Dr.Sinan BAĞÇACI Prof.Dr.Hatice Uğurlu DERİN VEN TROMBOZU Dr.Sinan BAĞÇACI Prof.Dr.Hatice Uğurlu

TANIM Bacak derin venlerinin duvarında trombüs oluşumu ile karakterize, pulmoner emboliye de neden olabilen bir hastalıktır. DVT hastanelerdeki önlenebilir ölüm nedenlerinin başında gelmektedir.

EPİDEMİYOLOJİ Genel popülasyonda : 0.5/1000 Yaşla beraber sıklık artar(>40). Erkek/Kadın: 1.2 / 1 Hastanede yapılan otopsilerde % 10 oranında ölüm nedeni pulmoner embolidir.

Vasküler endotel hasarı PATOFİZYOLOJİ PRİMER MEKANİZMA-VİRCHOW TRİADI Vasküler endotel hasarı Venöz staz Hiperkoagülabilite

Sıklıkla baldır venlerinde yada soleal pleksustaki venöz kapakçıkların çevresinde başlar. % 20 oranında proksimale ilerler. Cerrahi girişim sonrasında ise iliofemoral bölge tutulur. 5-10 gün içinde organize olmaz ise pulmoner emboli riski yüksektir. Tüm venöz trombozlarda aynı oranda pulmoner emboli riski yoktur.

İzole distal ven tutulumunda pulmoner emboli riski düşüktür. Proksimale progresyon var ise risk yüksektir. Proksimalde tutulum varsa tedaviye rağmen lizis yada revaskülarizasyon % 10 oranında olmaktadır. Bu durum DVT sonrasında kronik venöz yetmezlik gelişiminde en önemli nedendir.

KLİNİK Bulgu ve belirtiler sıklıkla obstrüksiyonun derecesine ve damar duvarı inflamasyonuna bağlıdır. Bir çok olgu asemptomatik seyreder . Bir çok trombus önemli olabilecek obstrüksiyon yapmaz,venöz kollateraller hızlı gelişir,damar duvarındaki inflamasyon minimal olabilir.

Ödem:Unilateral,spesifik bir semptom olup;sıklıkla mevcuttur Ödem:Unilateral,spesifik bir semptom olup;sıklıkla mevcuttur. Siyanoz ve iskemi ile birlikte olan ödem ise nadirdir.(phlegmasia cerulea dolens) Bacak ağrısı-hassasiyet:Nonspesifik karakterde, ayakbileği dorsofleksiyonu ile ağrı artar.(Homans işareti) Pulmoner emboli belirtileri: Dispne,hemoptizi,öksürük,palpitasyon,korku,terleme,ateş Sıcaklık ve eritem

RİSK FAKTÖRLERİ YÜKSEK RİSK Alt ekstremite veya kalça kırığı Diz veya total kalça replasmanı Major travma veya cerrahi Spinal kord hasarı ORTA DÜZEY RİSK Artroskopik diz cerrahisi Hormonal terapi(HRT,OKS) Gebelik-postpartum Paralitik inme Daha önce DVT geçirme DÜŞÜK DÜZEY RİSK İmmobilizasyon(3 günden fazla yatak istirahati,8 saat ve üzeri yolculuk) Gebelik-antepartum Obezite İleri yaş

TANI ANAMNEZ FİZİK MUAYENE Ödem: Sıklıkla unilateral oluşur. Hassasiyet: Bacaklarda dokunmak veya kompresyon uygulamak ile hassasiyet tespit edilir.Ancak hassasiyet ödemin olduğu bölgenin uzağında ise akla başka bir tanı gelmelidir.

Homans işareti Ayak bileği dorsofleksiyonu ile baldırda ağrı olması Spesifik yada sensitif değil 1/3 olguda saptanır.DVT dışı nedenlerde ise % 50 görülebilir.

Yüzeyel trombofilebit Venöz distansiyon ve yüzeyel venlerde belirginleşme Yüzeyel tromboflebit palpe edilebilen,sert,hassas subkutan bir venöz segmentle karakterize Öncesinde iv katater,iv ilaç istismarı,yumuşak doku travması gibi bir etyolojik neden yoksa;yüzeyel trombofilebit %40 DVT ile ilişkilidir.

Ateş Hastalarda ateş olabilir ancak çok düşük düzeyde olur. Belirgin yüksek ateş varsa akla selülit veya lenfanjit gelmelidir.

Phlegmasia curulea dolens Nadiren masif olarak iliofemoral ven obstrüksiyonuna bağlı olarak tüm bacakta siyanoz olması(ağrılı mavi inflamasyon) İskemik bir formdur. Phlegmasia alba dolens Masif iliofemoral ven trombozuna bağlı olarak oluşan arteriel spasmın olması (ağrılı beyaz inflamasyon)

Löwenberg belirtisi Tansiyon aleti ile uylukta sistemik basıncın üzerinde basınç uygulandığında baldırda ağrı olmasıdır.

