Prof. Dr. A. Binnur Erbağcı Birinci basamakta biyokimyasal analizlere kısa bakış Sibel Tetik Günay Prof. Dr. A. Binnur Erbağcı Tıbbi Biyokimya AD. Sibel Tetik Günay

biyokimyasal testler bize ne söyler/ ya da ne söylemez… Test sonuçlarınız sağlığınızın gayet iyi olduğunu gösteriyor biyokimyasal testler bize ne söyler/ ya da ne söylemez…

5-34 3-55 40-150 9-36 125-243 30-200 0.97-4.94 AST ALT ALP GGT LDH CK Hasta Adı: N…… A….. Cinsiyet: Kadın Doğum tarihi: Doğum Yeri: İstem tarihi: Dosya numarası: İstem numarası: Bölüm adı: Doktor adı: Kabul tarihi: Referans aralığı 5-34 3-55 40-150 9-36 125-243 30-200 0.97-4.94 Parametre adı AST ALT ALP GGT LDH CK CK-MB Sonuç 14 15 89 115 170 125 2.34 Birim U/L ng/mL Durum N H

Doğru referans aralık Referans aralık Yaş Cinsiyet Gebelik Mevsim, sigara tüketimi, menapoz, irtifa… ve yönteme göre farklı değerler alabilir Örneğin çocuklarda ALP erişkin değerlerinin 2,5 katı, LDH 1,5 katıdır.

Bazı testler için referans aralık bir skaladır Referans aralıktaki her sonuç birbiri ile aynı anlamı taşımaz. Örneğin AKŞ: 80mg/dL dış bir faktör eklenmediğinde o bireyin gelecek 10 yıl için diyabet riskinin olmadığı anlamına gelir.

Bazı testlerde –varsa eski sonuçlarla karşılaştırmak daha anlamlıdır-örneğin kreatinin Metin Ayşe Sevgi Kemal Simge Ahmet Binnur

Bazı testlerde birey içi varyasyon çok yüksektir serum demir Metin Kemal Ayşe Sevgi Simge Ahmet Binnur

Bazı testlerde ise referans aralık yerine hastalık riski taşıyan değerler göz önüne alınır Lipidler ve lipoproteinler düşük ateroskleroz olasılığı ile ilişkili LDL-k düzeyi risk taşımayan (obez değil, aile öyküsü yok, diyabet yok, yaşı genç, kadın, HT yok, sigara içmiyor…) bir birey için 130 mg/dL’nin altı 2+ risk faktörü olan bireyde 100 mg/dL’nin altı olarak tanımlanır.

Tedaviye başlama kriteri veya tedavi hedefi referans aralıktan farklı olabilir DM için tedavi hedefi: preprandial kapiller glukoz 70–130 mg/dL* LDL-k Yüksek risk (+2) 100 mg/dL altı Sekonder koruma (geçirilmiş KVH 70 mg/dL altı

Referans aralığı önemseyelim ama… Laboratuvarlar sağlıklı toplumda o teste ait sonuçlardan %5’inin referans değerlerin dışında olduğunu farzeden toplumsal referans değerleri verirler. Test sonucunun referans değerler arasında olması her zaman sağlıksız olunduğu anlamına gelmeyebilir. Tam tersi de doğrudur.

Sağlıklı bireyleri tanımlayan referans aralıkları geleneksel olarak, “normal değerler (?)” olarak kullanılagelmiştir. Bunların dışındaki değerler ise, “anormal” olarak tanımlanmıştır. Ancak, sıklıkla “normal” ve “anormal” değerlerin, hastalık durumunda değişik derecelerde örtüştüğü gözlenmektedir.

Test sonuçlarını etkileyen diğer faktörler Referans aralığı belirleyen özellikler dışında Diyet Açlık süresi İlaçlar Egzersiz Örneğin alınma zamanı (özellikle hormonlar için) Yöntem

GFR ölçen testler Endojen ve ekzojen maddelerin renal klirensi Böbrekler yoluyla atılan maddelerin plazma düzeyleri : Plazma kreatinin Plazma üre

Plazma Kreatinin-GFR için geç ve zayıf bir testir Kreatinin üretim hızı kas kitlesi, kas aktivitesi ve diyetle alınan kreatin (et) ile değişiklik gösterir. Sepsis, travma, majör cerrahi girişimler kreatinin oluşumunun artmasına Kas atrofisi, kr. Glukokortikoid kullanımı azalmasına yol açar. Sağlıklı bir bireyde plazma kreatinin düzeyinin günler arası değişimi %5 civarındadır. 

