Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 17 Şubat 2012 Dr. Özge Yendur

OLGU SUNUMU Dr. Özge YENDUR 17.02.2012

12 aylık kız bebek Şikayeti: Ateş , kusma Hikayesi: Bilinen 6 aylıkken tanılı Hastanemiz KBBde takipli etmoidal ensefaloseli olan hasta, 3 gün önce başlayan ateş (39.1 derece) nedeniyle başvurduğu dış merkezde hastaya ateş düşürücü(İbuprofen) , antibiyoterapi (Sefiksim), Reflor verilmiş. 2 gün boyunca ateş yüksekliği (38.5) ve kusmasının devam etmesi, uykuya meyilli hal alması ve sağ gözde kayma ve ani ağız kenarında çekilmenin gelişmesi üzerine hastanemiz acil servisimize yatışı gerçekleştirildi.

Özgeçmiş: Annenin 2. gebeliği. Özellik yok. Hastamız 1. çocuk Natal : Devlet Hst.’de, 3050 gr, miad, c/s ile doğum Postnatal : Doğum sonrası 7 saat yoğun bakımda kalmış. Beslenme : ilk 6 ay anne sütü, sonra ek gıdaya geçilmiş. Hala anne sütü almaya devam, 8 ay D vit, 2 ay Demir tedavisi Büyüme –Gelişme: Başını dik tutma: 1. ay Tek tek kelimeler: 5. ay Yürüme :11.ay Akrabalık yok.. Ek özellik yok.

Fizik Muayene: Ateş : 38 Nabız : 102/dk Solunum Sayısı:36/dk Tansiyon Arteriyel: 95/60 mmHg Baş Çevresi:46 cm (50 p) Boy: 76 cm ( 50 p) Tartı: 10,610 gr (25-50 p) BCG aşı izi +

Genel durum orta. Cilt: özellik yok Baş-Boyun: özellik yok. Fontaneller kapalı. LAP:yok KBB : Orofarenks hiperemik. Tonsiller hipertrofik. Sol dudak kenarında ağlarken sola çekilme. Gözler: IR:+/+, Göz takibi var. Sağ gözde içe kayma. KVS:özellik yok / GİS: özellik yok. / GÜS:özellik yok Ekstremiteler: Alt hipotonik, üst doğal. Nöromuskuler S: uykuya meyilli. DTR’ler alınamadı. Babinski yanıtı fleksör. Ense sertliği : mevcut 1: periferik fasyal paralizi: ponsun altında bir yerde lezyon yeni? fasyal sinir zedelenmesi olduğunu gösterir. 2: sağ gözde içe kayma: kibas ??menenjit?

OLASI TANINIZ???

MENENJİT

Laboratuar: Glukoz:118 BUN:5 Kreatinin:0.35 T.bil:0.2 D.bil:0.1 AST:13 ALT:11 T.protein:5.9 Albumin:3.4 Na:135 K:3.75 Ca:8.9 Cl:109 NH3:75

Hemogram Kan Gazı WBC: 12.100 pH:7.40 Neu:9.42 pO2:127.4 RBC:4.18 Hb:10.1 Htc:30.3 MCV:72.4 Plt:293000 pH:7.40 pO2:127.4 pCO2:35.7 SO2:98.7 HCO3:21.8 A.Gap:16.3

LP sonucu: BOS hücre sayımı: 69 çekirdekli hücre görüldü, aside rezistan bakteri görülmedi. Gram boyamada : Bakteri ve lökosit görülmedi. Direkt bakıda : Lökosit 180/mm3 Eritrosit 15/mm3 BOS Protein: 166,2 BOS Glukoz: 7 Eş Zamanlı KŞ: 118 mg/dl

BOS kültürü: Üreme olmadı. Kan Kültürü : Üreme olmadı. HSV tip 1 PCR : Negatif HSV tip 2 PCR : Negatif Mikobakteri PCR : Negatif Enterovirus PCR: Bekliyor 3 sabah alınan Açlık Mide Suları: Negatif

Akciğer Grafisi: Patolojik bulguya rastlanmadı.