GÖRÜNTÜLEME US GÖRÜNTÜLEME Teknik kompresyonlu gri skala ve renkli Doppler incelemelerini içerir. Normal derin venöz yapılar komprese edilebilir damarlardır ancak DVT olduğunda damar içerisinde izoekoik trombüs yapısı izlenir, trombüse bağlı olarak damar komprese edilemez . Renkli Doppler incelemesinde ise trombüse sekonder tıkanıklık derecesine bağlı olarak akımda azalma veya kesinti izlenir.

USG Kompresyonlu ultrasonografi tekniğinde dikkat edilmesi gereken en önemli nokta aşırı kompresyon uygulamamaktır, çünkü aşırı kompresyonla trombüs iyatrojenik olarak proksimale ilerletilebilir. Ultrasonografi DVT tanısı için popliteal ven ve kasık bölgesi arasındaki düzeyde oldukça duyarlıdır Ancak popliteal ven distalinin ve obez olgularda pelvik ve batın venlerinin değerlendirilmesi bu yöntemle sınırlıdır.

USG RENKLİ DOPLER USG Proximal venlerde %70 sensitif Distal venlerde ve Asemptomatik hastalarda %59 sensitif KOMPRESYON USG Proximal DVT’ lerde sensitif ve spesifiktir Sensivite proximal DVT %96 Spesifite %98 ( Sensitivite izole baldır DVT %10 )

BT Sensitivite ve spesifite % 95 Daha sık proksimal DVT tanısında Kontrast verilebilir,yetersiz dolum görülebilir Artefakt çok,değerlendirmek zor MRG Sensitivite % 96,spesifite %93 Distal DVT’de sensitivite % 62 Pelvik venler,trombusun proksimale doğru üst limiti görülebilir. VENOGRAFİ DVT görüntülemesinde altın standarttır(invaziv)

D-DİMER Fibrin yıkım ürünüdür Aktif tromboz durumunda yükselir D-Dimer değeri pozitif ise klinik tanı güçlenir Negatif olması DVT nin ekarte edilmesinde yardımcı olur Mİ, inflamasyon, yara iyileşmesi, malignite ve karaciğer hastalıklarında da yükselebilir. Yanlış negatiflik ise küçük trombus,konkomitant antikoagülan kullanımında görülebilir.

Wells skoru Aktif kanser(tedavisi süren yada son 6 ayda küratif yada palyatif tedavi almış) +1 Paralizi nedeni ile immobilizasyon +1 3 günden fazla yatak istirahhati veya son 1 ayda major cerrahi geçirme +1 Derin venlerde hassasiyet +1 Tüm bacakta ödem +1 Unilateral bacak ödemi ve çap farkı > 3 cm +1 Semptomatik bacakta daha fazla gode bırakan ödem +1 Varise bağlı olmayan yüzeyel venöz kollateral +1 Daha önce DVT tanısı alması +1 DVT dışında alternatif tanı olasılığı yüksek -2 Yüksek olasılık > 3 puan Orta olasılık =1-2 Düşük olasılık ≤1

The prevention and treatment of venous thrombosis with LMWHs and new anticoagulants,Vascular Health and Risk Management 2009:693-704

AYIRICI TANI Aşil tendiniti Arteriyel yetmezlik Asemptomatik periferik ödem Selülit,lenfanjit İliak vene bası(tümör,hematom,abse) Hematom Lenfödem Rüptüre baker kisti Stress kırıkları Yüzeyel trombofilit Varis

PROFİLAKSİ Erken mobilizasyon MEKANİK ÖNLEMLER Erken mobilizasyon Alt ekstremitelerin elevasyonu +ROM egzersizi Preoperatif kompresyon çorapları ve intermitten pnömotik kompresyon cihazları(IPCB)

Kompresyon çorapları DVT riskini yaklaşık %25 oranında azaltır IPCB’ ler, bu riski ek olarak %50 daha azaltırlar Blood flow velocity of the femoral vein with foot exercise compared to pneumatic foot compression.J Clin Anesth. 2005 Mar;17(2):102-5

Yapılan bir çalışmada; (1)Dakikada 15 tekrar olmak üzere 5 dakika ayak bileği dorsifleksiyonu şeklinde yaptırılan egzersiz (2)İntermittan pnömotik kompresyon cihazı; İki saat boyunca 3 sn 130 mm Hg; ardından 60 sn dinlenme Her iki gurupta da kan akım hızı (terapist), IPCB’ye eşit veya üstün bulunmuş Bu etki 2 saat süreli Sonuç olarak bu cihazın gece kullanılması daha kullanışlı bir yaklaşımdır. Blood flow velocity of the femoral vein with foot exercise compared to pneumatic foot compression.J Clin Anesth. 2005 Mar;17(2):102-5