Plazma kreatinin - ama…  Plazma kreatinin - ama… GFR %25’İN ALTINA DÜŞÜNCEYE DEK REFERANS DEĞERLER ARASINDADIR!!! Plazma kreatinin düzeyleri bireyler arası varyasyonu yüksektir (Kas kitlesi, Cinsiyet, Çocuklar) Tüm bireyler için aynı referans değerlerin kullanılması yanıltıcı olabilir. Bireysel referans değerler?

Hesaplanan kreatinin klirens hızı Sadece serum kreatinin ölçümü yeterlidir. Cockcroft-Gault formülü e Ccr=(140-yaş). Ağırlık (kg). 0.85 (kadınlar) 72. kreatinin (mg/dL) Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formülü eGFR=186. kreatinin-1.154.yaş-0.203.1.212(zenci).0.742(k)

Hesaplanan kreatinin klirens hızı Türk nefroloji derneği resmi web sitesinde bu formuller var. http://www.tsn.org.tr/formul.php# MDRD daha iyi Her iki formül de yüksek kreatinin düzeylerinde daha doğru sonuç veriyor. Obezlerde yanlış yüksek, vejeteryanlarda yanlış düşük çıkabiliyor. 90 üzeri evre 1-takip (6 ay, DM, 3 ay) 60-89 arası evre 2- koruyucu yaklaşım 60 altı: nefroloğa yönlendir.

Plazma üre düzeylerine etkili faktörler RENAL/prerenal/postrenal nedenler Plazma üre düzeyleri GFR %25’in altına düştükten sonra artmaya başlar. Renal fonksiyondan etkilenmenin geç olması ve diğer nedenlere etkilenmeye açık olması nedeni ile plazma üre düzeyleri böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için duyarlı ve özgül bir test değildir.

Diyet protein içeriğinden ve dehidratasyondan etkilenir. Tedavi edilmeyen kronik böbrek hastalarında 90-130 mg/dL düzeylerine yükselir. Referans: 15- 45 mg/dL

BUN  Blood Urea Nitrogen Kan üre azotu Ürenin MA: 60 Da Ürenin azotlarının ağırlığı 28 Da BUN=28/60 Üre (0.467) Üre =60/28 BUN (2.143)

Lipidler ve lipoproteinler Aile hekimi dislipidemiyi takip ve tedavi edebilir. Sağlıklı değerleri Hedef değerleri Tedavi yaklaşım aşamalarını bilmelidir. İstisna ailevi homozigot olgular: genç hastada çok yüksek lipid düzeyleri ve aile öyküsü ile şüphelenilip uzmana yönlendirilmelidir.

Lipidler ve lipoproteinler Açlık süresi önemlidir. 12 saatlik açlık örneği gereklidir. Sekonder dislipidemi nedenleri unutulmamalıdır: Hipotiroidizm, karaciğer hastalığı 400 mg/dL üzeri Trigliserit akut pankreatit riski taşıdığından agresif tedavi gereklidir. Lipid değerleri normale düşünce statin tedavisi kesilmemelidir. Gebelerde ilaç kullanımının güvenilirliği gösterilmemiştir, yaşam tarzı değişikliği önerilir.

LDL ana aterojenik lipoproteindir Rutin kolesterol analizi 20 yaşında başlar. Kolesterol düşürücü tedavinin öncelikli hedefidir. optimal 100 mg/dL 100–129 mg/dL arası yaşam tarzı değişiklikleri önerilir.

60 üzeri HDL-k negatif bir risk faktörüdür. Her iki cinsiyet için 60 üzeri HDL-k negatif bir risk faktörüdür.

