Çocuklarda beslenmenin değerlendirilmesi Prof. Dr. Cengiz CANPOLAT Acıbadem Üniversitesi Pediatri Anabilim Dalı Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı 13 Mart 2012

Enerji metabolizması ve gereksinimi Yaşamın sürdürülebilmesi, beslenme ile alınan substratların okside olmaları sonucu açığa çıkan enerjinin kullanımından sağlanır Bu enerjinin %40-50’si ısıya dönüşerek kayba uğrarken diğer kısmı enerji gerektiren hücresel reaksiyonlar, vital organların çalışması gibi internal iş veya fiziksel aktivite gibi eksternal iş için değerlendirilir Tüm bu faaliyetlerde harcanan enerjiye toplam enerji tüketimi (TEE) adı verilir

Enerji metabolizması ve gereksinimi Bazal enerji tüketimi (BEE), yaklaşık 12 saat gıda almayan, optimal koşullarda, fiziksel ve psişik aktivitede bulunmayan bireyin harcadığı enerji olarak tanımlanır. Yatak istirahatindeki bir kişinin harcadığı enerji miktarı ise istirahat enerji tüketimidir (REE) ve bazal enerji tüketiminin yaklaşık %10 fazlası olarak kabul edilir.

Enerji metabolizması ve gereksinimi Sağlıklı bireylerde TEE esas olarak REE (REE: TEE’nin yaklaşık %60’ı) ve aktiviteye bağlı enerji tüketiminden (AEE: TEE’nin yaklaşık %30’u) oluşur. Ek olarak, diyete bağlı enerji tüketimi (DEE), TEE’nin %10’udur REE asıl olarak yağsız vücut kitlesinin metabolizmasının bir ürünüdür ve bu nedenle vücut ağırlığı, boy, cinsiyet, yaş gibi yağsız vücut kitlesi ile ilişkili değişkenlere bağımlıdır

Enerji tüketimi Kronik hastada enerji tüketimi temel olarak aşağıda verilen mekanizmalarla gerçekleşir: 1. İstirahat enerji tüketimi 2. Fiziksel aktiviteye bağlı enerji tüketimi 3. Nutriyentlerin oluşturduğu termogenezis 4. Stres faktörlerine bağlı enerji tüketimi Enerji tüketimi, direkt olarak metabolik aktivite ile paralellik gösterir. Metabolik aktivite; yaş, cinsiyet, vücut yüzeyi, vücut ağırlığı, boy, ırk, çevresel faktörler, uyku ve uyanıklık, fiziksel aktivite, besinler, hormonal ve psişik faktörlerin etkisi ile değişir

Enerji tüketimi Normal bir şahsın günlük enerji tüketimi 25-30 kcal/kg’dır. Ancak hastalık durumlarında bu değerden büyük sapmalar ortaya çıkar Vücudun ihtiyacı olan enerji, makronütriyentlerin okside olması ile açığa çıkan enerjiden sağlanır. Eksojen nütriyentlerden açığa çıkan enerji ATP yapımına harcanır. ATP şeklinde depolanan enerji daha sonra internal iş için kullanılır

Enerji tüketimi Nütriyentlerin sunumu ile birlikte metabolize olmaları ve ATP sentezine katılmaları da enerji harcamasını gerektirir. Bu harcama, nütriyentlere bağlı termogenezis kavramı ile ifade edilir ve total enerji gereksiniminin saptanmasında göz önüne alınmalıdır Bolus enteral nütrisyon uygulamalarında diyete bağlı termogenezis sonucu TEE %8-10 oranında artmakta ve 3-6 saat devam etmektedir. Kontinü uygulamalarda ise artış oranı %4-8 ile sınırlı kalmaktadır

malnütrisyon Besin öğeleri proteinler, aminoasitler, yağ asitleri ve yağlar, karbonhidratlar, mineraller, vitaminler ve su olmak üzere altı önemli öğeden oluşur Malnütrisyon; nütrisyonel yetersizliğe bağlı ve nütrisyonel replasmanla önlenebilen veya tedavi edilebilen, normal vücut kompozisyonundaki değişiklik olarak tanımlanmıştır Vücut kompozisyonu nütrisyonel açıdan başlıca üç kompartmandan oluşur. Bunlar yağ dokusu, adale dokusu ve viseral protein kompartmanıdır . Yağ dokusu, organizmanın enerji deposu iken, adale dokusu protein deposudur.

