yıllarda 6 aydan küçük bebek ve adolesanlarda artış gösteren boğmaca için Düşük doz boğmaca ve difteri antijeni içeren yeni aşı önerilmektedir

Tdap Aşısı-2 2005 te 2 farklı Tdap aşısı ruhsat aldı; Boostrix (10-64 yaş için) Adacell-polio (Tdap-IPV, 11-64 yaş için,3 yaş üzeri ruhsatlı) İkisinin immunojeniteleri eşit IM uygulanır Diğer aşılarla aynı anda yapılabilir Düşük doz boğmaca ve difteri antijeni içeriyor. Gebelere yapılmaz

Tdap-3 Kimlere uygulanmalı: DTaP ile primer aşılanması tamamlanmış çocuklara 11-12 yaşta uygulanması Daha önce hiç aşılanmamış 11-18 yaş arası ergenlerde 3 doz aşının 1 dozu Tdap, diğerleri Td olarak önerilmektedir 10-64 yaş arası yapılacak olan dT dozunun Tdap olarak yapılması Boğmaca geçirenlere yapılabilir Yaralanma sonrası tetanoz proflaksisi için kullanılabilir ACIP2008 den beri öneriyor sağlıık personeline de öneriyor

Meningokok Aşıları Etken: Neisseria meningitidis (A, B, C, Y ve W-135) Meningokok için risk grupları Anatomik veya fonksiyonel aspleni Kompleman veya properdin eksikliği olanlar Hacca gidecek olanlar Meningokokla temas edecek laboratuvar personeli Askerler Salgınlarda hastalarla temas edenler >56 yaş olan HIV hastaları 11-24 yaş arası adolesanlar fatal seyredebilen önemli bir enfeksiyon olan Meningokok için de geliştitilmiş aşılar mevcut.Acıp da aşıyı öneriyor Türkiye de serogrup C daha fazla. Konjuge aşı bizde yok

Polisakkarit aşı Polisakkarit (MPSV 4 A, C, Y, W-135, Mencevax ): 2 yaş üzerinde, SC. kullanılır Salgınlarda 3 aydan büyük çocuklara yapılabilir Oluşan bağışıklık süresi kısa Hacca gidenlere uygulanır Afrikada menenjit kuşağında yer alan ülkelerin bazılarında rutin aşı programında yer alır 2-10 yaş risk grubunda öneriliyor 2 tip aşı var. Polisaakkarit olan bizde hacılara uygulanan formu.Bizde hacılara yapılan

Konjuge aşı Konjuge : 3 tipi mevcut Monovalan (Men C, Men A) Bivalan (DTPHepHibMenAC) Tetravalan (MenACYW135, Menectra Sanofi-pasteur) Diğer çocukluk çağı aşıları ile beraber uygulanabilir IM uygulanır ABD.’de tetravalan aşı 11-55 yaş için onay almış Ergenlikte tek doz uygulanmakta İngiltere gibi bazı ülkelerde konjuge MenC aşısı 2. aydan sonra (2, 4, 6. aylarda) bebeklik çağı aşı programı içinde uygulanmakta ABD ve İngiltere gibi ülkelerde uygulanan konjuge formu da nevcut.Meningokok B ye karşı aşı yok. Aşı sonrası 17 GBS bildirilmiş. CDC öneriyor

INFLUENZA AŞILARI Influenza virusunun insanlarda epidemi yapan A ve B olmak üzere 2 tipi var. Bu yılın aşısı: 2010-2011 A/California/7/2009 (H1N1) A/Perth/16/2009 (H3N1) B/Brishbone/60/2008 2010-2011 sezonu için 6 aydan büyük herkese mevsimsel grip aşısı öneriliyor H1N1 virusunun dolaşıma devam edeceği ve yeni bir virus olması nedeniyle sadece risk grubu kişilerin değil herkesin risk altında olduğu öne sürülüyor. İnfluenza virusunun insanlarda epidemi yapan…..Aşı adjuvan, prezervatif, tiomersol içermiyor. APA, ACIP; DSÖ bu sene aşıyı öneriyor