Düşük molekül ağırlıklı heparinler Fondaparinux ANTİKOAGÜLASYON Standart heparin Düşük molekül ağırlıklı heparinler Fondaparinux

Medikal durum Profilaksi Ortopedik cerrahi (elektif kalça ve diz artroplasti,kalça kırığı) DMAH⁰+fondaparinux+EKÇ*/İPCB(35 gün) Major cerrahi DMAH+fondaparinux+EKÇ/İPCB(28 gün) Gebelik-postpartum DMAH(postpartum 4-6 hafta) 5000 km üzeri yolculuk Uygun hidrasyon,egzersiz,alkol almamalı,sıkı giyinmemeli Spinal kord yaralanması DMAH+fondaparinux+EKÇ/İPCB(8-12 hafta) *elastik kompresyon çorabı, ⁰düşük molekül ağırlıklı heparin

Medikal hastalarda VTE profilaksisinde kullanılan ilaçlar Fraksiyone olmamış heparin (UFH) 5000 IU 2-3 doz/gün S.C. Enoksoparine :20-40 mg,2000-4000 IU/gün S.C. Dalteparin :2500-5000 IU/gün S.C. Bemiparin:2500-3500 IU/gün S.C. Tinzaparin:3500-4500 IU/gün Fondaparinux: 2.5 mg/gün S.C. DVT profilaksisinde aspirinin yeri yoktur.

KOMPLİKASYONLAR Erken Komplikasyonlar Pulmoner emboli Venöz gangren Bakteriyemi Geç komplikasyonlar Posttrombotik sendrom Akut DVT li olguların % 50’sinde gelişir (yaklaşık 2 yıl sonra) Kronik bacak ağrısı, şişme, venöz staz,pigmentasyon, endurasyon ve kronik bacak ülserleri gözlemlenir Hastalarda rekürren akut DVT gelişebilir

TEDAVİ

AMAÇ Pulmoner embolinin önlenmesi Morbiditeyi azaltmak Posttrombotik sendrom riskini azaltmak

ANTİKOAGÜLASYON HEPARİN Bir polisakkarit moleküldür. Antiloagülan etki için antitrombin III’e gereksinim duyar Faktör Xa’yı inhibe eder

Heparin İlk doz bolus 80 U/kg İdame dozu 18 U/kg Bolustan 6 saat sonra aPTT bak (Aptt normalin 1,5-2,5 katı) Her 24 saatte bir kez trombosit sayımı yap Antidotu protamin sülfat

Heparin yan etkileri Kanama Heparin ile indüklenen trombositopeni(HİT)(PF4 ile etkileşim sonucu oluşur) Uzun süre veya yüksek doz kullanımda Osteoporoz Hiperkalemi Uygulama yerinde cilt nekrozu Hipersensitivite Alopesi

DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HEPARİNLER (DMAH) Standard heparine göre daha düşük molekül yapıda Daha az plazma proteinlerine bağlanır Faktör Xa’yı inhibe eder Antitrombin ile daha az oranda etkileşir

DMAH’lerin standard heparine üstünlükleri Trombini daha az inhibe eder. Deri altı kullanım ile biyoyararlanım yüksek Yarılanma ömrü uzun Günde tek yada iki dozda Özel durumlar dışında laboratuvar izlemi gerekmez Platelet faktör 4’e daha az bağlanır ve daha az HİT’e neden olur Osteoporoz daha az görülür

Tedavi dozu* Enoksoparine(Clexan®): 120 mg/12,000 IU Dalteparin(Fragmin®):15,000 IU Bemiparin(Hibor®):9200 IU Tinzaparin(Innohep®): 14,000 IU Nadroparin (Fraksiparin®): 6500 IU *(80 kg bir kişideki günlük doz ihtiyacı)

Fondaparinux(pentasakkarid) Antitrombine bağlanmaz Sadece faktör Xa’yı inhibe eder(selektif faktör Xa inhibitörü) Sentetik yoldan elde edilir her seferinde aynı kalitede ürün elde edilir Günümüzde ortopedik cerrahi sonrasında venöz tromboz profilaksisinde onay almıştır Mahmut Töbü,Ege Üniversitesi Erişkin Hematoloji, Antikoagülan Tedavi ,Türk Hematoloji Derneği Temel Hemostaz Kursu,2007

Fondaparinux(pentasakkarid) AVANTAJLARI DEZAVANTAJLARI Standardizasyon sorunu yok Uzun yarı ömür ve tek doz PF4 ile etkileşmemesi Parenteral uygulanışı Kanama riski DMAH’den ↑ Maliyeti yüksek Antidotu yok