Yetersiz Beslenmenin Sonuçları Nütrisyon desteğinin yeterince sağlanamadığı durumlarda ortaya çıkan sonuçlar, hastanın prognozunda da önemli rol oynarlar. Bunlar: 1-Komplikasyon sıklığında artış 2-Yağ ve kas dokusu kitlesinin azalması ile ağırlık kaybı 3-İmmün cevapta bozulma, infeksiyon riskinin artması 4-Hipoalbuminemi, kan onkotik basıncının düşmesi sonucu ödem oluşumu 5-Yara iyileşmesinde gecikme 6-Cerrahi insizyon, sütür ve anastomozlarda komplikasyonlar

Yetersiz Beslenmenin Sonuçları 7-Gastrointestinal bozukluklar 8-Kas güçsüzlüğü 9- Kardiyak debi, miyokardiyal kontraktilite ve kompliyans azalması 10- Metabolik asidoz 11-Respiratuar fonksiyon bozuklukları 12-İyileşme ve hastanede kalış süresinin uzaması

Malnütrisyonlu Hastanın Değerlendirilmesi Bir çocukta nütrisyonel olarak eksiklik düşünülüyorsa; nütrisyonel alım azlığı, absorbsiyon bozukluğu, kayıpların fazlalığı , kullanım bozukluğu ve ihtiyaç fazlalığı gibi etkenlerden biri veya birkaçı göz önünde bulundurulmalıdır Orta veya hafif malnütrisyonu belirlemede izlenecek yöntem; hasta tarafından alınan diyetin izlenmesi, enerji ihtiyacının belirlenmesi, antropometrik ölçümler ve biyokimyasal parametrelerin değerlendirilmesi şeklinde olmalıdır

Diyet Monitörizasyonu Yirmi dört saatlik veya 3-7 günlük çeşitli yöntemlerle alınan diyet öykülerinden, hastanın bir günlük ortalama aldığı kalori, protein ve diğer nütrisyonel elementlerin ortalama değerleri hesaplanır ve yaşa göre alınması gereken ortalama standart değerlerle karşılaştırılır. Diyet öyküsü ne kadar ayrıntılı ve uzun süreli olursa, o kadar doğru sonuçlar vermektedir.

Antropometrik ölçümler Ağırlık Boy Vücut yağ kitlesini gösteren triseps deri kalınlığı (TDK) Protein kitlesini gösteren orta kol çevresi (OKÇ) Vücut protein yedeklerinin belirlenmesinde kullanılan orta kol kas çevresi (OKKÇ) ve orta kol kas alanı (OKKA) Beden kitle indeks (BKİ)

Antropometrik ölçümler Yaşa göre vücut ağırlığı: Vücut ağırlığı, protein kitlesinin ve enerji depolarının dolaylı bir göstergesidir. Vücuttaki toplam yağ, su ve kemik mineralinin toplamını gösterir. Bütün yaş gruplarında beslenme durumunun değerlendirilmesinde vücut ağırlığı iyi bir ölçüttür. Vücut ağırlığının yaşa göre normal değerin % 80’inin altında olması belirgin beslenme bozukluğu göstergesidir

Antropometrik ölçümler Yaşa göre boy uzunluğu: Uzun sure yetersiz beslenme durumunda boy uzaması da duraklar. Ağırlık ölçümleri gibi boy uzunluğu da özellikle alan çalışmalarında bütün yaş grupları için değerli ve basit bir ölçümdür Boya göre ağırlık (rölatif tartı):Rölatif tartı (RT) bütün yaş gruplarında kullanılan değerli bir yöntemdir. Çocuğun ağırlığı ideal ağırlık ile karşılaştırılır. Yaş ve cinsiyete göre düzenlenmiş boy ve vücut ağırlığını içeren tablolardan yararlanarak çocuğun boy yaşına uygun ağırlığı bulunur. Boyunun 50. persentilde olduğu yaşın 50. persentildeki ağırlığı, o çocuğun ideal ağırlığıdır. Çocuğun ölçülen ağırlığının ideal ağırlığına oranlanması rölatif tartıyı verir

Antropometrik ölçümler Üst orta kol çevresi (OKÇ), OKÇ, bir cetvel kullanılarak akromion ile olekranon çıkıntısının orta noktasından plastik bir mezura ile ölçülebilmektedir. Düşük ölçüm değerleri mortalite, morbidite ve nütrisyonel desteğe verilen yanıtla iyi bir korelasyon gösterir. OKÇ ölçümü sonucu elde edilen değer; doku, kemik, kas, sıvı ve yağ kitlesinin toplamını yansıtmaktadır Deri kalınlığı: Triseps, biseps ve subskapular bölgeden ölçülebilir. Vücut yağ oranını gösterir.

Antropometrik ölçümler Vücut kitle indeksi: Vücut bileşimini en iyi yansıtan indeks olarak kabul edilir. [ağırlık(kg)/boy2(m)] formülüyle hesaplanır. Yaşa göre 5. persentilin altındaki değerler zayıflık, 85 ile 95 persentilin arasında olanlar fazla kilolu, 95.persentilin üzeri obez olarak kabul edilir

Z-Skoru: Bireyin ölcülen parametresinin, toplumun normal ortalama değerinden sapma derecesini ifade eden bir terimdir. Vücut ölçümlerinin bu yöntemle belirlenmesi küçük değişimlerin de gösterilebilmesi açısından avantajlıdır. Bireyin boy uzunluğu için z-skoru aşağıdaki şekilde hesaplanabilir. Bireyin boyu- yaş ve cinse göre ort. değer(cm) Yaş ve cinse göre normal ortadan sapma(cm) Yaşına gore boy uzunluğu ortalamaya uyan bir çocukta Z-skoru ‘0’ dır. +2 ve -2 SD (standart deviasyon) arası değerler normal alt ve üst sınırlar olarak kabul edilir

