KIZAMIK Dr. İftihar Köksal
Paramyxoviridae ailesi GENUS MEMBERS GLYCOPROTEINS Paramyxovirus Parainfluenza virus tip 1 Parainfluenza virus tip 2 HN,F Parainfluenza virus tip 3 Parainfluenza virus tip 4 A, B Mumps virus Morbillivirus Measles H, F Pneumovirus Respiratory syncytial virus(RSV) F Paramyxoviridae ailesi
TANIM Kızamık, kızamık (rubeola) virusunun etken olduğu, özellikle çocuklarda görülen çok bulaşıcı, ateş, nezle, öksürük ve konjonktivit ile karakterize, enantem ve ekzantemlerle seyreden döküntülü bir hastalıktır.
ETYOLOJİ Kızamık virusu , Paramyxoviridae ailesinin Morbilivirus genusunda yer alan ve tek antijenik serotipi olan bir virustur. 100-250 nm boyutlarında, negatif polariteli RNA içeren, heliksel kapsidli zarflı viruslardır.
Viral zarf, infekte hücreden gelen bir lipid tabakası ve bunun üzerinde bulunan 9-15 nm uzunluğunda iki tip viral glikoprotein peplomerler içerir. Hemaglutinin (H) glikoproteini virusun konak hücre yüzeyine adsorbsiyonunu sağlar. Ayrıca H glikoproteini virusun maymun eritrositlerini 37C’de hemaglutine etmesini sağlar. Füzyon (F) glikoproteini hücre füzyonunu, hemoliz olayını ve virusun hücre içersine girmesini sağlar.
Paramiksovirus ailesinin diğer üyelerinden farkı, kızamık virusunda nöraminidaz aktivitesinin olmamasıdır. 3- Zarfın hemen altında bulunan üçüncü protein virusun hücreden tomurcuklanma ile olgunlaşmasında anahtar rol oynayan matrix (M) proteinidir. 4-Tek iplikli RNA’yı çevreleyen nükleokapsid oluşturan diğer bir internal protein nükleoprotein (NP). Bu nükleoprotein içersinde P ve L olarak diğer iki protein daha mevcuttur. P ve L proteinlerinin RNA polimeraz aktivitesi taşıdığı ve viral RNA replikasyonunda rol oynadığı saptanmıştır.
Klinik örneklerden virus izolasyonu, Özyapı proteinlerine karşı oluşan T hücre cevabı kızamığa karşı korunmada rol oynamaktadır. Klinik örneklerden virus izolasyonu, insan ve simian orjinli primer böbrek hücre kültürlerinde başarılı bir şekilde yapılmıştır. Doku kültürlerinde çok nükleuslu dev hücreler şeklinde sitopatik etki meydana getirir. Konak hücre sitoplazması ve nükleusunda inklüzyon cisimcikleri oluşturur.
EPİDEMİYOLOJİ Kızamık 2000 yıldır bilinen bir hastalık olmasına rağmen, hastalığın yapısı 150 yıl öncesine kadar bilinmiyordu. 1846’da Panum, Faroe Adalarında kızamık epidemisini araştırmış ve hastalığın bulaşıcı, 2 haftalık inkübasyon süresi olduğunu ve geçirilen hastalığın hayat boyu bağışıklık bıraktığını kaydetmiştir.
1963’te canlı attenüe kızamık virus aşılarının kullanılmaya başlanmasından beri hastalık, Amerika Birleşik Devletleri başta olmak üzere dünyanın bir çok yerinde kontrol altına alınmıştır. Gelişmiş ülkelerde kızamık okul öncesi yaşlarda, geri kalmış ülkelerde daha küçük çocuklarda Gelişmekte olan ülkelerde çocuk ölümlerinin önemli bir sebebidir ve dünyada her yıl 1-2 milyon çocuk kızamıktan ölmektedir. Latin Amerika başta olmak üzere global olarak kızamık eredike edilememiştir.
20 yaş üzerindeki erişkinlerde de görülmektedir. Çoğunlukla aşılanmamış veya bağışıklığı yeterince koruyucu olmayan veya immün sistemi baskılanmış kişilerdir. Ülkemizde kızamık antikor pozitiflik oranları yüksek.
Bu seropozitiflik erişkin yaşlardakilerde doğal infeksiyonun bir sonucu olarak meydana gelmişken, çocuklarda ve genç yaş grubunda aşılama ile sağlanan seropozitifliktir.
Kızamığın doğal konakçısı sadece insandır. Hastalığın prevalans ve yaş insidansı, toplum yoğunluğuna, ekonomik ve çevresel faktörlere ve etkili canlı virus aşılarının kullanılmasına bağlıdır. Aşı kullanılmazsa her 2-5 yılda, 3-4 ay devam eden epidemiler meydana gelir.
Aşının düzenli olarak kullanıldığı ülkelerde hastalık insidansında belirgin bir azalma meydana gelmiştir. Ülkemizde yapılan değişik çalışmalarda aşılama ile şağlanan serapozitiflik oranlarının %45 ile %91 arasında değiştiği görülmektedir. Kızamık, esas olarak okul öncesi çocuklarda görülmektedir. Bu çocukların çoğu bebeklik döneminde aşılanmış çocuklardır. Okul çağında aşılanmış çocuklarda kızamık son derece nadirdir.
