12.ULUSAL REJYONAL ANESTEZİ KONGRESİ 29 EYLÜL- 2EKİM 2011 PROBLEME DAYALI EĞİTİM TARTIŞMASI   PREEKLAMPSİ VE ANESTEZİ EĞİTİM YÖNLENDİRİCİSİ DR.BERRİN GÜNAYDIN

AKIŞ Preeklampsi-Eklampsi tanımı Patofizyoloji Anestezi Hedefleri Anestezi yönetimi Havayolu Koagülasyon Hemodinami Genel tedavi yönetimi

Preeklampsinin Tanımı Hamileliğin >20.haftası (hf) Proteinüri (≥300 mg/24 st’lik idrarda) Hipertansiyon Sistolik Kan Basıncı (SKB) en az 140 mmHg ya da diastolik kan basıncı (DKB) en az 90 mmHg Ancak mol hidatiform varlığında 20.gebelik hf önce de gözlenebilir Tüm gebeliklerin ≈ %8’inde gözlenmektedir

Preeklampsinin tipi Şiddetli preeklampsi SKB ≥160 mmHg, DKB ≥110 mmHg (6 st arayla en az 2 kez istirahatte ölçüm) Proteinüri ≥5 g/24 st idrarda (≥3+, 4 st arayla 2 örnekte) Oligüri (idrar < 500 mL/24 st) Başağrısı, görme bozukluğu, bilinç değişikliği Akciğer ödemi, siyanoz Epigastrik üst kadran ağrısı (hepatik ödem nedeniyle Glisson kapsülünün gerilmesine bağlı), nadiren karaciğer ruptürü Karaciğer fonksiyon bozukluğu Trombositopeni Fetal büyüme geriliği Şiddetli preeklampsi

Preeklamptik gebede peripartum veya postpartum Eklampsinin Tanımı Preeklamptik gebede peripartum veya postpartum konvülziyon ve/veya koma eşlik etmesi (altta yatan nörolojik hastalık yokken) Tüm gebeliklerin  %0.04-0.3’ü eklampsi

Preeklampsi-Eklampsinin Patofizyolojisi Genetik faktörler: Daha çok semptomların 34.hf’dan önce gözlendiği “erken form (tip 1)” genetik kökenlidir İmmunolojik faktörler: Maternal killer immunglobulin reseptörleri ve trofoblastik human lökosit antijeni C (HLA-C) preeklampsi riskini artırır. Preeklamptik gebelerde bulunan anjiyotensin reseptör-1’e karşı kardiyak miyositler, trofoblastlar, endotel hücreleri ve vasküler düz kas hücrelerinde antikorlar aktive olur Antianjiyojenik faktörler: Preeklamptiklerde soluble fms benzeri tirozinkinaz-1(sFlt-1) upregülasyonu sonucunda anjiyojenik growth faktörler, “vasküler endotel growth faktör (VEGF)” ve “plasental growth faktör (PlGF)”antagonize olur. Başka bir antianjiyojenik protein olan soluble endoglin (sEng) HELLP sendromunda yükselir

Preeklampsi-Eklampsi Patofizyoloji HELLP Hipertansiyon Preeklampsi-Eklampsi

ANESTEZİDE HEDEFLER Hipertansif krizin önlenmesi Konvülziyonların durdurulması Hipoksi-Hiperkarbi-Elektrolit bozukluğunu düşün Karaciğer/böbrek fonksiyon bozukluğunu düşün Oksijen tüketiminde artmanın önlenmesi Mg/antihipertansif gibi tedavilerin etkilerinin bilinmesi Artan uterus kontraktilitesinin fetusa etkisinin bilinmesi Prematür plasenta ayrılması riskinin düşünülmesi Ağrının, hipertansiyon-konvülziyonları uyarması

Anestezi yönetiminde nelere dikkat edilir? 1. Havayolu 2. Koagülasyon 3. Hemodinami 4. Sıvı yönetimi

Havayolunun değerlendirilmesi Gebelerde zor/başarısız entübasyon insidansı gebe olmayan cerrahi hastalarından 10 kat fazla (1:280 kadın) Genellikle havayolu problemlerinin çoğunluğu acil sezaryenlerde olur Preeklamptik gebelerde ek olarak üst havayolu ödemi nedeniyle acil sezaryen gereksiniminde artış vardır

Koagülasyonun değerlendirilmesi-1 Şiddetli preeklampside hafif preeklampsiye göre trombositopeni ve koagülasyon parametrelerindeki değişiklikler belirgindir Güvenli rejyonal analjezi/anestezi için cut off trombosit sayısının 75 000-80 000/mm3 olduğu bildirilmektedir Trombosit sayısı<100 000/mm3 ise nöroaksiyel anestezi öncesi PT/PTT/fibrinojen bakılır

