Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 4 Mart 2014 Salı Ar. Gör. Dr. Sefa Kazancı

PEDİATRİ SABAH TOPLANTISI 04/03/2014

1. VAKA 4 yaşında erkek hasta Şikayet: Gözlerde sarılık, halsizlik Hikaye: 4 ay önce halsizlik, sürekli uyuma şikayeti başlamış. Sonrasında gözlerinde sararma farkedilmiş. Dış merkezde yapılan tetkiklerinde kansızlık ve safra kesesinde taş olduğu söylenen hasta tarafımıza gönderilmiş.

Öz geçmiş: Prenatal: Özellik yok. Natal: Özellik yok. Postnatal: Yenidoğan sarılığı geçirmemiş. 2 yaşında iken halsizlik, kusma, ateş şikayetleri ile başvurmuş. Eritrosit suspansiyonu verilmiş. Parvovirüs enfeksiyonu geçirdiği söylenmiş. Soy geçmiş: Anne: 32 Y, EH, SS Baba: 31 Y, esnaf, SS Akrabalık yok. Ailede bilinen bir kan hastalığı yok.

Fizik Muayene: Cilt: Soluk, skleralar ikterik Baş boyun: LAP yok. Ateş: 37 °C Nabız: 90/dk Solunum sayısı: 20/dk Tansiyon: 110/70mmHg Cilt: Soluk, skleralar ikterik Baş boyun: LAP yok. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal

Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Traube kapalı. Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali yok. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili. Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

Laboratuar: Glu: 87 mg/dl Üre: 12 mg/dl Kre: 0.37 mg/dl AST: 30 U/l ALT: 14 U/L T. Bil: 3,6 mg/dl İnd. Bil: 3,3 mg/dl LDH: 280 U/L ALP: 186 U/L T.pro: 6.8 g/dl Alb: 4.03 g/dl Na: 138 meq/l K: 5.3 meq/l Ca: 9.7 mg/dl Ürik asit: 2,4 mg/dl TIT: Ürobilinojen(+) Bil: negatif BK: 6700/mm3 ANS: 2900/mm3 HB: 11,6 g/dl MCV: 96.4 fL MCHC: 33,7 g/dl PLT: 265000/mm3 ESR: 20 mm/h PY: atipik hüc yok. Hemoliz bulgusu yok. Sfer hücreleri görüldü. Polikromazi mevcut. Normoblast yok

ÖN TANI? EK TETKİK?

Hangi tetkikleri isteyelim? D. Coombs Retikülosit Hb elektroforezi Osmotik fragilite

D. Coombs: negatif Retikülosit: 119.000 Ret. Yüzdesi: 3,43% Hb elektroforezi: HbA: %92 HbA2: % 2,8 HbF: % 0.6 Osmotik fragilite:

2.VAKA: 8 yaş erkek hasta Şikayeti: Solukluk, gözlerde sarılık Hikaye: Daha önce hiçbir şikayeti olmayan hastanın 4 gün önce gözlerde ve vücutta sarılık şikayeti olması üzerine devlet hastanesine başvurmuş. Derin anemisi saptanması üzerine hasta yatırılarak 3 kez kan verilmiş. Hemoglobin değerleri yükselmeyen hasta tarafımıza gönderildi.

Öz geçmiş: Term/3800 g/c/s Küvöz bakımı yok. Sarılık yok. Soy geçmiş: Anne: 40 Y, EH, SS Baba: 40 Y, çiftçi, SS Akrabalık yok. Ailede bilinen bir kan hastalığı yok.