Kızamık virüsü dayanıksız bir virüs olup, asite, proteolitik enzimlere, ışığa ve kuruluğa duyarlıdır. Virüs özellikle nemli ortamlarda havada birkaç saat canlı kalabilir. Bu nedenle kış aylarında insidans artar. Kızamık, solunum yolu ile, damlacık infeksiyonu şeklinde bulaşır. Hastaların öksürük ve nezle hallerinin pik yaptığı prodromal devrenin sonuna doğru bulaşıcılık artmaktadır. Bulaştırıcılık döküntü meydana geldikten sonra birkaç gün daha devam eder. Poliklinik ve doktor ofislerinin kızamığın yayılmasında rolleri vardır.
KIZAMIK VİRÜSÜNE BAĞLI DİĞER HASTALIKLAR: Subakut sklerozan panensefalit (SSPE) , multipl skleroz (MS) Crohn hastalığı Kemiklerin Paget hastalığı sistemik lupus eritematosus (SLE)
İMMÜNİTE: Doğal infeksiyondan sonra yaşam boyu bağışıklık gelişir. Anneden pasif olarak geçen maternal antikorlar yaşamın ilk aylarında bebeği korur. Aşılamadan sonra uzun süreli, muhtemelen ömür boyu bağışıklık gelişir. Kızamık ile reinfeksiyon meydana gelebilir. Ancak asemptomatik olup sadece antikor titresinde artışa neden olur.
Kızamıkta hücresel immünite ve sitokinlerin etkileşimi söz konusudur. İnfeksiyon sırasında CD8 ve CD4 hücreleri aktive olur ve virusun temizlenmesine ve döküntünün gelişmesine katkıda bulunur. İyileşme sırasında, IL-4 gibi baskılayıcı sitokinlerin yükselmesi ile hücresel cevapta baskılanma gelişir ve bunun sonucu olarak, tüberkülin testi gibi geç tip aşırı duyarlılık testlerinde baskılanma olur. Allerjik astma ve egzamada iyileşme görülmüştür.
PATOGENEZ: Solunum yolu ile alınan virüs solunum yolları epitel hücrelerine girer, respiratuar mukozada lokal olarak çoğalır ve bölgesel lenf nodlarına yayılır, primer viremi meydana gelir. Virüs lökositlerle retiküloendotelial sisteme (RES) yayılır ve infekte olan RES hücrelerinde nekroz meydana gelir. Nekrozun bir sonucu olarak, virüs tekrar dolaşıma salınır ve lökositlerin yeniden invazyonu ile sekonder viremi meydana gelir.
Kızamığın sekonder viremik fazından sonra hastalık respiratuar mukozaya yayılır ve kızamığın klasik bulguları olan öksürük ve nezle ortaya çıkar. Kızamık, direkt olarak krup, bronşiolit ve bronkopnömoniye neden olabilir. Solunum yollarında meydana gelen ödem ve silia kaybı gibi hasarlar, bakteriyel otitis media ve pnömoni gibi sekonder komplikasyonlara yol açar.
Solunum yolu semptomlarından birkaç gün sonra Koplik lekeleri ve bunu takiben döküntü meydana gelir. Döküntülerden ve mukozal yüzeylerden yapılan mikroskopik incelemelerde çok çekirdekli dev hücreler görülür. Döküntü ile birlikte antikor oluşur ve bulaştırıcılık sonlanır.
Deri ve mukozalardaki döküntülerin konağın hipersentivitesi olduğu kabul edilmektedir. Kızamık virüs antijeni, immunofloresan yöntemlerle döküntülerden gösterilebilir ve döküntünün erken döneminde virüs izole edilebilir. Döküntünün ilk gününde lenfositlerdeki azalma nedeni ile lökopeni görülür. Sonradan granülositopeni izlenebilir. Kızamık virusu lenfoid dokuda (dalak, timus, lenf nodları) çoğalabilir ve akut infeksiyon sırasında monositlerden ve diğer mononükleer hücrelerden izole edilebilir.
KLİNİK BULGULAR 10-14 günlük inkübasyon süresini (ortalama 11 gün, erişkinlerde çocuklardan daha uzundur) takiben prodromal devre Bu devre sekonder viremi ile aynı zamanda meydana gelir. Halsizlik, ateş, iştahsızlık, konjonktivit, burun akıntısı ve öksürük gibi solunum yolları semptomları bu devredeki belirtilerdir. Sık olmasa da laringeal tutulum görülebilir. Prodromal devre 3-4 gün devam eder.
Döküntülerin başlangıcından 1-2 gün önce, kızamık için patognomonik bulgu olan Koplik lekeleri görülür. Bu enantemler ikinci molar dişler hizasında yanak mukozasında, kum tanesi şeklinde, kırmızı zemin üzerinde beyazımtrak-mavimtrak görünüşte olup ışıkta daha iyi görülürler. Birkaç gün içinde kaybolurlar.