Laboratuar parametreleri Albümin Dolaşımdaki protein kitlesinin yaklaşık % 40’ı Yarılanma ömrü 20 gün Kronik malnütrisyonun belirlenmesi ve değerlendirilmesi amacı ile kullanılır Akut değişikliklerin belirlenmesinde albümin seviyesinin ölçümü yetersiz Albumin dağılımı strese, enfeksiyona, kemoterapi ajanlarına, protein kaybettirici enteropatiye ve karaciğer disfonksiyonuna bağlı olarak değişir

Laboratuar parametreleri Transferrin Karaciğerden sentezlenen bir β- globulindir Yarılanma ömrü 8-9 gündür Serumdaki düzeyi beslenme faktörlerinden ve demir metabolizmasından etkilenir Yarılanma ömrü albüminden kısa olmasına rağmen beslenme durumundaki değişiklikleri yansıtma açısından aralarında anlamlı bir farklılık belirlenememiştir Ancak beslenme desteğinin izlenmesi sırasında serum transferin düzeyinin bir haftada normale ulaşabilmesi önemli bir üstünlüğüdür Serum albümin seviyesini etkileyen faktörler transferrin konsantrasyonunu da etkiler

Laboratuar parametreleri Prealbümin ve RBP Tiroksin bağlayıcı prealbümin, tiroksinin plazmadaki transportunda önemli rol oynar. Ayrıca RBP ile birlikte A vitamini transportunda da yardımcıdır Prealbüminin yarılanma ömrü 2 gün, RBP’ nin 12 saattir Açlıktan sonra prealbümin ve RBP düzeyleri hızlıca düşerek ilk haftada plato yaparken albümin ve transferin düzeyleri yavaş bir düşüş gösterir. Aynı zamanda bu proteinler malnütrisyonlu çocukların nütrisyonel destek tedavisi sırasında daha hızlı yükselirler Prealbümin ve RBP karaciğerde sentezlenir Kalori kısıtlaması, hipertiroidi, demir eksikliği ve vitamin A yetersizliği ile azalırlar

Laboratuar parametreleri Kreatinin- Boy indeksi Kreatinin yağsız vücut kitlesinin göstergesidir Kreatinin- boy indeksi 24 saatlik idrarda kreatinin atılımının ölçülmesi ile saptanır Kreatinin üretimi vücut kitlesi ve idrarla atılıma bağlı olarak değişebilir Kreatinin- Boy indeksi: (24 saatlik idrarda kreatinin / 24 saatte atılması gereken kreatinin) x100 Kreatinin- boy indeksi % 60’ın altındaki değerler ciddi kas kaybını, 60-80 arasındaki değerler ise orta derecede kaybı gösterir

Laboratuar parametreleri Eser Elementler ve Vitamin Düzeyleri Rutin olarak kullanılmamaktadırlar, ancak özel durumlarda değerlendirilirler Malnütrisyonda hepsinde bir miktar azalma olabilmektedir Büyüme ile ilişkisi en iyi eser element çinkodur (Zn) Vücuttaki toplam miktarı 1,5-2 gr arasındadır ve büyük bölümü karaciğer, kas, deri, kıl gibi vücut dokularında depolanır

Laboratuar parametreleri Eser Elementler ve Vitamin Düzeyleri Serum Zn düzeyleri eksikliği tam yansıtmasa da değerli bir parametredir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda Zn.’nin protein sentezi ve kas gelişiminde önemli yeri olduğu ve özellikle büyümede rol oynayan büyüme faktörleriyle yakın ilişkide olduğu öne sürülmüştür. Nutrisyonel yetersizlikte en sık eksikliği görülen eser elementlerden biri de demirdir

İmmünolojik fonksiyonlar İmmün fonksiyonları, beslenme durumu ve çeşitli faktörler etkilemektedir Klinikte immün yanıt; total lenfosit sayısı ve deri testleri ile ölçülmektedir İmmün sistem malnütrisyondan en çok etkilenen sistemler arasındadır Hücresel immunitedeki bozulma humoral immunitedeki bozulmadan çok daha erken ve belirgin gelişir. Timus atrofisi görülebilir, dalak küçülebilir ve lenfoid doku gelişimi yavaşlar Lenfosit sayımı ve T hücre oranı normalden az sayıdadır Afonksiyonel hücrelerde ise artış görülür Mitojenlere karşı lenfosit cevabı azalır

İmmünolojik fonksiyonlar İmmünoglobulinler (Ig) genellikle normal düzeydedir Spesifik viral ve bakteriyel ajanlara antikor cevabı bozuktur Total lenfosit sayısının düşük olması viseral protein yetersizliğini gösterir. Hücresel immünitedeki bu azalma protein eksikliğine bağlı olabileceği gibi bu durumdan çinko, folat ve diğer besin öğelerinin eksikliği de sorumlu olabilir Beyaz hücre sayısı normal olduğu halde nötrofil fonksiyonlarında bozukluk bildirilmiştir. C4 hariç diğer tüm kompleman düzeylerinde düşüklük vardır

Dikkatiniz için teşekkürler