Warfarin K vitamini antagonisti olarak etki eder Faktör II,VII,IX,X’un etkisini antagonize eder Ayrıca antikoagülan protein S,protein C ve protein Z’yi de inhibe ederek erken dönemde prokoagülan etki gösterir Bu nedenle heparin başlanmadan warfarin başlanması erken dönemde tromboza neden olur Etkisinin ortaya çıkması için 36 saat gerekir Doğal antikoagülanların yarılanma ömrü 7 saat Özellikle deride tromboz (cilt nekrozu)

Warfarin INR ile takip edilir Heparin ile birlikte ilk gün başlanır(INR >2 olunca kesilir) Başlangıç dozu 5 mg Hedef INR 2-3 İlk verilen 2-3 dozda INR takibi gerekmez Başlangıçta haftada iki kez,sonra haftalık,ardından her iki üç hafta ara ile sonrasında aylık kontrol edilmelidir Doz ayarlamasında haftalık doz %5-20 artırılır yada azaltılır INR aşırı yükselirse K vitamini yada TDP verilebilir

Tedavi Süre Revesible risk faktörü olan ilk epizod DMAH/fondaparinux--OAK 3-6 AY İdiyopatik ilk epizod 6 AY Kanserli hastada ilk epizod DMAH Kanser tedavi edilene kadar APLAS’da ilk epizod 12 AY Revesible risk faktörü olan ikinci epizod Rekürren idiyopatik ataklar Gebelik 6 HAFTA Provoke distal DVT ilk epizod DMAH--OAK Unprovoke distal DVT ilk epizod 3 AY

KOMPRESYON ÇORAPLARI Elastik kompresyon çoraplarının kullanılması; baldır kaslarında pompalamaya yardımcı venöz hipertansiyonu azaltır venöz valvuler reflü azalır bacak ödemi azalır mikrodolaşıma yardımcı venöz iskemiyi önler

Rutin olarak elastik kompresyon çorabı kullanımı önerilmeli Posttrombofilebitik sendrom(PTS) riskini % 25 oranında azaltır.(PTS riski ilk 2 yıl sonunda % 50) Rekürrense engel olmamakta Erken dönemde antikoagülan tedavi ile beraber kullanılmaya başlanmalı

AMBULASYON Erken ambulasyona ait veriler arasında çelişkiler mevcut olsa da çoğu çalışmada erken mobilizasyon önerilmekte Erken ambulasyon ile pulmoner emboli yada komplikasyon sıklığı artmamakta Erken ambulasyon 2.günden sonra antikoagülan tedavi ve kompresyon çorabı ile yapılmalıdır. Kompresyon çorabı kullanılmadan erken mobilizasyon önerilmemeli A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism, deep vein thrombosis, or both.Int J Cardiol. 2009 Sep 11;137(1):37-41.

Erken ambulasyon ile; bacak şişliği,ağrı azalır venöz staz daha az olur PTS’yi önler yada geriler

CERRAHİ TEDAVİ Antikoagülan tedavi etkisiz ise Yaygın venöz tromboz varsa Antikoagülan kullanımı kontrendike ise İlk 24 saatte yüksek başarı oranı Cerrahi trombektomi sonrasında tekrarlama riski yüksek

VENA KAVA İNFERİOR FİLTRESİ Proksimal DVT’ u olan ve antikoagülasyona kontrendikasyonu olanlar Uygun antikoagülasyona rağmen ilerleyici trombus varlığı Kardiyopulmoner rezervi düşük olanlar

KAYNAKLAR Kaushal (Kevin) Patel, MD, Vascular Surgeon,Deep Venous Thrombosis, Updated: Jan 16, 2009,Emedicine Donald Schreiber, MD, CM, Associate Professor of Surgery (Emergency Medicine), Deep Venous Thrombosis and Thrombophlebitis, Updated: Jun 10, 2010,Emedicine A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism, deep vein thrombosis, or both.Int J Cardiol. 2009 Sep 11;137(1):37-41. Blood flow velocity of the femoral vein with foot exercise compared to pneumatic foot compression.J Clin Anesth. 2005 Mar;17(2):102-5 Mahmut Töbü,Ege Üniversitesi Erişkin Hematoloji, Antikoagülan Tedavi ,Türk Hematoloji Derneği Temel Hemostaz Kursu,2007 İn the clinics Deep venous thrombosis,Annals of Internal Medicine,2008 Unaswered questions in venous thromboembolism,Thrombosis Research (2009),S2-S10 The prevention and treatment of venous thrombosis with LMWHs and new anticoagulants,Vascular Health and Risk Management 2009:693-704