Koplik lekeleri
Kızamık döküntüsü prodromal devreyi izleyen 2-4 gün içinde yüzden başlar ve aşağıya doğru ilerleyerek, boyun gövde ve son olarak da ekstremitelere yayılır. Eller ve ayaklar etkilenmeyebilir. Döküntü eritematöz ve makülepapüler tarzda olup, özellikle yüzde ve boyunda birleşme eğilimindedir. Döküntü 5 gün kadar devam eder. Döküntü başladıktan birkaç gün sonra ateş düşer ve hastalar kendini daha iyi hisseder. İyileşme döneminde avuç içi ve ayak tabanı hariç, deskuamasyon meydana gelebilir. Tam iyileşme 7-10 günde olurken, öksürük bir süre daha devam eder. Erişkinlerde halsizlik 1-2 hafta devam edebilir.
Ateş, 6 gün kadar devam edebilir ve 40-41˚C'ye kadar yükselebilir. Febril dönemde prodaktif öksürük ve bronşite ait oskültasyon bulguları alınabilir. Öksürük en geç kaybolan bulgudur. Bronkopulmoner semptomlar, primer viral infeksiyonun ayrılmaz parçasıdır. Radyolojik olarak da akciğer tutulumu tesbit edilebilir. Yaygın lenfadenopati akut febril hastalığa eşlik eder ve haftalarca devam edebilir. Bulantı ve kusma daha çok erişkinlerde görülen seyrek bulgulardır ve genellikle serum aminotransferaz yüksekliği ile birliktedir.
Komplikasyonlar
KOMPLİKASYONLAR Ateşin devam etmesi veya tekrarlaması ve lökositoz, otitis media ve pnömoni gibi bakteriyel sekellerin delilidir. Kızamığın en sık görülen koplikasyonları, solunum sistemi ve sinir sistemi komplikasyonlarıdır. Virüsün kendisi solunum sistemini etkileyerek, krup, bronşit, bronşiolit ve nadiren interstisyel dev hücre pnömonisine neden olabilir. Streptokok, pnömokok, stafilokok ve Haemophilus influenzae gibi bakterilerle süperinfeksiyon da gelişebilir.
Bebeklerde kızamıktan ölümlerin %60’ını pnömoniden ölümler oluştururken, 10-14 yaş çocuklardaki ölümler daha çok akut ensefalit nedeni iledir. Larinjit, keratokonjonktivit diğer komplikasyonlardır. Gebe kadınlarda hepatit ve pnömoni ile seyreden ciddi kızamık olguları bildirilmiştir. Prematüre doğum ve ölü doğum görülebilir. Kızamık sonu ensefalitler akut veya kronik (SSPE)olabilir.
Kızamığa bağlı pnömoni Ensefalit
DEV HÜCRE PNÖMONİSİ: İmmün sistemi baskılanmış hastalarda (AIDS gibi) kızamık virusu genellikle fetal seyreden dev hücre pnömonisine neden olur. Dev hücre pnömonisi HIV pozitif, kızamık aşısı yapılmış kişilerde de görülmüştür. MODİFİYE KIZAMIK: Kızamığa karşı pasif immüniteli kişilerde gelişen hafif dereceli bir tablodur. Daha çok maternal antikorların koruduğu 1 yaşın altındaki bebeklerde ve gama-globulin alanlarda görülür. Klasik kızamık bulguları yoktur, genellikle asemptomatiktir.
ATİPİK KIZAMIK: Ölü kızamık aşısı ile aşılanmış kişiler birkaç yıl sonra kızamık virusu ile karşılaşırlarsa ortaya çıkan bir sendromdur. Atipik kızamık, aşının hazırlanması sırasında H antijenleri korunurken, F antijenlerinin formalin ile inaktive edilmesi sonucunda F antikorlarının oluşamaması sonucudur. Böylece füzyon yolu ile virüsün hücreden hücreye yayılımı engellenemez.
Atipik kızamıkta inkübasyon süresi tipik kızamığa benzer Atipik kızamıkta inkübasyon süresi tipik kızamığa benzer. Yüksek ateş, başağrısı, miyalji, karın ağrısı ve kuru öksürük 1-3 gün devam eder. Ürtiker tarzında, makülopapüler, hemorajik ve/veya veziküler döküntüler meydana gelir. Doğal kızamıktakinin aksine döküntü el ve ayaklardan başlar, başa doğru yayılır. Koplik lekeleri nadiren görülür. Lober veya segmental tarzda pnömoni sıktır. Atipik kızamıkta semptomlar 2-3 hafta devam eder. Kayalık Dağlar ateşi, varisella pnömonisi, kızıl ve meningokoksemi ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Tanı, klinik, epidemiyolojik ve serolojik testlerle konulur. Daha önce ölü kızamık aşısı olmuş ve daha sonra canlı aşı yapılmış kişilerde de atipik kızamık geliştiği bildirilmiştir.
İMMÜNKOMPROMİZE HASTALARDA KIZAMIK: AIDS, maliğnensi ve konjenital immun yetmezlik gibi hücresel immunite bozukluklarında ciddi seyirli kızamık görülebilir. Bu hastalarda mortalite hızı yüksektir ve döküntü çoğu kez yoktur. Malnütrisyonlu çocuklarda da kızamık ciddi seyreder. GEBELİKTE KIZAMIK: Gebelikte kızamığın bilinen bir konjenital anomali riski yoktur. Ancak gebelikte kızamık ciddi seyirlidir ve spontan abortuslara ve prematüre doğumlara neden olabilir. Eğer aktif kızamıklı bir anne doğum yaparsa bebeğe immunoglobulin (IG) verilmesi gerekir.