Koagülasyonun değerlendirilmesi-2 Şiddetli preeklampside postpartum hemoraji riski nedeniyle sezaryenden önce PT/INR ve PTT belirlenir Kanama zamanı ise kanama riskinin belirlenmesinde geçerli bir araç değildir Trombosit fonksiyon bozukluğu ancak tromboelastografi (TEG) ve trombosit fonksiyon analiz cihazıyla şiddetli preeklampside trombositopeni varlığında gösterilebilmiştir

Hemodinaminin değerlendirilmesi-1 Şiddetli preeklamptik gebelerin yaklaşık %5-10’unda sol ventrikül disfonksiyonu vardır ve çoğunun pulmoner arter kateter (PAK) ile hiperdinamik olduğu gösterilmiştir. Rutin santral venöz basınç monitörizasyonu/PAK tartışmalıdır.

Hemodinaminin değerlendirilmesi-2 Genel kural olarak; eğer gebe oligürik ve sıvı tedavisine yanıt vermezse monitörizasyonu yapılır Eğer gebe antepartum ya da postpartum dönemde preeklampsi/eklampsinin şiddetinden dolayı yoğun bakıma kabul edilir ve sıvı yönetiminde bir endişe varsa PAK düşünülebilir

Sıvı yönetimi-1 Hangi tip sıvı kullanılacağı tartışmalıdır Kolloid ozmotik basınç (KOB) hamilelikte 22-25 mmHg’ye iner Şiddetli preeklampside özellikle de postpartum dönemde KOB 14-18 mmHg’ye dek düşer. Bu nedenle gebeye normal miktarlarda sıvı replasmanı yapılsa bile akciğer veya beyin ödemi riski fazladır

Sıvı yönetimi-2 Etyoloji multifaktöriyel Düşük kolloid ozmotik basınç (KOB) Sıvı yükü Preeklampsiye ikincil kapiller kaçak Sol ventrikül disfonksiyonu

Sıvı yönetimi-3 Rejyonal anestezi öncesi volüm yüklemesi önerilmez çünkü düşük KOB’li şiddetli preeklamptik gebelerde bolus kristalloid akciğer ödemine zemin hazırlayabilir(%5-10) Rutin kolloid kullanımı tartışmalı ancak düşük KOB olan gebelerde kolloid akılcı bir yaklaşım olabilir Gebe aşırı hipovolemik değilse, büyük volümde kristalloidler yerine kan basıncı vazopressörlerle desteklenir

Rutin sıvı önyükleme önerilmez Sıvı yönetimi *** Rutin sıvı önyükleme önerilmez Eğer gerekiyorsa spinal anestezi indüksiyonundan sonra coloading Kolloid (10 ml/kg > 5 ml/kg)- D.Birnbach 2008 minerva anestesiol. Preeklamptik ve multiple gestasyonlarda Rutin yükleme önerilmiyor Mercier FJ. Curr Opin Anesthesiol 2012 18

Olgu 34 yaşında G:1, P:0, 31 hf gebe yüksek kan basıncı (182/111 mmHg), başağrısı, proteinüri (6 g/24 st) ve ürik asit 7 mg/ dL, trombosit 78 000/ mm3 sonuçlarıyla acil olarak kadın hastalıkları ve doğum kliniğine yatırılarak sezaryenle doğum kararı alınıyor

Bu gebede sezaryen için hangi anestezi tekniğini seçersiniz Bu gebede sezaryen için hangi anestezi tekniğini seçersiniz? Rejyonal mi Genel mi?

Şiddetli Preeklampside Progresif trombositopeni yoksa NÖROAKSİYEL BLOK genel anesteziye tercih edilir (ASA & ACOG) Ancak HELLP sendromu, koagülopati, çoklu organ yetmezliği varsa nöroaksiyel blok DEĞİL genel anestezi tercih edilir Henke et al. Spinal anesthesia in severe preeclampsia. Anesth Analg 2013 XU et al.Balancing the benefits and risks: lessons learned from the therapeutic interventions of a case with severe preeclampsia. Brasil J Anesthesiol 2013.

Spinal / epiduralin genel anesteziye göre avantajları nelerdir? Zor havayolu? Laringoskopi-endotrakeal entübasyona sempatik yanıt? Anestezi/blok kalitesi? Rejyonal anestezi komplikasyonları?

Preeklampside rejyonal anestezi Şiddetli preeklampside en çok epidural anestezi kabul görmüş, sonra KSE anestezi popülarite kazanmıştır Spinal anestezide yenidoğanda düşük umbilikal kord pH nedeniyle tartışmalar uzun süre devam etmiş ama spinale bağlı hipotansiyonun önlenmesinde vazopressör olarak efedrinin sorumlu bir faktör olabileceği bildirilmiştir Fenilefrinin tercih edilmesi gündeme gelmiştir.

