Yoğun bakım hastalarında potansiyel rejional anestezi/analjezi uygulamaları Dr. Nahit Çakar İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı

Amaç : Kritik hastalarda rejional anestezi ve analjezi Genel bilgiler Endikasyonlarına bakış Limitasyonları

Analjezinin önemi Son 30 yılda YBU fizyolojik ve psikolojik stersin önlenmesi ve tedavisine daha fazla ilgili olmuşlardır Bu yaklaşım SIRS Kardiyak komplikasyonlar Posttravmatik stres bozukluğu Engeller

Analjezinin önemi Malchow et al. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No Analjezinin önemi Malchow et al. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 7 (Suppl.) Çalışmalar orta şiddetten ağır şiddete kadar analjezi eksikliğinin  insidansını bildirmişlerdir. Uyku düzensizlikleri Taşikardi Pulmoner komplikasyonlar Artmış stres cevabı ile birlikte tromboembolik olaylar İmmunsupresyon Uzayan Yoğun bakım yatışı Hastane yatışı Gereksiz acı çekme

Şu anki durum Medline araması Cochrane Library araması (1966 - 2006 ) (rejional anestezi, regional analjezi, kritik hasta ve sinir blokları terimleri ile) Cochrane Library araması Özgün olarak YBÜ rejional anestezi/analjezi konusunu incelemek üzere düzenlenmiş çalışma bulunamamıştır. Eldeki veriler Olgu sunumları Kohort?? çalışmaları Uzman görüşleri Büyük çoğunluğu ise: YBÜ alınan cerrahi postoperatif hastaların intraoperatif dönemde başlanılan ağrı yönetimine ilişkin uygulamalardan yapılan çıkarımlar Dayanır Sebastian Schulz-Stübner Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:538–544

Rejional gereksinimi Malchow et al. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No Rejional gereksinimi Malchow et al. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 7 (Suppl.) Opioidler geleneksel olarak akut ağrı tedavisinin ana öğeleridirler Potansiyel negatif etkileri Sedasyon Konfüzyon Solunum depresyonu Bulantı İleus Konstipasyon Tolerans Opioid- induced hiperaljezi İmmunosupresyon potansiyeli Sebebi ile Nöroaksial ve periferik sinir blokları ile rejional anestezi/analjezi bazı avantajlar sunmaktadır

Rejional gereksinimi Malchow et al. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No Rejional gereksinimi Malchow et al. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 7 (Suppl.) Kritik hastada ağrı yönetiminde alternatif olarak multimodal tedavi artan kabul görmektedir. Bu yaklaşım Erken enteral nutrisyon ve mobilizasyon ile kombine edildiğinde fonksiyonel düzelmeyi iyileştirir ve kronik ağrılı durumları 

REJİONAL ANESTEZİ VE ANALJEZİ ENDİKASYONLARI Clark F REJİONAL ANESTEZİ VE ANALJEZİ ENDİKASYONLARI Clark F.REGIONAL ANALGESIA IN THE INTENSIVE CARE UNIT Principles and Practice critical Care Clinics - Volume 17, Issue

YBÜ RA yararlanması en olası postoperatif hastalardır. Torasik Major vasküler Periferik vasküler İntraabdominal Ürolojik Jinekolojik Ortopedik girişim

İntraplöral kateterler Paravertebral kateterler veya bloklar İnterkostal bloklar Torasik ve bazı üst abdomen girişimleri Brakiyal pleksus Femoral sinir kateterleri üst ve alt ekstremite işlemleri sonrası

Rejional analjezi travma hastalarına özellikle kot kırıkları olanlara yardımcı olabilir. Torasik epidural kateterler, Paravertebral bloklar, interkostal sinir blokları iyi ağrı kontrolü temin ederler. Başarılı rejonal analjeziyi takiben oksijenlemede ve pulmoner sekresyonların temizlenmesinde iyileşme mekanik ventilasyon gereksinimini azaltabilir.

Kanserli hastalar: Tümörün kemiğe, nöral dokuya veya yumuşak dokuya invazyonu ile yoğun bir lokalize ağrı Genellikle sistemik narkotiklerle kontrol edilebilir. %5-%10 hastada yüksek doz narkotiklere rağmen veya narkotik dozlarınını yan etkiler tarafından sınırlandırılması ağrı kontrolünde yetersizlik oluşur En sık intratekal veya epidural kateterler Bazen brakial pleksus veya femoral kateterler Nöroaksiyel yapılara veya periferik sinirlere nörolitik madde injeksiyonu hasta konforunu arttırabilir

EPİDURAL ANALJEZİ ve SONUÇ Postoperatif analjezide İV opioidlere göre epidural aneljezinin postoperatif sağkalımı belirgin iyileştirdiğini göstermişlerdir. (Yeager MP, Glass DD, Neff RK, et al: Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 66:729-736, 1987) Bu çalışmadan sonra postoperatif analjezide kullanılan metodların hasta sağkalımında rolü çok fazla ilgi çekmiştir. Derin ven trombozu, myokarda infarktüsü ve arter grefti okluzyonu gibi tromboembolik olayların sıklığını  Postoperatif pulmoner fonksiyonları ve barsak fonksiyonlarını iyileştirir. Major operasyon geçiren yüksek riskli hastalarda yararlı etkiler daha belirginleşir. (Liu S, Carpenter RL, Neal JM: Epidural anesthesia and analgesia: Their role in postoperative outcome. Anesthesiology 82:1474-1506, 1995)  