TANI Öncelikle epidemi veya temas, seyahat öyküsü alınmalıdır. Döküntü olmadan ve Koplik lekeleri görülmeden önce tanı zordur. Ancak konjonktivit, nezle hali ve öksürüğü olan bir hastada akla getirilmelidir. Erişkin hastalarda döküntüler menekşe renginde, birleşmeye meyilli, deriden hafif kabarık ve çocuklardan daha yaygındır. Önceden aşılanmış olması tanıdan uzaklaştırmamalıdır. Çünkü aşılama okul öncesi dönemde veya daha önce yapılmıştır.
Ayırıcı tanı Kızamıkçık, (kulak arkasında lenf adenopati ve pembe renkli döküntüler) kızıl, (boğaz ağrısı, deskuamasyon, çilek dili ve lökositoz) infeksiyöz mononükleozis, (serolojik testler) sekonder sifiliz, ilaç döküntüleri, toksik şok sendromu ve Kawasaki hastalığı (erişkinlerde nadirdir) ayırıcı tanıda dikkat edilecek hastalıklardır.
LAB0RATUAR TANISI Kızamığın prodromal evresinde lökopeni sıktır. Lökositoz varsa bakteriyel süperinfeksiyon düşünülmelidir. İleri derecede lenfopeni (mikrolitrede 2000 altında) kötü prognozu gösterir. Prodromal devre ve eruptif fazın başında nazofaringeal örnekler, balgam ve idrarda çok çekirdekli dev hücreler görülebilir ve maymun ve insan böbrek hücre kültürlerinde izole edilebilir.
İnfekte respiratuar ve üriner epitel hücrelerden floresan antikor testi ile kızamık antijeni gösterilebilir. Labaratuar tanısında en sık kullanılan yöntem, akut ve konvelesan devredeki serum örneklerinde, kızamık antikorlarının titresinde dört kat veya daha fazla artışın belirlenmesidir. Kompleman birleşmesi, hemaglutinasyon önlenim, nötralizasyon, enzim immunofloresan testleri kullanılabilir. Akut dönemde Ig M tipi antikorların saptanması bir çok laboratuarda yapılabilmekte olup tanı bakımından önemlidir.
Serological events in acute measles infection
Histopathology of measles pneumonia. Giant cells Fusion of Measles Virus Infected Cells. Histopathology of measles pneumonia. Giant cells
PROGNOZ Komplikasyon gelişmediyse kızamık çok nadiren fetal seyreder ve vakaların hemen hemen tamamı tam olarak iyileşir. Ölüm, pnömoni sonucu bir yaşın altındaki çocuklarda ve erişkinlerde meydana gelir. 50 yaş üzeri erişkinlerde konjestif kalp yetmezliği en önemli ölüm nedenidir. AIDS ve diğer immün yetmezlikli kişilerde prognoz nisbeten kötüdür.
Bakteriyel komplikasyonların uygun antibiyotiklerle tedavisi ölüm oranını önemli ölçüde azaltacaktır. Ancak antibiyotikler bakteriyel komplikasyonları engellemeyeceğinden proflaktik olarak kullanılmamalıdır. Ensefalit, vakaların 1000'de birinde meydana gelir ve kızamığın şiddeti ile ilişkisi yoktur. Subakut sklerozan panensefalit kızamıktan yaklaşık 7 yıl sonra meydana gelir. Kızamık aşısının yaygınlaşmasından sonra görülme oranı çok azalmıştır.
TEDAVİ Kızamıkta spesifik antiviral tedavi olmayıp, semptomatik tedavi uygulanır. Bu amaçla antipiretikler, öksürük ilaçları verilebilir. Hastalar bol sıvı almalı, fotofobi gelişeceği için loş ve sakin bir odada yatak istirahatı verilmelidir. Bakteriyel süperinfeksiyon gelişmişse antibiyotik tedavisi yapılmalıdır. Proflaktik antibiyotiklerin yeri ve değeri yoktur. Vitamin A(200.000 IU, oral, 2 gün)verilen çocuklarda hastalığın şiddetinin azaldığı gösterilmiştir. Ciddi kızamık pnömonisi durumunda aerosolize ribavirin önerilebilir.
KORUNMA Attenüe canlı virus aşıları son derece güvenilir ve etkili aşılardır. Eskiden tek doz aşının koruyucu olacağı düşünülürken artık ikinci doz aşı rutin olarak önerilmektedir. Gelişmiş ülkelerde rutin kızamık immunizasyonu 12. ayda başlar. Genellikle MMR (kızamık, kızamıkçık, kabakulak) şeklinde uygulanır. İkinci rutin doz okula başlarken yapılmalıdır. 12 ay altında aşı uygulanması, anneden geçen antikorların varlığı nedeni ile önerilmemektedir. Eğer ülkemizde olduğu gibi kızamık insidansı yüksekse 6-9 aylık bebeklerde, ilerde tekrarlamak koşulu ile aşı uygulanabilir.