Fizik Muayene: Ateş: 36.8°C Nabız: 120/dk Solunum sayısı: 20/dk Tansiyon: 110/60mmHg Boy: 133 cm(50-75p) Kilo: 32 kg(50-75p)

Cilt: Çok soluk. Subikter mevcut. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal

Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili. Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

Laboratuar: BK: 11,400/mm3 ANS: 8790/mm3 HB: 6,27 g/dl MCV: 94 Fl MCHC: 32,8 PLT: 346000/mm3 ES sonrası PY: atipik hüc görülmedi. Hemoliz bulgusu yok. Eritrosit morfolojisi normal. Glu: 99 mg/dl Üre: 23.5 mg/dl Kre: 0.45 mg/dl AST: 35 U/L ALT: 21 U/L T.BİL: 6,7 İND. BİL: 6,2 D. BİL: 0,5 LDH: 642 U/L ALP: 192 U/L T.pro: 7.0 g/dl Alb: 4.5 g/dl Na: 139 meq/l K: 4.7 meq/l Ca: 9.9 mg/dl P: 5.1 mg/dl Ürik asit: 3,2 mg/dl

Ek tetkik D. Coombs: ++++ Retikülosit: 278,000 Retikülosit yüzdesi: %10,59

TANI?

Hemolizin olduğu yere göre: Ekstravasküler hemoliz İntravasküler hemoliz Yıkım nedenine göre Korpusküler (eritrosit yapısına bağlı) Extrakorpusküler

Hemolitik anemiler Doğumsal A. Eritrosit membran defektleri Sferositoz, Eliptositoz, Stomatositoz, Abetalipoproteinemi, Lesitin-kolesterol aciltransferaz eksikliği, Rh hastalığı, McLoad fenotipi B. Eritrosit glikolitik enzimlerinin eksikliği Piruvat kinaz eksikliği, Fosfoglikoz izomeraz eksikli¤i, Fosfofrüktokinaz eksikliği, Triosefosfat izomeraz eksikliği, Hegzokinaz eksikliği, Fosfogliserat kinaz eksikliği, Aldolaz eksikliği, Difosfogliserat mutaz eksikliği C. Eritrosit nükleotid metabolizma bozuklukları Pirimidin 5’-nükleotidaz eksikliği, Adenozin deaminaz artışı, ATP eksikliği, Adenilat kinaz eksikliği D. Pentoz fosfat yolu ve glutatyon metabolizmas› enzim eksiklikleri Glikoz 6-Fosfat Dehidrojenaz, Glutamil-sistein sentetaz, Glutatyon sentetaz Glutatyon redüktaz E. Globin yapısı ve sentezindeki defektler Durağan olmayan hemoglobin hastalığı, Orak hücreli anemi, Diğer hemoglobinopatiler (CC,DD, EE gibi), Talasemi majör, Hemoglobin H hastalığı, çift heterozigot hastalıklar(Hb SC hast., orak-talasemi)

Herediter sferositoz OD (OR, yeni mutasyon) Membran proteinlerinin defektleri (spectrin veya ankrin) Eritrositlerin bikonkav ve santral solukluğu olan disk şeklinden, santral solukluğu olmayan küre şeklini almaları Değişik derecede anemi, sarılık ve splenomegali

Sferositik ve frajil hale gelen eritrositler dalak sinüsoidlerinden rahat geçemezler. Sonuçta eritrositler lizise uğrar.

Herediter sferositoz * Anemi: Hgb genellikle 6-10 gr/dl arasındadır. * MCV: Normal * MCHC: Artmıştır * RDW: Normal * Retikülositoz * İndirekt hiperbilirubinemi * Periferik yaymada sferositler ve polikromazi * Kemik iliği aspirasyonu: Eritroid hiperplazi * Uzun kemik ve kafa grafileri: Medüller alan artmıştır. * Pozitif aile öyküsü, safra taşı, splenektomi * Ozmotik Frajilite Testi: Hipotoniklik oranı giderek artan sıvı ortamlarda eritrositlerin hemoliz oranı da artar. Herediter sferositozlu hastalarda hemoliz daha erken ve yüksek oranda oluşur.