Sekonder dislipidemi nedenleri Hipotiroidizm, obstruktif karaciğer hastalıkları, nefrotik sendrom, progesteron, tiazidler Obezite, DM, gebelik, KBY, alkol, östrojenler DM, RA, sigara, inaktivite, obezite, beta blokerler Yüksek kolesterol Yüksek TG Düşük HDL

Tedavi yaklaşım ilkeleri için ATP III’ten daha detaylı bilgi alınabilir. Bilgisayara yükledim 

Tarama 40 yaş üstü erkek ve postmenapozal kadınlar C 40 yaş üstü erkek ve postmenapozal kadınlar Ateroskleroz veya DM’u olan herkes Prematür ateroskleroz için aile öyküsü Arteryel hipertansiyon Inflamatuar hastalıklar (SLE, RA, psöriasis) Klinik hiperlipidemi;ksantom, ksantelezma KBY

Yaşam tarzı değişikliği İdeal BKI için kalori kısıtlaması Diyet: doymuş yağ, tuz kısıtlaması, taze sebze meyve ve lif tüketimi Egzersiz: haftada 5 kez (30-60 dak) Stres kontrolü Alkol tüketiminin sınırlandırılması

Açlık kan şekeri DM tanısı, takibi, tedavinin izlenmesi insülin ile birlikte insülin direncinin saptanması amacıyla kullanılır.

Sağlıklı bireyler için referans değerler Kriter AKŞ 75g OGTT (2. saat) HbA1c Rastgele plazma glukozu Referans değerler 70-100 mg/dl ‹ 140 mg/dl ‹ 5.6% ‹ 200 mg/dl

Diabetes Mellitus tanı kriteri AKŞ ≥ 126 mg/dl veya 75 g OGTT 2. saat plazma glukozu ≥ 200mg/dl veya A1C ≥ 6.5% veya Klasik hiperglisemi semptomları olan hastada, rastgele plazma glukozu ≥ 200 mg/dl

ÖNEMLİ DETAYLAR Açlık 8 saat kalori alınmamasıdır.* OGTT 75 g anhidroz glukoz suda çözdürülerek –test süresince fiziksel aktivite yapılmamalı ve sigara kullanılmamalıdır. AKŞ 126 üzeri olan bireylere uygulanmaz. A1C analiz yöntemi NGSP sertifikalı ve DCCT analizine standardize edilmiş olmalıdır. Belirgin bir hiperglisemi yoksa 1-3. kriterler tekrar testi ile teyid edilmelidir.

İki tanı kriterinin sonucu çelişkili olduğunda… Yüksek olan test tekrarlanır Tekrar sonucuna göre karar verilir.

Ara değerler? 100-125 mg/dl AKŞ 140-199 mg/dl OGTT (2 s) 5.6-6.4 % 5.6-6.4 % AKŞ OGTT (2 s) HbA1c DM ve KVH için risk faktörüdürler.

prediabet olarak tanımlanan artmış DM riski kategorileri Bozulmuş açlık glukozu (IFG): AKŞ: 100-125 mg/dl Bozulmuş glukoz toleransı: OGTT 2-s 140-199 mg/dl ve Artmış A1C : A1C 5.7 -6.4%

Prediabetle ilişkili risk Her yıl pre-diabetli hastaların ortalama %11’inde DM gelişir. Pre-diabetlilerin büyük kısmında 10 yıl içinde diabet gelişir. KKH ve inme riski %50 artar

Bu üç test için risk süreklilik gösteren bir skaladır Diabetes Mellitus gelişme riski açısından DM gelişmese bile kronik DM komplikasyonları açısından Özellikle makrovasküler komplikasyonlar

Hb A1C Açlık gerektirmez Hb A1C hızlı gelişen diabetlilerde, ve ortalama eritrosit yaşam ömrünü etkileyen durumlarda (hemolitik anemiler, demir eksikliği anemisi…) kullanılmamalıdır. Gestasyonel diabet tanısında kullanılmamalıdır.

Gestasyonel Diabetes Mellitus tanısı Daha önce diyabeti olmayan gebelerde 24-28 haftalarda Gece boyu açlığı takiben 75g OGTT Açlık >92 mg/dl 1 s >180 mg/dl 2 s >153 mg/dl Diabetes Care 34:Supplement 1, 2011 Diabetes Care 2010; 33: 676–682

Gestasyonel Diabetes Mellitus takibi Tokluk veya açlık glukozu Tokluk 1. saat ≥ 140 mg/dl Tokluk 2. saat ≥ 120 mg/dl Glukoz kontrolünün iyi olmadığını gösterir.