Canlı kızamık aşıları gebelikte, aktif tüberküloz, lösemi ve lenfoma durumlarında, kortikosteroid ve antimetabolitlerin kullanımı sırasında uygulanmaz. HIV pozitif çocuklar aşılanmalıdır. Gamaglobulin (0.25 mı/kg,im), temastan sonra 6 gün içinde verilirse kızamıktan koruyabilir. Ancak gamaglobulin kullanımı rutin olmayıp, gebelik ve immünosupresyon gibi durumlarda, kızamık ile karşılaşıldığında önerilebilir.
KIZAMIKÇIK (RUBELLA,ALMAN KIZAMIĞI)
TANIM Kızamıkçık döküntü, postauriküler ve suboksipital lenfadenopati ile karakterize, çocuklarda ve genç erişkinlerde görülen akut, prodromal semptomları olmayan veya çok az olan ateşli bir hastalıktır. Çocuklarda hafif seyirli bir hastalık olmasına rağmen, gebeliğin erken dönemindeki infeksiyon, fötusta ciddi konjenital malformasyonlara ve zeka geriliğine yol açabilir.
ETYOLOJİ Kızamıkçık virüsünün ilk izolasyonu 1962’de yapılmıştır. Togaviridae ailesinin bir üyesi olup Rubivirus genusunun tek üyesi olan bir RNA virüsudur. Rubella küçük, sferik tek iplikli bir RNA virusudur. İkozahedral bir kapsite ve lipoprotein zarfa sahiptir. Virüs replikasyonu hücre sitoplazmasında meydana gelir. Rubella virusu, hücre membranından tomurcuklanma yolu ile olgunlaşır.
Structure of rubella virus
Rubella virusu dayanıksız bir virustur. Viral zarfın lipid içeriği nedeni ile lipid çözücülere ve tripsine duyarlıdır ve formalin, ultraviyole, uç pH’lar (6.8 - 8.1) ve ısı, ve amantadin ile inaktive edilir. Virus 37 C’ de ve 56 C’de kısa sürede inaktive olur. Buna karşın 40 C’de virüs titresi 24 saat dayanıklıdır. Virüsün uzun süre saklanması için -70 C’ye gereksinim vardır. Kızamıkçık virüsü çeşitli hücre doku kültürlerinde sitopatik etki meydana getirmez. Bu nedenle rubella virusu interferans tekniklerle tanımlanır.
EPİDEMİYOLOJİ Kızamıkçık, kızamık kadar bulaşıcı değildir. Erişkinlerin %80-90’ı kızamıkçığa bağışıklık gösterirken, kızamıkta bu oran %98’dir. Klinik vakalar ilkbaharda artış gösterir. 6-10 yıl aralarla epidemiler, 20-25 yıl aralarla pandemiler yapar. Hastalık ençok 5-9 yaş arası çocuklarda görülür.
1969 yılında Amerika Birleşik Devletlerinde kızamıkçık aşısı lisans almıştır. Aşı uygulumasının rutin olması nedeni ile bu ülkede 1960'lı yıllardan sonra büyük bir epidemi görülmemiştir. Aşının rutin olarak uygulanmadığı ülkelerde epidemiyoloji değişmemiştir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda doğurganlık yaşındaki kadınlarda kızamıkçık seropozitifliğinin, bölgelere göre değişiklik göstererek %66.8 ile %93 arasında olduğu, erkeklerde ise %56.9 olduğu görülmektedir. Ülkemizde kızamıkçık aşısı rutin aşı programında yer almadığından bu seropozitiflik doğal infeksiyon sonucu gelişmiştir.
Kızamıkçık, infekte kişilerin respiratuar sekresyonlarından, damlacık infeksiyonu şeklinde bulaşır. En bulaşıcı dönem döküntülerin görüldüğü dönem olmasına rağmen, döküntülerin başlangıcından 10 gün önce ve 15 gün sonraya kadar solunum yolu sekresyonları ile virus yayılımı devam eder. Subklinik hastalar da virusu etrafa saçarlar. Konjenital rubellalı bebeklerin vücut sekresyonlarında bol miktarda virus salınımı aylarca devam eder. Kızamıkçık aşısı yapılan kişiler, virusu diğer bireylere bulaştırmazlar.
Kızamıkçık infeksiyonu yaşam boyu bağışıklık bırakır Kızamıkçık infeksiyonu yaşam boyu bağışıklık bırakır.Ancak zamanla antikor titresi azalır. Spesifik antikorların mevcut olmasına rağmen kızamıkçık ile reinfeksiyon gelişebilir. Bu durumda antikor titresinde belirgin bir artış meydana gelmesine rağmen hastalar asemptomatiktir. Reinfeksiyonda virus üst solunum yollarında lokal olarak çoğalmasına rağmen, viremi meydana gelmez.
Kızamıkçık reinfeksiyonu, aşılamadan aylar veya yıllar sonra aşılanmış kişilerde gelişebilmektedir. Reinfeksiyon aşılanmış kişilerde daha sık, doğal infeksiyonu geçiren kişilerde daha seyrek olup, antikor titresi ile yakından ilişkilidir. Gebelikte kızamıkçık reinfeksiyonu meydana geldiğinde virusun fötusa taşınımı tartışmalı olup, konjenital anomali riski son derece düşüktür.