Hemolitik anemiler Edinilmiş A. İmmun hemolitik anemiler Uyumsuz kan transfüzyonu, Yenidoğanın hemolitik hastalığı, Otoimmun hemolitik anemiler B. Travmatik veya mikroanjiopatik hemolitik anemiler Prostetik kapaklar ve di¤er kardiyak hastalıklar, Hemolitik üremik sendrom, TTP, DIC, Greft rejeksiyonu, immun kompleksler vb. C. İnfeksiyöz ajanlar Malarya, Toksoplazmoz, Leismania, Tripanazom, Bartonella, Klostridya, Kolera, Tifoid ateş D. Kimyasal maddeler, ilaçlar ve aşılar Oksidan ilaçlar ve kimyasal maddeler Non-oksidan ilaçlar ve kimyasal maddeler Hemodiyaliz ve üremi ile ilgili Aşılar E. Fizik ajanlar (ısı) F. Hipofosfatemi G. PNH H. Karaci¤er hastalığı (spur cell anemi) I. Yenido¤anın E vitamini eksikli¤i

Otoimmun hemolitik anemiler 1-Sıcak tip antikor a. İdyopatik b. Sekonder Virus ve mikoplazma infeksiyonları Lenfosarkom, KLL, diğer malign hastalıklar İmmun yetmezlik durumları SLE ve diğer otoimmun hastalıklar c. İlaca bağlı 2-Soğuk tip antikor a. Soğuk aglütinin hastalığı İdyopatik Sekonder b.Paroksismal soğuk hemoglobinürisi

Hiperplastik kemik iliği enfeksiyonlara çok hassastır. Özellikle parvovirus B19 enfeksiyonları sırasında aplastik veya hipoplastik krizler olabilir. Retikülositopeni ile hızla hemoglobin düşmesine neden olur. Kemik iliğinin her üç ana elemanının etkilenmesi durumuna aplastik, sadece eritroid elemanların etkilenmesi durumuna hipoplastik kriz adı verilir. 10-14 gün sürebilir. Spontan düzelir. Eritrosit yaşam ömrü normal olan bir insanda bu tür geçici baskılanmalar çok önemli klinik sorunlara yol açmadan düzelirken, eritrosit yaşam ömrü kısalmış olan hastalarda hayatı tehdit edebilen hızlı ve derin aneminin oluşmasına neden olabilir.

sferosit

eliptositoz

poikilositoz

anizositoz

stomatositoz Herediter stomatositoz Obstruktive kc hastalığı Siroz Rh-null hastalığı

TAKİP 1.Vaka: Herediter sferositoz Poliklinik takibine alındı. 2.Vaka: Hastaya metil prednizolon 4 mg/kg/gün başlandı. Hb: 4,6 g/dl olması nedeniyle pulse steroid ve ES verildi. Hb değerleri yükseldi. Prednisolon 2 mg/kg/gün ile taburcu edildi. Steroid azaltılarak 2 ayda kesildi. D. Coombs negatif Anemi yok

Hemolitik anemide laboratuvar Ekstravaskuler hemoliz İnd biluribin artışı Fekal ve üriner urobilinojen artışı CO üretiminde artış İntravaskuler hemoliz Plazma hb yükselme Hemoglobinuri Hemosiderinuri Haptoglobinde azalma Methemalbumin artışı Methemoglobin artışı Artmış eritropoez bulguları Retikulositoz MCV ve RDW artış Periferik kanda normoblast Orak hücre, bazofilik noktalanma, target cell, şistosit, sferosit Kİ de eritroid hiperplazi Kronik hemolizlerde kemik iliği kavitesinde genişleme Eritrosit ömründe kısalma

Hemolitik anemide tedavi Nonimmun anemiler Eritrosit transfüzyonu Nedenin ortadan kaldırılması Kalıtsal hastalıklar için kronik transfüzyon programı İmmun anemiler Kalp yetmezliği varsa ES transfüyonu Steroid: 2-10 mg/kg prednisolon ( en az 3-4 hafta tedavi sonra 3 ayda kesilir) İVİG: sıcak ab ile olan OIHA de iyi cevap verir Plazmaferz: IgM ab temizlemede etkili Refrakter kronik vakalarda:Rituxumab (anti CD20 antikoru) veya splenektomi