KUDUZLA MÜCADELE VE PROFİLAKSİ UYGULAMALARI GENELGESİ (2014/30)

KUDUZ SAHA REHBERİ TANITIMI Dr. Bedia Mutay SUNTUR Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği

TÜRKİYE’DE KUDUZ Ülkemizde yılda 1-2 kuduz vakası orataya çıkmakta Yılda 180.000 kuduz şüpheli temas vakası bildirilmekte Kuduz aşısı ve antiserumu için 7 milyon TL harcanmakta

TÜRKİYE’DE KUDUZ 2007 : 1 kuduz vakası ( istanbul ) 2008 : kuduz vakası yok 2009 : 2 kuduz vakası ( Niğde , Şanlıurfa ) 2010 : 1 kuduz vakası ( Şanlıurfa ) 2011 : kuduz vakası yok 2012 : 1 kuduz vakası ( Şanlıurfa ) 2013 : 1 kuduz vakası ( Bursa ) 2014 : 4 kuduz vakası ( 2 Ağrı, 1 Yozgat, 1 Erzurum )

Dünyada kuduz 10 milyon kuduz riskli temas 55.000 ölüm ( %56 ,31.000’i Hindistan ve Uzak Doğu Asya ) 560 milyon dolar profilaksi amacıyla harcama yapılmakta

İnsanda kuduz- rezervuar

İNSANDA KUDUZ- REZERVUAR Organ transplantasyonu ile bulaş bildirilen vakalar var: Transplantasyon sonrası santral sinir sistemi bulguları olan hastalarda kuduz da akla gelmeli

İNSANDA KUDUZ Enkübasyon dönemi Alınan virüsün miktarı Virüsün virülansı Yaranın merkezi sinir sistemine yakınlığı / yara bölgesinin sinir dokusu yoğunluğu Yaranın büyüklüğü ve sayısı Temas yerinin korunmalı / korunmasız ( giysi, eldiven vb )

İNSANDA KUDUZ Enkübasyon periyodu 30 günden az : %25 30-90 gün : %50 90 gün- 1 yıl : %20 1 yıldan uzun : %5 %75 inde 90 gün içinde belirtiler ortaya çıkar Transplantasyon hastalarında belirtiler ilk 30 gün içinde ortaya çıkmış ( kısa enkübasyon periyodu immünsüpresyona bağlanmış )

İNSANDA KUDUZ Erken dönem belirtileri ( klinik belirtiler ortaya çıkmadan kuduz tanısı koymak mümkün değil ) Yara bölgesinde parestezi ve ağrı Ateş Halsizlik, iştahsızlık Bulantı-kusma Temas öyküsü olan hastalarda kuduz tanısı açısından değerli Bir çalışmada temas öyküsü vermesine rağmen ilk başvuruda hekimler 21 kuduz hastasının sadece 3 ünde kuduz düşünmüş

İNSANDA KUDUZ Viral ensefalit Ensefalitik kuduz ( kızgın, agresif form ) % 80 Paralitik kuduz ( GBS benzeri form ) %20

Paralitik ve ensefalitik kuduz formları koma hali ve ölümle sonuçlanır Ateş Bilinç durumunda ajite ve depresif dalgalanmalar Fobik ve inspiratuvar spazm ( aerofobi, hidrofobi ) Otonomik disfonksiyon (hipersalivasyon, aşırı terleme) Paralitik ve ensefalitik kuduz formları koma hali ve ölümle sonuçlanır

PARALİTİK KUDUZ Ajitasyon ve bilinç değişikliği bulunmadığı için daha zor tanı konur Fobik spazmlar daha az hastada görülür Ön planda olan kas güçsüzlüğü genellikle ısırılan ekstremiteden başlayıp tüm ekstremitelere geçer ve ardından solunum ve yutma kasları etkilenir ( Asendan flask paralizi ) Paralitik kuduz sporadik GBS ile karışabilir Yaranın lokasyonu ile paralitik ya da ensefalitik form gelişmesi arasında ilişki yoktur

Kuduz riskli teması olan herkese Temas öncesi profilaksi Temas sonrası profilaksi Kuduz riski olan hayvanlar ile sık temas eden kişilere Kuduz riskli teması olan herkese Veteriner hekimler, hayvan barınağında / kuduz aşı üretiminde çalışanlar, mağaracılar,çobanlar, avcılar vb

TEMAS ÖNCESİ PROFİLAKSİ O.,7.,21. ( veya 28. ) günlerde , toplam 3 doz aşı Antikor bakılamıyor ise 2 yılda bir tek doz aşı ile rapel Kuduz araştırma lab. da, kuduz aşı üretiminde çalışanlara 6 ayda bir, diğer risk gruplarına 2 yılda bir kuduz antikoru bakılarak rapel tek doz aşı

KUDUZ PROFİLAKSİSİ = KUDUZ HASTALIĞININ TEDAVİSİ İnsanda kuduz % 100 ölümcül Temas sonrası profilaksi % 100 koruyucu