İnsülin direnci HOMA-IR: glucose mg/dL X insulin μg/ 405 HOMA > 2.4- 3 Insülin direnci

Hemoglobinopati ve talasemi Nedir? Alfa talasemi- 4 alfa globin geni Beta talasemi-2 beta globin geni var. Sentez azalmış/yok, protein yapısı normal Hemoglobinopati: Sentez miktarı normal (genellikle yıkımı artmış) Protein aa dizilimi hatalı

Erişkinde normal Hb Dağılımı Hb A ≥ 95.5 % (2-β2) Hb F ‹ 1% (2-γ2) Hb A2 ‹ 3.5% (2-δ2) Talasemilerde normal Hb lerin oranı değişir veya sadece β veya  zincirlerinden oluşan bir Hb türü meydana gelebilir. Yeni bir globin zinciri türü bulunmaz. Hemoglobinopatilerde ise sağlıklı bireyde bulunmayan bir globin zinciri içeren Hb türü (mesela HbS) eklenir.

Talasemi sendromları-tarama Yüksek riskli etnik gruplar Derin anemiler Rutin TKS’da Hafif anemi Yüksek RBC sayısı Mikrositoz < 80 fL Hipokromi < 27 pg veya Bunların kombinasyonu Demir tedavisiyle düzelmeyen kr anemi Β talasemi taşıyıcıları veya -talasemi trait düşündürmelidir.

Hastaların saptanması-tanı normal MCV (≥80 fL) ile birlikte Normal MCH (≥27 pg) Talasemi olasılığını büyük ölçüde ekarte eder. MCV veya MCH bu değerlerden küçükse, elektroforez, HPLC, Krezil mavisi ile boyama Bu yaklaşım ile hemoglobinopatiler için heterozigot olgular (talasemiler değil) saptanamayabilir; bunlarda TKS tümüyle normal olabilir.

b talasemi taşıyıcılarında tipik bulgu artmış HbA2, > 3.5%, ve çoğu olguda artmış Hb F’tir, > 1.0%

Hemoglobinopati ve talasemi için laboratuar analizleri Tarama testleri TKS Elektroforez + HPLC yada zone elektroforezi Periferik yayma Mikrositoz ve hipokromisi ve hafif anemisi olan hastada HbA2 ve F normal ise İki olasılık daha araştırılmalıdır.

Demir eksikliği+b talasemi minör 1- Demir eksikliği anemisi ile birlikte olan b talasemi minörde HbA2 artmayabilir. Serum ferritin ile araştırılır- Fe eksikliği tedavi edilip test tekrarlanmalıdır. Not: Fe/DBK demir eksikliğinin gösterilmesine duyarlı bir test değildir. Demir yüklenmesinin tespitinde daha etkilidir.

Alfa talasemiler için 2- Alfa talasemide görülen HbH (4 beta zincirinden oluşur) ve stabil olmayan Hb ler çökerek H cisimcikleri oluşturabilir. Özellikle Hb H saptanmasının yapılamadığı HPLC’de Periferik yayma: Krezol mavisi ile boyama ve H cisimciklerinin gösterilmesi Patognomonik değildir

Yöntemin önemi Elekroforez kantitatif bir test değildir. Hb A2 veya F Kantitasyonu için kullanılmaz. Bu amaçla zone elektroforezi veya HPLC kullanılmalıdır.

Mentzer indeksi Mikrositer aneminin ayırıcı tanısında Demir eksikliği anemisi/b talasemi minör Duyarlılığı yüksek ama özgül değil (yanlış pozitiflik yüksek) MCV/RBC 11-13 arası belirsiz 13 altı b-talasemi minör lehinde 14 üzeri demir eksikliği

Kimleri hematoloğa yönlendirmek gerekir? Talasemi majör ve intermedya olguları Demir eksikliği tedavisi ile düzelmeyen anemiler Hb A2 normal, Hb F hafif yüksek olgular, delta-beta talasemi olabilir. Prenatal danışmanlık anlamında çiftin her ikisinin taranması ve her ikisinin taşıyıcı olduğu durumlarda Hastaları hematoloğa yönlendirmek gereklidir.

Akut böbrek yetmezliği tanısında serum kreatinin Serum kreatinin artışı 0.5 mg/dL (Bazal kreatinin 2 mg/dL altında ise) 1.5 mg/dL (Bazal kreatinin 2 mg/dL üstünde ise) 0.5 mg/dL (Toksik maddelere maruz kalındığında bazal kreatininden bağımsız olarak) Hasta akut böbrek yetmezliği açısından değerlendirilmelidir.

Sessiz taşıyıcılar (/-) : asemptomatik -talasemi trait ( /-- veya -/ -) Hb H hastalığı (- /--): anemik, mikrositik hipokromik