VASKÜLER YARALANMALAR Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim dalı
Oluş Mekanizmaları Künt yaralanmalar: -Trafik kazaları, ezilme, yüksekten düşme -Abdominal, pelvik, torasik ve alt ekstremite damarları sık -Boyun ve üst ekstremite arterleri daha az Penetran yaralanmalar: İyatrojenik yaralanmalar: -Tanısal ve tedavi amaçlı vasküler ve vasküler olamayan girişimler -İntraaortik balon kateter yerlestirilmesi -En sık etkilenen femoral ve brakial arterler -Hematom, pseudoanevrizma, arteriyovenöz fistül, tromboz ve emboli
Genel Prensipler Kanama bölgesine direkt bası Klemplemeye çalısmak daha ciddi sorunlar ortaya çıkarabilir Turnike uygulanmasından kaçınılır -Kollateral dolaşımı engeller -İskemik durumu artırır Operasyon: proksimal ve distal kontrol -Manuel kompresyonun zor olduğu boyun, pelvis gibi bölgelerde foley kateterle eksternal balon kompresyon -Fogarty kataterle damar içinden kontrol
Subklavyan arter yaralanmasında balon kateterle kanama kontrolü
Hasta ve Yaralanmanın Değerlendirilmesi Penetran yaralanmada basit laserasyon, parsiyel duvar kaybı veya komplet kesi Künt travma intimal flep, parsiyel ya da komplet ayrılma ve majör damar dallarının kopması Yüksek velositeli yaralanmadaki “kavitasyon etkisi” ya da künt travmanın oluşturduğu “gerilme – stretch – etkisi” direkt travma olmasa da intimal hasara ve takiben tromboza sebep olabilir Arteriyel yaralanmalarda “6 P bulgusu” 1. Nabızsızlık (Pulselessness) 2. Solukluk (Pallor) 3. Ağrı (Pain) 4. Parestezi 5. Paralizi 6. Poikilotermi
Arteriyel Yaralanmada Bulgu ve Semptomlar Güçlü Bulgular (Operasyon zorunlu) Pulsatil hemoraji Anlamlı Hemoraji Thrill veya üfürüm Akut iskemi Distal nabzın kaybolması Muhtemel Bulgular (Daha fazla arastırma) Yakınlık Minör hemoraji Küçük hematom Sinir yaralanması birlikteliği
Tanı Tam kan ve biyokimya analizi Kan grubu tayini Yeterli kan temini PT, APTT değerlendirilir El doppleri ile yaralanma bölgesinin distalinde akım varlığı Direkt grafi: Kemik kırıkları, yabancı cisimler ve indirekt yaralanmanın yeri CT değerlendirmesi Arteriografi altın standart Operasyon odasında konvansiyonel anjiyografi çekilebilir Doppler ultrasonografi
Cerrahi Değerlendirme Sıvı ve elektrolit replasmanı Operasyon planlanması Yaşamsal öneme sahip organ müdahalesi öncelikli Gerekirse şant yerlestirilerek perfüzyon sağlanır -Transfer esnasında perfüzyonun sağlanması -Hayatı tehdit eden organmüdahalesi sırasında ekstremite perfüzyonunu sağlamak için -Damar girişiminden önce kemik tamiri yapılırken -Hipotermi – koagülopati oluştuğunda zaman kazanmak için
Zaman kazanmak için sant uygulanması
Vasküler Yaralanma Tedavisindeki Seçenekler Gözlem Ligasyon Lateral sutur End-to-end anastomoz Interpozisyon greftler Otojen ven Otojen arter PTFE Dacron Transpozisyonlar Extra-anatomik bypass Girişimsel radyoloji
Lateral süturla innominate arterin tamiri
Yaralanmıs arter ve vene safen ven interpozisyonu
Vena kavanın arka duvarındaki rüptürün tamiri
İliak ve karotis arterin transpozisyonla tamiri
Karotis diseksiyonu ve psödoanevrizmasının stentle tamiri
Mutlaka Tamir Et !!! Arterler: Carotid, innominate, brakial, süperior mezenterik, hepatik, renal, iliak, femoral, popliteal ve aorta Venler: Vena kava süperior, renal venlerin proksimalindeki inferior vena kava ve portal ven (bazen portal ven de bağlanabilir)Bazen de popliteal ven ya da portal venin sağ ya da sol dalı bağlandığında yaşamı tehdit etmeyen morbidite ortaya çıkabilir 3mm. den büyük arterleri 10 mm. den büyük venleri tamir et
Komplikasyonlar - Reperfüzyon hasarı : -İskemik peryodu takiben yeniden kanlanmaya bağlı serbest oksijen radikallerinin olusturduğu hasar -Lokal kapiller permeabilite artışı ile ekstremitede sisme ve kompartman sendromu -Adale infarktı oluşmuşsa adale kontraktürleri -Hücre hasarına bağlı asidoz ve hiperkalemi -Aritmiler ve myoglobinemi tübüler nekroz -Akut respiratuar distress sendromu -Gastrointestinal endotelyal ödem -Endotoksik şok - Retromboz - Enfeksiyon - Amputasyon
Kompartman sendromu gelisiminde ekstremite kurtarıcı yöntem olarak fasyotomi uygulama yöntemleri