Temas sonrası aşılamaya olabildiğince erken başlanmalıdır KUDUZ RİSKLİ TEMAS Temas sonrası aşılamaya olabildiğince erken başlanmalıdır Enkübasyon süresi çok değişken olduğu için riskli temas sonrası aradan geçen süreye bakmaksızın temas kategorize edilerek profilaksiye başlanmalıdır

KUDUZ PROFİLAKSİSİ GEREKTİRMEYEN DURUMLAR Fare, sıçan, sincap, hamster, tavşan ısırıkları Yılan, kertenkele, kaplumbağa, kümes hayvanları vb ısırığı Eve giren yarasa ısırığı/ evde yarasa bulunması Sağlam derinin yalanması, hayvana dokunma ve besleme Bilinen ve halen sağlıklı bir kedi/köpek tarafından 10 gün önce ısırılmış olmak Daha sonradan kuduz olduğu anlaşılan bir hayvanın kan,süt,idrar ya da dışkısı ile sağlam derinin teması, pişmiş etinin yenmesi, kaynatılmış sütünün içilmesi

TEMAS SONRASI YAKLAŞIM Yara bakımı Antibiyotik profilaksisi Tetanoz profilaksisi Kuduz aşısı uygulanması Kuduz immünglobulin uygulanması

YARA BAKIMI Tüm yaralanmalarda yara yeri derhal bol basınçlı su ve sabunla yıkanmalı Aradan geçen süreye bakılmaksızın yıkama işlemi mutlaka yapılmalı Yıkama işleminden sonra antiseptik kullanılmalı : sadece antiseptik uygulanması basınçlı su ve sabun ile yıkamanın yerini alamaz Mümkün olduğu kadar dikiş atılmaması tercih edilir: gerekiyor ise yara çevresine kuduz IG yapıldıktan en az 1 saat sonra ve az sayıda dikiş atılabilir

ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ Tüm insan ısırıklarında, Yüzden ısırılma, Elden ısırılma, Kemik-eklem penetrasyonu olan ısırılma, Protez ekleme yakın yaralar, İmmünsüprese kişilerde, Genital bölge yaralanmaları, Amoksisilin-klavunat ( üç gün ) Klindamisin, doksisiklin,moksifloksasin

KUDUZ AŞI UYGULAMASI 0.,3.,7.,14. günlerde, dört dozluk şema : yeterli Ab yanıtı oluşturur 0.,3.,7.,14., 28. günlerde, beş dozluk şema : Ab yanıtının süresi uzar 2.1.1. şeması: 0.,7.,21. günlerde , dört doz : IG bulunamadığı durumda Ab yanıtını hızlandırır

KUDUZ AŞI UYGULAMASI Aşı erişkinlerde deltoid bölgeye Çocuklarda uyluk anterolateral bölgesine kas içine uygulanır Gluteal bölgeye aşı uygulanmaz: yeterli Ab yanıtı oluşmaz Çocuk, erişkin ve gebelerde aynı şema ve dozla uygulanır

PÜRİFİYE VERO HÜCRE KÜLTÜRÜ AŞILARI PVCRV

KUDUZ AŞI UYGULAMASI Aşılama devam ederken viral / bakteriyel enfeksiyon gelişen hastalarda aşı takvimine aynen devam edilir Aşılama devam ederken yeni bir riskli temas varsa aşı takvimine aynen devam edilir Aşı yapıldıktan sonra ara verenlerde aşı takvimine kaldığı yerden devam edilir Çocuk hastalar için : son iki hafta içinde KKK yapılmış ise kuduz profilaksisinden en az 4 hafta sonra KKK tekrarlanmalıdır Klorokin , streoid ilaçlar Ab yanıtını azaltacağından bu ilaçlara ara verilmelidir

KUDUZ İMMÜNGLOBULİN UYGULAMASI Aşı ile eşzamanlı başlanmamışsa: en geç 7 gün içinde IG uygulanmalı ( 7. günden sonra Ab yanıtını baskılar ) Anatomik olarak uygun ise IG yara içine ve çevresine yapılmalı : geri kalanı aşının yapıldığı ekstremiteden farklı bir ekstremiteye ve kas içine uygulanmalı IG asla aşıyla aynı enjektörle ve aynı anatomik bölgeye yapılmaz Dozun artırılmasının yararı yok ( Ab yanıtını baskılayabilir ) Heterolog ( at kaynaklı ): 40 IU /kg , İnsan kaynaklı : 20 IU/kg

KUDUZ İMMÜNGLOBULİN UYGULAMASI At kaynaklı olanlarda hipersensivite reaksiyonları sık DSÖ : IG öncesi test önermiyor ( duyarlılığı ve ögüllüğü düşük ) Alerjik reaksiyonlar için müdahale koşulları ( adrenalin, oksijen vb ) mutlaka hazır bulundurulmalı Dikiş atılacak ise yara içi ve çevresine IG uygulandıktan en az 1 saat sonra uygulanmalıdır

TEMAS ÖNCESİ AŞILANMIŞ OLANLAR İÇİN TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ Daha önce tam doz aşılanmış ( toplam 4 doz ve 14. gün dahil ) sağlıklı kişilere 0. ve 3. günlerde toplam iki doz IG gerek yok