PATOGENEZ Kızamıkçığın inkübasyon süresi 12-23 gün arasında değişmekte olup, ortalama 18 gündür. Kızamıkta olduğu gibi kızamıkçıkta da primer ve sekonder viremi vardır. Semptomların başlangıcından bir hafta kadar önce virus hastaların lökositlerinde saptanabilir. Yine, kızamıkta olduğu gibi döküntü immünite geliştikçe görülür ve bu dönemde virus kandan kaybolur. Bu nedenle döküntünün immünolojik olduğu kabul edilir.
KLİNİK BULGULAR Yaş, kızamıkçık infeksiyonunun ciddiyetini belirleyen önemli bir kriterdir. Çocuklukta geçirilen kızamıkçık infeksiyonu, erişkin yaşlara göre hafif seyirli bir tablo oluşturur. İnfeksiyon gebeliğin erken döneminde edinilirse önemli konjenital anomalilere yol açabilir. Klinik şekiller Postnatal kızamıkçık Konjenital kızamıkçık
Postnatal kızamıkçık Vakaların çoğu subkliniktir. Semptomatik seyreden vakalarda çocuklarda prodromal faz görülmezken, erişkinlerde bir kaç gün süren halsizlik, ateş ve iştahsızlık görülebilir. Postnatal kızamıkçığın en önemli belirtisi, bir kaç hafta devam edebilen adenopati ve döküntüdür. Posterior aurikuler, posterior servikal ve suboksipital lenf zincirlerinde adenopati vardır. Ayrıca splenomegali görülebilir. Bu bulgular kızamıkçık için spesifik olmayıp, toksoplazmozis ve kızamık gibi bir çok infeksiyonda görülebilir.
Döküntüler makülopapüler tarzda Birbiriyle birleşmeyen döküntüler yüzden başlar ve aşağı doğru yayılır. Konvelesan devrede bazı vakalarda deskuamasyon görülebilir. Döküntü 3-5 gün devam eder. Döküntünün ilk gününde ateş görülebilir.
Komplikasyonlar Kızamıkçığın komplikasyonları çok nadirdir. Bakteriyel süperinfeksiyon hemen hemen hiç görülmez. Erkekler ve çocuklardan farklı olarak kızamıkçık geçiren kadınlarda artrit ve artralji tabloya eşlik edebilir. 1/3000 olasılıkla hemorajik bulgular meydana gelebilir. Daha çok çocuklarda görülen bu komplikasyon trombositopeniye sekonderdir. Ensefalit daha çok erişkinlerde görülen bir diğer nadir komplikasyon olup, epidemilerde 1/5000 oranında görülür ve %20-50 ölümle sonuçlanır. Hafif seyirli hepatit.
Konjenital kızamıkçık Kızamıkçık gebeliğin erken döneminde, genellikle ilk 4 ayında semptomatik veya asemptomatik geçirildiğinde,fetal ölüm, prematüre doğum ve konjenital kızamıkçık sendromuna yol açabilir. Hastalık belirtisi olmayan çocuklar da dahil intrauterin olarak infekte olmuş olan tüm bebeklerde virus tesbit edilebilir.
Konjenital kızamıkçık sendromunda yer alan bulgular; kalp malformasyonları (patent duktus arteriosus, interventriküler septal defekt, pulmoner stenoz), göz lezyonları (katarakt, koriyoretinit ve mikroftalmi), zeka geriliği sağırlık Gelişme geriliği, hepatosplenomegali, trombositopenik purpura, anemi, osteit ve meningoensefalit kalıcı olmayan bulgulardır.
Konjenital rubellada daha geç görülen komplikasyonlar diabetes mellitus ve progresif subakut panensefalit (yirmili yaşlarda) İnfantların % 7’sinde doğumdan sonraki 1 yılda farinks, idrar ve beyin omurilik sıvısında virusun devam ettiği gösterilmiştir.
Konjenital rubella sendromu
Konjenital rubella sendromu
TANI Kızamıkçık, asemptomatik veya spesifik olmayan bulgularla seyrederse tanı koymak zordur. Döküntü ile seyreden vakalarda ayırıcı tanı İnfeksiyöz mononükleozis; infeksiyöz mononükleoziste splenomegali kızamıkçıktan daha sıktır. ilaç döküntüsü, Kızıl; kızıldaki boğaz ağrısı kızamıkçıkta yoktur Kızamık; kızamıkçık döküntüsü soluk renkli, hafif seyirli, prodromal semptomları belli belirsizdir roseola gibi makülopapüler döküntü ile seyreden diğer hastalıklar
a-Virusun izolasyonu: Kesin tanı virusun izolasyonu ve serolojik olarak antikor değişikliklerini gösteren testlerle konulur. a-Virusun izolasyonu: Rutin bir tanı yöntemi değildir. Daha çok araştırma amacı ile kullanılır. Semptomların başlamasından sonraki 3-4 gün içinde alınan boğaz ve nazofarenks sürüntü örneklerinden virus izole edilebilir.
b-Seroloji: Hemaglutinasyon önlenim (HÖ) testi ile akut ve konvelesan evrede alınan serum örneklerinde dört kat titre artışı ve ELISA ile IgM tipi antikorların tesbit edilmesi kızamıkçık lehinedir. Ig M antikor pozitifliği iki ay ile bir yıl arasında devam edebilir. Pasif hemaglutinasyon, radial hemoliz diğer serolojik testlerdir. Ig G seropozitifliği hastalığa karşı bağışıklık geliştiğini gösterir.