Preeklampside Vazopressörler 1 mL/dk infüzyon Efedrin (8 mg/mL) Fenilefrin (100 μg/mL) UApH 7.25 7.33 PCO2 56 49 BE -4.8 -1.9 Bulantı-kusma %35 %2 F/M F≅M %10-20 maternal Umbilikal kordda glukoz, laktat, epinefrin, norepinefrin düzeyi Yüksek Ngan Kee et al . Anesthesiology 2009, Anesth Analg 2008 Veeser et al. Acta Anaesthesiol Scand 2012 Systematic Reviews & meta-analysis.

Spinal anestezi yönetimi? Preanestezik değerlendirme? Hazırlık/Monitörizasyon? Volüm replasmanı (kristalloid/kolloid)? İntratekal lokal anestezik (ED50-95) ve opiyoid? Vazopressör (Efedrin/Fenilefrin)? Uterotonikler (oksitosin/ergonovin)? Magnezyum sülfat tedavisi?

Preanestezik değerlendirme ve aspirasyon profilaksisi Rejyonal anestezi planlansa bile önce havayolu değerlendirilir Stridor/ses kısıklığı kontrol edilir (hızlı ve derin bir nefeste duyulan inspiratuar stridor kordların ödemli olduğuna işaret eder) Partikülsüz oral antiasit, H2 reseptör antagonisti ve metoklopramid 

Hazırlık Yeterli ve sürekli monitörizasyon Güvenli intravenöz yol (16G) Kan hazırlığı yapılması YD için hazırlıklı personel çağrılması

Monitörizasyon Rutin EKG, Kalp hızı, non-invazif kan basıncı, puls oksimetre Arteriyel kanülasyon Sürekli kan basıncı takibine olanak verdiğinden genel anestezi gerektiren şiddetli preeklampsi olgularında tercih edilir Santral venöz basınç/PAK Oligürisi olan şiddetli olgularda sıvı replasmanında yol göstericidir

Spinal anestezi yönetimi? İntratekal Hiperbarik bupivakain (7.5-12 mg ve/veya 10-15 µg fentanil/0.1-0.15 mg morfin) Uterotonikler Oksitosin 20 İÜ/1000 mL RL iv infüzyonla verilir Ergonovinden vazokonstriktör etkisi nedeniyle kaçınılır ancak uterus atonisi varsa 0.2 mg intramüsküler uygulanır. Şiddetli preeklampside oksitosine verilen heterojen yanıta dikkat edilmesi önerilir (bolus 0.5 İÜ) IJOA 2011 Haemodynamic effects of oxytocin with severe preeclampsia

Magnezyum tedavisi? MgSO4 santral siniri sistemi depresanı ve antikonvülzan Sinir kas kavşağında asetilkolin serbestleşmesini inhibe eder; motor son plağın asetilkoline duyarlılığını ve kas membranının eksitabilitesini azaltır Hipermagnezemide non-depolarizan kas gevşeticilere duyarlılık artar In vitro hipermagnezemide süksinilkolinin etkisinin uzadığı gösterilse de kinik çalışmalarla desteklenmemiştir

Magnezyum tedavisi? Preeklamptiklerde plazma kolinesterazının, sağlıklı gebelere göre düşük olduğu gösterilmiştir Damar ve uterus düzkaslarındaki hafif relaksan etkisiyle uterus hiperaktivitesini azaltarak uterus kan akımını iyileştirir Damar yataklarındaki vazodilatör etkisi nedeniyle hafif antihipertansif etkilidir Plasentayı geçer. Atımdan atıma FKH variabilitesi ve neonatal depresyona neden olabilir

Magnezyum tedavisi? Nöbet profilaksisinde başlangıç bolus İV 4-6 g (20 dk’da) takiben 1-2 g/st iv infüzyonla idame Tedaviden 4 st sonra serum Mg düzeyi ölçülür Terapötik serum MgSO4 4-6 meq/L’dir 10 meq/L’de DTR kaybolur, PQ uzar ve QRS genişler 15 meq/L’de solunum arresti 20 meq/L’de asistol gelişir İdrar çıkışı, solunum sayısı, patella refleksi takibi Mg toksisitesinden şüphelenilirse iv kalsiyum glukonat (1 g) veya kasiyum klorid (300 mg) uygulanır

Preeklampside genel anestezi Endikasyonları nelerdir?   Riskleri nelerdir? Yönetimi nasıl olmalıdır? İndüksiyonunda laringoskopi-endotrakeal entübasyona bağlı hipertansiyon yanıtının önlenmesinde ilaç seçenekleri nelerdir? Postoperatif komplikasyonlar nelerdir?  