Regional analgesia in the critically ill Sebastian Schulz-Stübner, MD, PhD; André Boezaart, MD, PhD; J. Steven Hata, MD Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6

Alt ve üst ekstremite blokları

Diğer Çöliak pleksus bloğu (pankreatit, üst batın kanser ağrıları) İntraplöral kateter (toraks travmaları) Torasik paravertabral kateterler (kot fraktürü, zona ağrısı)

INTRAPLÖRAL KATETERLER (IPC)1 Posttorakotomi ağrısında Laparoskopik kolesistektomi Açık kolesistektomi Herpes zooster Nefrektomi kullanımı tanımlanmıştır Intraplöral kateterler intraplöral boşluğa lokal anestezik dağılımına dayanır. Bu sebeple çok miktarda lokal anesteziğe gereksinim duyulur. Intraplöral kateter tipik olarak operasyonda cerrah tarafından fakat postoperatif dönemde anestezist tarafından da takılabilir.

INTRAPLÖRAL KATETERLER (IPC) 2 Pnömotoraks riski %2 den az olarak öngörülür. Plevra yapraklarında tümör nedenli kalınlaşma, daha önceden plörodesis uygulanmış, plörektomi uygulanmış veya plöral effuzyonu bulunan hastalar IPC için zayıf adaydırlar. Göğüs dreni bulunan hastalar ilacın aktivitesini göstereceği alana yeterince ulaşma olasılığını azaltır.

Diğer İnterkostal blok (toraks tüpü takılması) Skalp bloğu (halo takılması)

YBÜ invazif girisimler-I Oral Entubasyon: %5 lidokainli pomad ;cuff %1 lidokainle doldurulabilir. Nasal Entubasyon: Nasal mukozaya %4 luk 4 cc kokain/ 2-3 cc %0.25 lik fenilefrin ; %5 lidokainli pomad Perkutan trakeotomi: Sedasyon veya anestezi altında ; %2 lidokain /%2 prilokain/ %0.5 bupivakain ile infiltrasyon anestezisi Cerrahi trakeotomi: Superior larengial blok ve transtrakeal blok ile cildin infiltratif anestezi ile lokal trakeostomi açılabilir.

YBÜ invazif girisimler-II Arter kanulasyonu: Kanulasyon yerinin iki tarafına yaklaşık 0.5 ml %1 lidokain 25 G iğne ile cilt ve derin dokulara Santral venoz kateterizasyon: -Internal /eksternal juguler ven, subklaviyan ven, femoral ven,basilic ve sefalik ven -%1 lidokain’%2 prilokain 0.5-2 ml 22 G iğne ile küçük bir yükselti oluşturacak şekilde

YBÜ invazif girisimler-III Perikardiyosentez (%1 lidokain adrenalinsiz!!); torasentez; parasentez ve diyagnostik periton lavajı; perkutan suprapubik sistostomi; BOS icin lomber ponksiyon ;Eksternal ventrikuler drenaj; gibi invazif yogun bakım uygulamalarında Sıklıkla sedasyon ve %1 lidokain veya prilokain kullanılabilir. Bronkoskopi : %10 lidokain 5 ml nebulize,%10 lidokainli sprey %1 veya %2 lidokain 3 ml trakea içerisine karena bölgesine (doz lidokain için 6-7mg/kg geçmemeli-hepatik ve kardiyak yetersilkikte 4-5 mg/kg)

Sınırlamalar Önemli olası problem koagulopati gelişmesidir (özellikle coğul organ disfonksiyonu bulunan olgularda kateter yerleştirilmişken) . Multipl travması bulunan hastalar multipl katetere ve büyük miktarda lokal anesteziğe gereksinim duyabilirler. Ayrıca ponksiyon yerine yaklaşım sorunlu olabilir. Eğer sedasyon kullanılıyor (ventilasyon desteği için) ise blok değerlendirmesi zorlaşır Nöroaksial kateterler yolu ile verilen lokal anestetikler hipovolemik hastalarda hemodinamik etkiler oluşturabilir YBÜ personelinin tecrübe azlığı medikasyon ve yönetim hataları potansiyeli taşır

Sonuç Tek enjeksiyonluk rejional bloklar ve devamlı nöroaksiyel ve periferal kateterler ile rejional analjezi kritik hastalarda ağrıya multimodal yaklaşımda değerli bir rol oynar Optimal hasta konforu sağlanarak, bu sayede fizyolojik ve psikolojik stres azaltılır. Opioidlerin yüksek dozda sistemik uygulamalarını engelleyerek pek çok komplikasyon azaltılır.

Sonuç Bu alandaki öneriler küçük hasta sayılı serilere, kontrollü olamayan çalışmalardan üretilen verilere dayandığından (grade C ve D önerileri), bu alanda kontrollü çalışmalara gereksinim vardır.