Konjenital kızamıkçık sendromunda uterusta infekte olan fötusun faringeal sekresyonlarında ve diğer vücut sıvılarında 18 aydan daha uzun bir süre virusu saptamak mümkündür. Bu bebeklerde Ig M antikorlarının gösterilmesi kesin tanıyı koydurur. Bu antikorlar plesantadan geçmez ve ancak infekte olan bebek tarafından sentezlenir. PCR tanıdaki bir diğer yöntemdir. Serolojik testlerle konjenital kızamıkçık sendromunun, konjenital sifiliz, toksoplazmozis ve sitomegalovirus gibi diğer konjenital infeksiyon nedenleri ile ayırıcı tanısı yapılabilir
TEDAVİ Kızamıkçık, hafif seyirli ve kendiliğinden iyileşen bir viral hastalık olup, spesifik tedavisi yoktur. Bazı hastalarda semptomatik tedavi gerekebilir. İmmunglobilinlerin etkisi sınırlıdır ve viremiye karşı koruyucu değildir. Bu nedenle gebelikte kullanılmamalıdır. Gebeliğin ilk 3-4 ayında tanı konulan vakalara konjenital kızamıkçık riski nedeni ile terapatik abortus yapılmalıdır.
KORUNMA Canlı attenüe kızamıkçık aşıları 1969 yılından beri kullanımdadır. Aşı uygulamasında esas amaç, muhtemel konjenital kızamıkçık sendromunu engellemektir. Aşı uygulaması ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Rutin aşılama 15-18. aylar arasında önerilir ve uygulanır. İngiltere ve diğer bazı ülkelerde seronegatif adölesan evredeki genç kızlar aşılanmaktadır.
Ülkemizde rutin çocukluk yaş grubu aşı programında yer almamakla birlikte, son yıllarda kızamıkçık aşılamasına daha önem verildiği görülmektedir. Aşı en az 10 yıl koruyucudur ve % 95 immünite sağlar. Gebelikte kullanılmamalıdır ve aşı uygulanan kadınlar en az 3 ay hamile kalmamalıdır. Aşı güvenilir olup, yan etkisi azdır. Çocuklarda hafif ateş, lenfadenopati ve hafif döküntü görülebilir. Erişkinlerde aşının en önemli yan etkisi artraljidir. Özellikle kadınlarda görülür ve en çok parmaklar etkilenir.
DİĞER VİRAL DÖKÜNTÜLÜ HASTALIKLAR
Ekzantem subitum (Roseola infantum) Altı ay - 4 yaş arası çocuklarda görülen, yüksek ateş ve döküntü ile seyreden beniğn bir hastalıktır. Enteroviruslar ve adenoviruslar gibi birden fazla etken benzer tabloyu meydana getirmekle birlikte esas etken herpes virus tip 6'dır. 5-15 günlük inkübasyon süresi,takiben ani başlayan huzursuzluk ve 40.6˚C'yi aşabilen ateş. Bazen hafif üst solunum yolu semptomları ve servikal lenfadenopati eşlik edebilir. Bu semptomlar 4-5 gün devam eder ve ateşin düşmesini izleyen 48 saat içinde gövde ve boyunda başlayan, uyluk ve kalçalara doğru yayılabilen makülopapüler döküntüler görülür. Döküntü bir kaç saat ile 1-2 gün içinde kaybolur.
Discrete rose-pink macules/maculopapules characteristic of roseola infantum
Rubelliform veya Morbiliform ekzantemler Kızamıkçığa benzer makülopapüler döküntüler, yaz epidemileri şeklinde seyreder. En çok görülen etken serotip, echovirus 9'dur. 5 yaşın altında görülme sıklığı fazla, yaşla birlikte insidans düşer. Döküntü ateşle eş zamanlı olarak ve yüzden başlayarak ortaya çıkar. Vakaların çoğunda boyun, gövde ve ekstremitelere de yayılır.
Rubelliform veya Morbiliform ekzantemler Döküntüler kızamıkçığa benzemesine rağmen hastalığın yaz aylarında görülmesi, posterior servikal ve postauriküler lenfadenopati olmaması, lezyonların kaşıntısız olması ile kızamıkçıktan ayrılır. Bazı hastalarda Koplik lekelerine benzeyen enantemlerin görülmesi nedeni ile kızamık ile karışır. Echoviruslar dışında Coxackievirus A9 yüzden ve gövdeden başlayan makülopapüler döküntülere neden olur.