Trivalan inaktive (TIV, Vaxigrip, Fluarix) İnaktif virus içerir IM uygulanır 6 aydan büyük yüksek riskli herkese yapılabilir 9 yaş altındaki çocuklara o yıl ilk defa yapılacaksa 1 ay ara ile 2 doz uygulanır İkinci doz aralık ayından önce yapılmalı 6 ay-3 yaş arası: 0.25 ml (yarım doz) 3 yaş ve üzeri : 0.5 ml (tam doz) Yan etkiler: Aşı yerinde ağrı, eritem, şişlik Önceden virus antijeni ile karşılaşmamış çocuklarda ateş, kırgınlık, miyalji ve diğer sistemik belirtiler Ürtiker, anjioödem, allerjik astım, sistemik anaflaksi 2 tür aşı mevcut. Birincisi inaktive olan formu. Yumurta allerjisinde dikkat

Canlı attenüe (LAIV, Flumist) Intranasal yolla spreyle uygulanır 2-49 yaşları arasında gebe olmayan ve altta yatan ciddi sağlık sorunu olmayan sağlıklı kişilerde kullanılır (FDA onaylı) 2-4 yaş arası çocuklarda son 1 yılda wheezing atağı geçirenlerde ve immunsuprese kişilerde uygulanmamalı Yan etkiler: Burun akıntısı, baş ağrısı, kusma, miyalji Aşı sonrası viral atılım vardır 2. Si ise ülkemizde bulunmayan nazal spreyle uygulanan canlı aşı. Canlı aşı bizde yok

HPV Aşısı Kadınlarda en sık görülen ve en çok öldüren 2. kanser tipi olan serviks kanserinin etkeni human papillomavirusa karşı etkili Aşının etkili olabilmesi için cinsel etkinlik çağından önce aşılanma gerekli Aşı 9-26 yaş arası kızlara 2009 yılından beri 9-26 yaş arası erkeklere de öneriliyor APA 11-12 yaşta HPV’yi herkese öneriyor İlk cümle …etkili olan HPV aşısı 9-26 yaş arası kızlara…Cinsel olarak etkin kişilerinde virusla karşılaşmamış olabilecekleri düşünülerek aşılanabilirler Her iki aşının da etkinliği %94-%100

Gardasil Tip 16 ve 18’in yanısıra anogenital siğillerin %90’ından sorumlu olan tip 6 ve 11’de içermekte Rekombinan bir aşı 9-16 yaş arası kızlar için FDA onaylı 0, 2, 6. aylarda uygulanır Diğer aşılarla eş zamanlı yapılabilir Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilere uygulanabilir Cervical, vulvar kanser ve genital siğilden koruyor 4 valanlı ve 2 valanlı olan 2 formu da ülkemizde mevcut.

Cervarix Tip 16 ve 18 içermektedir Rekombinan yöntemle üretilmekte Avrupa komitesinde (AB. Üyesi 27 ülke) 10-55 yaş arası kız ve kadınlarda onaylı 0, 1, 6. aylarda uyg. Sadece cervical kanserden koruyor. Her 2 aşıda da Koruyuculuk %100

Prematürelerde aşılama-1 Gebelik yaşı<37hafta Doğum ağırlığı <2500 gr Aşı ile korunulabilir hastalıklar açısından artmış riske sahip Prematürelerde immunite gelişimi gebelik yaşı ile yakın ilişkili Anneden fetusa Ig G geçişi II. Trimesterden başlayarak giderek artmakta Ayrıca prematürelerde immun sistemde çeşitli işlevsel eksiklikler mevcut →Miyadında doğan bebeklere göre daha fazla antikor belleğine sahiptirler Gebelik yaşı, ağırlığı olan prematüreler artmış riske sahip olsada …..belleğine sahiptir

Prematürelerde aşılama-2 Prematüre bebeklerin zamanında doğmuş bebeklerle aynı doz ve aynı aşı takvimine göre aşılanması önerilmekte Dozun azaltılması ya da bölünmesi gerekli değil Çok düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerde ilk doz kombine aşı uygulaması sonrasında apne ve bradikardi riski İk cümleyle başla.