Preeklampside genel anestezi Genel anestezi endikasyonları   Fetal distress Koagülopati Hastanın istememesi Genel anestezi riskleri İntrakraniyal hemoraji Aritmi İndüksiyon/entübasyonda sempatik yanıt Zor havayolu (ödem, dayanıksız dokular)

Genel anestezi yönetimi Aspirasyon profilaksisi Preoksijenasyon ve denitrojenizasyon Anestezi indüksiyonu 5 mg/kg tiyopental veya 2 mg/kg propofol ve 1.5 mg/kg süksinilkolin Krikoid bası indüksiyonda Küçük iç çaplı endotrakeal tüple entübasyon (6.0-6.5 mm) Anestezi idamesi 2/3 MAK inhalasyon ajanı veya TİVA (total intravenöz anestezi) veya Hedef kontrollü (TCI:Target controlled infusion) propofol-remifentanil infüzyonu

İndüksiyonda laringoskopi-entübasyona sempatik yanıtın önlenmesi İndüksiyondan önce iv Labetalol 5 mg dozlar halinde Nitrogliserin 50 µg dozlar halinde Sodyum nitroprussit (SNP) 50 µg (sadece arteriyel hat varlığında önerilir)

İndüksiyonda laringoskopi-entübasyona sempatik yanıtın önlenmesi İndüksiyondan önce iv Remifentanil 0.5 µg/kg ya da 1 µg/kg tek doz bolus ile şiddetli preeklampside efektif olarak hemodinamik ve katekolamin yanıtlarının azaltıldığı gösterilmiş Ancak yenidoğanlarda geçici de olsa her iki grupta benzer fakat yüksek oranda solunum depresyonu Hatta tek doz bolus 1 µg/kg remifentanilden sonra daha fazla maternal hipotansiyon izlenmiştir. Kısa etkili bir opiyoid olan remifentanil, uzun etkili opiyoidlere göre neonatal depresyon riskinin daha az olması nedeniyle avantajlı kabul edilir

İndüksiyonda laringoskopi-entübasyona sempatik yanıtın önlenmesi Esmolol gebe olmayanlarda indüksiyon öncesi efektif hemodinamik kontrol sağlayan favori bir ajan olmasına rağmen gebelerde kullanıldığında fetus (FKH ve pH’da düşme) ve yenidoğanda negatif etkileri gösterilmiş Bansal ve ark. 1 mg/kg esmolol ve 1.5 mg/kg lidokain kombinasyonuyla yenidoğanların iyi olduğunu göstermişlerdir. Ancak bu araştırmada travay -doğum sırasında FKH monitörizasyonu yapılmamış Bu nedenle esmolol tercih edilmez

KAYNAKLAR Abramovitz S, Leighton B. Hypertensive disorders of pregnancy. In: Yao FF (ed). Yao & Artusio’s Anesthesiology problem oriented patient management. 6th ed.Philadelphia, Lippincott Williams, 2008; 904-24. Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principals and Practice. 4th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2009. Ngan Kee et al. Maternal and neonatal effects of remifentanil at induction of general anesthesia for cesarean delivery: a randomized, doube blind, controlled trial. Anesthesiology 2006; 104: 14-20. Yoo KY et al. Effects of remifentanil on cardiovascular and bispectral index responses to endotracheal intubation in severe preeclamptic patients undergoing Caeserean delivery under general anaesthesia. Br J Anaesth 2009; 102: 812-9. Park BY et al. Dose-related attenuation of cardiovascular responses to tracheal intubation by intravenous remifentanil bolus in severe pre-eclamptic patients undergoing Caeserean delivery. Br J Anaesth 2011; 106: 82-7. Bansal S et al. Haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation in patients with pregnancy-induced hypertension: effect of intravenous esmolol with or without lidocaine. Int J Obstet Anesth 2002; 11: 4-8. Langesaeter et al. Haemodynamic effects of oxytocin in women with severe preeclampsia. Int J Obstet Anesth 2011; 20: 26-9. Tsen LC, Balki M. Oxytocin protocols during cesarean delivery: time to acknowledge the risk/benefit ratio? Int J Obstet Anesth 2010;19: 243-5. Smiley RM. Burden of proof. Anesthesiology 2009; 111: 470-2. Volmanen P, Alahuta S. Will remifentanil be a labour analgesic? Int J Obstet Anesth 2004;13:1-4. Balki et al. Remifentanil patient controlled analgesia for labour: opitmizing drug delivery regimens. Can J Anaesth 2007; 54: 626-33.  Chaudhary S, Salhotra R. Subarachnoid block for caesarean section in severe preeclampsia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011; 27: 169-173.

Teşekkürler 