Rozeoliform ekzantemler Echovirus 16 sorumlu tutulmaktadır. Özellikle 3 yaş altındaki çocukları etkiler. 38-39˚C ateş ve farenjit bulguları vardır. Ateş 24-36 saat devam eder. Ateşin düşmeye başlaması ile birlikte yüzde ve göğsün üst kısmında 1-5 gün devam eden maküler, papüler, kaşıntısız döküntüler meydana gelir. Rozeola benzeri hastalık tablosunu Echovirus 16 dışında coxsackievirus B1, B5 ve Echovirus 11 ve 25 de meydana getirebilir.
Kabakulak
Kabakulak akut, sistemik, esas olarak çocukları etkileyen, erişkinlerde de görülebilen viral bir infeksiyon Tipik vakalarda parotis bezi ve diğer tükrük bezleri (submandibular ve sublingual) etkilenir. Beniğn bir hastalık, 1/3 vaka asemptomatik Menenjit ve epididimo-orşit iki önemli görünüş Pankreas ve diğer organlar da etkilenebilir
Hipokrat zamanında tanımlanmış eski bir hastalık 1945’de embriyonlu tavuk yumurtasında kültür 1950’de ölü aşı, 1966’da canlı kabakulak aşısı
Virusun özellikleri Paramiksoviride ailesiden paramiksovirus genusundan 200 nm büyüklüğünde düzensiz sferik bir partikül Zarflı tek zincirli bir RNA virusu Dış yüzde hemaglutinin, nöraminidaz ve füzyon glikoproteinleri mevcut Etere duyarlıdır. +4 C’de birkaç gün, -60C’de yıllarca canlı kalır. 50-60 C’de 20 dk’da ve UV ile infektivitesini kaybeder.
Hüce kültürlerinde, embriyonlu tavuk yumurtasında üreyebilir. İntrasitoplazmik, eozinofilik inklüzyon cisimcikleri meydana getirir. Diğer sitopatik etkiler, hücrelerde yuvarlaklaşma, füzyon ile çok çekirdekli dev hücreler Hemadsorbsiyon testi ile çoğalma doğrulanır.
Epidemiyoloji Dünyada endemiktir, 2-5 yıl aralarla epidemiler mey. gelir. Ocak-Mayıs arasında pik yapar Toplu yaşanılan yerlerde kolay yayılır 1 yaş altında nadirdir 14 yaş altında, özellikle 5-9 yaş arasında sıktır.Aşı rutin uygulandığında insidans düşer Esas konak insandır
Patogenez Damlacık infeksiyonu şeklinde bulaşır. Üst solunum yolu epitel hücrelerinde çoğalır, viremi meydana gelir Sekonder yayılımla parotis ve diğer salgı bezlerine, nöral dokuya yerleşir.
Kabakulakta patogenez
Klinik İnkübasyon: Ortalama 16-18 gün Prodromal semptomlar non spesifik (ateş, halsizlik, iştahsızlık) Birkaç gün sonra parotis bezinde hassasiyet ve şişlik ve 2-3 günde maksimum büyüklük Hastaların ¼’ünde tek taraflı, diğerleri bilateral Stensen’s kanalları kızarık ve ödemli Trismus görülebilir Ekşi yiyeceklerde ağrı ve acı
İlk 3 gün 40C’yi aşan ateş Parotis bezi bir hafta içinde eski haline döner SSS tutulumu salgı bezleri dışındaki en sık tutulum Nörotropizm yüksektir Menenjit olmadan da vakaların %50’sinde BOS’da aseptik menenjit bulguları Menenjit vakaların %1-10’unda görülür ve genellikle hastalığın 1-2 haftası içinde görülür. Erkeklerde kadınlardan üç kat fazladır. Sekelsiz olarak 3-10 gün içersinde iyileşir.
Orşit puberteden sonra %20-30 oranında görülür Orşit puberteden sonra %20-30 oranında görülür. Genellikle hastalığın birinci haftasında gelişir. Parotis tutulumu şart değildir. Testisler şiş ve ağrılı, skratumda kızarıklık ve ısı artışı vardır.2-3 haftada testisler normal büyüklüğüne döner. İnfertilite nadirdir Ooforit daha nadir (%5) ve puberteden sonra kadınlarda görülür. Pankreatit nadir. Ateş, bulantı, kusma ve amilaz yüksekliği Geçici sağırlık %4 oranında, kalıcı işitme kaybı 1/20.000
Gebelikte plasenta yolu ile fötusa geçer Özellikle 1. Trimester riskli Nefrit, tiroidit, mastit, protatit, hepatit, poliartrit ve trombositopeni nadir tutulumlar Gebelikte plasenta yolu ile fötusa geçer Özellikle 1. Trimester riskli Fötal ölüm, abortus, düşük doğum ağırlıklı bebek
Tanı ve ayırıcı tanı Lenfositoz, amilaz ve lipaz yüksekliği Ağız-boğaz çalkantı suyu, idrar, BOS ve kandan virus izole edilebilir Serolojik tanı KB, HÖ, N, ELISA, İFA Ayırıcı tanı Diğer viral parotitler Süpüratif parotit, parotis tümörleri
Haemadsorption of erythrocytes on the surface of cells infected with mumps virus
Tedavi-korunma Semptomatik tedavi Sulu gıdalar, ekşi,acı yasak Orşit tedavisinde elevasyon, steroid, IFN KORUNMA Aşı (KKK)