Prematürelerde hepatit b aşısı Aşının oluşturduğu immun yanıtın düşük olması nedeniyle aşının ilk dozunun bebek 2000 gr. veya 30 günlük olduğunda yapılması önerilir Ancak bu bebekler hastanede kaldıkları süre içinde kan ürünlerine gereksinim duymakta, bazen cerrahi girişimlere maruz kalmaktadır Bu bebeklere 1 doz aşı yapılması fakat bu dozun yapılamış kabul edilmesini öneren görüşler de var Hepatit b aşısının…ilk cümle…. Türkiye %3-5 prevalans ile orta endemisite bölgesinde yer alıyor. Aşı yanıtının serolojik kontrolü önerilmiyor.

Prematürelerde BCG Aşısı BCG aşısının 34 hafta ve 2000 gr.’ın üzerine çıkınca yapılması önerilmekte Vücut ağırlığıyla aşılara bağlı yan etkiler arasında doğrudan bir ilişki olmamakla birlikte Fransa'da BCG aşısının 3 kilogramın altındaki çocuklara uygulanmaması yasal bir zorunluluk Ülkemizde bu konuda klinikler arasında farklı uygulamalar mevcut BCg aşısının ise….ilk cümle.

Yeni aşılar-1 Çeşitli biyo-teknolojik yöntemlerle elde edilen ancak rutin kullanıma girmemiş aşılar mevcut Tüm bu kullanılmakta olan aşıların yanında…. ilk cümle

Yeni aşılar-2 Rekombinant vektör aşıları: Aşı olarak kullanılması düşünülen antijeni kodlayan geni attenüe bir virus ve ya bakteriye sokarak kullanılır. Sentetik vektör aşılar: Bağışıklıkta etkili olan proteinlerin aminoasit dizilimi belirlenir ve bunlar laboratuvarda yapay olarak sentezlenir. DNA aşıları: Aşı antijenini kodlayan DNA bakteri plazmidine yerleştirilir, bu plazmid DNA’ları konak hücrede kodladıkları özgül proteinleri ifade eder

Yeni aşı uygulama metodları Jet enjektör Mukozal (toz) İnhalasyon Transcutaneus aşılama Mikro iğneler Antijeni kodlayan genler bitkilere uygulanarak bitkilerin bu antijenleri üretmesi sağlanmış. ……gibi yeni aşı uygulama metodları geliştirilmekte.

Lisanslı aşılar Kolera aşıları Antrax aşısı Japon ensefaliti Veba Sarı humma Tick-borne ensefaliti Hastalığın endemik olduğu bölgelerde ve oraya seyahat edeceklerde kullanılan lisanslı ….aşıların yanında

Yeni geliştirilmekte olan aşılar-1 Adenovirus CMV Dengue fever İshalli hastalıklar Shigella ETEC Campylobacter jejuni Sıtma Ebola virusu EBV Hepatit c ve E Herpes simplex virus HIV Lyme hastalığı Yeni aşı geliştirme çalşmalrı devam etmekte.

Yeni geliştirilmekte olan aşılar-2 RSV ve parainfluenza Parazitik hastalıklar SARS (severe acute respiratory syndrome) Staphylococus aureus Streptecoccus group A ve B Tularemi Brusella Pseudomonas

Teşekkürler…. Bütün çocukların sağlıklı büyümesi dileğiyle dinlediğiniz için teşeşkkürler

12-71 ay hiç aşılanmamış çocuklarda aşılanma şeması İlk karşılaşma: DaBT-IPA-Hib, hep B, ppd ile TCT İlk karşılaşmadan 2 gün sonra: KKK,TCT sonucuna göre BCG İlk karşılaşmadan 2 ay sonra: DaBT-IPA-Hib, hep B İlk karşılaşmadan 8 ay sonra: DaBT-IPA-Hib, hep B, OPA İlköğretim 1: KKK, OPA, Td İlköğretim 8: Td Ancak tüm hastalar bu şemaya göre aşılanamıyor

72 ay ve üzeri hiç aşılanmamış çocuklarda aşılanma şeması İlk karşılaşma: Td, OPA, Hep B, KKK İlk karşılaşmadan 2 ay sonra: İlk karşılaşmadan 8 ay sonra: Td, OPA, Hep B İlköğretim 1: KKK, OPA, Td İlköğretim 8: Td DaBT-IPA-Hib aşısı için üst yaş sınırı 6 yaştır (72 ay)

KPA için kaçırılmış fırsatlar Aşılanmamış ve ≥7 aylık çocuklar için aşı şeması: 7-11 ay: 3 doz: en az 4 hafta arayla 2 doz+12-15 ay arası 1 doz (2. dozla arasında en az 2 ay olmalı) 12-23 ay: 2 doz: 2 ay ara ile 24-59 ay: Sağlıklı çocuklarda tek doz Riskli çocuklarda 2 doz: (2 ay ara ile) 5 yaş üzeri: gerek yok

Squalene Kolesterol biyosentezinde prekürsör olan doğal bir lipid İnsan karaciğerinde sentezleniyor Bitkisel yağlarda mevcut Zeytinyağı %0.8 oranında içeriyor “Körfez savaşı sendromu”? Anti squalene antikor? Çok kısa olarak da aşıların içeriğinde yer alan çok tartışılan bazı adjuvan ve prezervatif maddelerden bahsetmek istiyorum.

MF-59 Çalışmalarda MF-59 adjuvanını içeren aşılarda lokal reaksiyonların (aşı yapılan bölgede eritem, hasssasiyet, ağrı) daha fazla görüldüğü Ateş, otit, öksürük gibi yan etkilerin de daha fazla görüldüğü, ancak bunların hafif ya da orta derece de olduğu saptanmış Aşı güvenli bulunmuş *Safety of MC59-adjuvanted versus non-adjuvanted influenza vaccines in children and adolescents: an integrated analysis. *Black S., Cioppa GD, malfroot A, Nacci P, nicolay u, pellegrini M, sokal E, Vertruyen A. Vaccine 2010

Thiomersal-1 Organik civa bileşiği Çoklu dozlu aşılarda enjektöre defalarca aşı çekilmesi ile olulabilecek bakteriyel ve mantar kontaminasyonunu önler Etil civa ve tiyosalisilata parçalanır Toksik olan metil civa Civa; insektisit, kozmetik, pil, fluoresan lamba, diş dolgusu, plastik ve boyalarda bulunur Vücuda hava, su, deri ve GIS yoluyla girer Aşı sonrası ölçümlerde güvenlik sınırının üzerinde bir değere rastlanmamış 1 Yaşına kadar tüm aşılar tiomersal içerse bile toksik değil

Thiomersal-2 Tiomersal da yer alan Civa Steroid sentezini etkilemekte Erken puberte ye yol açabilmekte? (kızlarda 8 ,erkeklerde 10 yaştan önce puberte görülmesi) Otizm, dikkat eksikliği ile ilişki ? (var ve yok diyen değişik görüşler bildiriliyor) 2010 yılında Avustralya da yapılmış bir çalışmada çocukluk çağında uygulanan aşılardaki civa miktarları ölçülmiş ve toksik düzeylerin altında bulunmuş* *Mercury in vaccines from the Australian childhood immunization program shedule. Journal of toxicology and environmental health , part A: 2010; 73: 637-640.Austin DW, Shandley KA, palombo EA. İlk 7-13 ayda 100 µg civaya maruz kalanlarda erken puberte gözlenmiş. ABD de 2004 den beri influenza dışında tiomersal içeren aşı kullnaılmıyor