Kranial MR: Sol nazal kemikte 20*14*8 mm kontrast tutmayan ensefaloselle uyumlu lezyon mevcuttur. Kemik dokusunun daha net değerlendirilmesi açısından Kranial BT önerilir.

Çocuk Nöroloji Konsültasyonu: Göz dibi bakısı , kranial BT istendi.

KBB Konsultasyonu: Ö.M. de İntranasal meningosel. Bilateral timpanik zarlar doğal. Timpanometri sonucu: Bilt. Tip A . (Otitis media ile uyumlu muayene bulguları düşünüldü).

Göz Konsültasyonu: Bilateral papilödem gözlenmedi. Gözdibi muayenesi olağan.

Çocuk Enfeksiyon Hst. Konsültasyonu: Kranial sinir tutulumu nedeniyle Tbc. Menenjiti açısından araştırılması ve LP sonrası Seftriakson tedavisine başlanması önerildi.

Beyin Cerrahisi Konsültasyonu: Hastanın meningoselin takip ve operasyon kararı açısından radyoloji konseyinde tartışılması planlandı.

MENENJİT Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın inflamasyonuna menenjit denir. İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal damarların bütünlüğünün bozulması ile kan-beyin bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve lökositlerin beyin omurilik sıvısına geçmesi kolaylaşır. Bu arada beyin omurilik sıvısına geçen mikroorganizmalar, savunma mekanizmasının olmamasından faydalanarak hızla çoğalırlar. Sonuç olarak %10-60 ölümle sonuçlanabilecek, akut ciddi serebral enfeksiyon tablosu ortaya çıkar.

Etiyoloji: Menenjit olusturan etkenler; bakteriler, virüsler, mantarlar, spiroketler, riketsiyalar, protozoa, helmintler ve diğer etkenler olabilir. Akut bakteriyel menenjit olgularının %80-85 kadarından Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae sorumlu olmasına karşın, belli yaşlarda ve bazı durumlarda etkenlerin görülme sıklığının değistigi unutulmamalıdır.

Patogenez: Beyin omurilik sıvısında kompleman ve antikapsüler antikor düzeyleri düsüktür.Bu opsonizasyon eksikligin sonucu olarak kapsüllü meningial mikroorganizmalara karşı BOS' undaki granülositlerin etkinliği düşüktür ve bu da bu mikroorganizmalar bir kez BOS' a ulaştıkları zaman hızla çogalabilmelerine olanak tanır. Bakteriyel çoğalma ve bakteriyel yıkım ürünlerinin (hücre duvarı fragmanları, lipopolisakkaridler) salınımı subaraknoid boslukta enflamatuar yanıtı tetikler, beyin vasküler endotelyal hücrelerinden adezyon moleküllerinin salınımına yol açar.

Santral Sinir Sisteminin majör defans mekanizmasını hücresel immünite olusturur. Mantarlar, parazitler, viruslar, M. tuberculosis, Listeria ve T. Gondii gibi hücre içinde yasayan etkenlerle olan enfeksiyonlarda, hücresel immünite azaldığında bu organizmaların SSS' ne geçmeleri kolaylaşır. Enfeksiyon ve enflamasyon, sinir sistemi parankiminde sadece lokal zarara degil aynı zamanda beyin ve omurilik içinde intravasküler sıvının transüdasyonu ile kapiller bütünlügün kaybolmasına da neden olur. Bunun sonucunda ödem gelişebilir.

Kolonizasyonu takiben menenjit olusumuyla sonuçlanan asıl yol, bölgesel müköz membranın invazyonu ve olusan geçici bakteriyemi ve sonrasında SSS enfeksiyonudur. Bakteriyeminin ortaya çıkması daha çok yetersiz hücresel / hümoral immünitenin oldugu küçük çocuklar ve anatomik veya fonksiyonel aspleni (Orak hücreli anemi, talasemi, vs) durumlarında daha muhtemeldir ve dolayısıyla bu kisilerde menenjit riski daha yüksektir.

Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga direkt invazyon ile menenjite yol açabilir. Hastaların çok azında bakteriler travma yada cerrahi girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda direkt olarak da menenjit yapabilir.

Menenjitin olusumuna sebep olan bir takım hazırlayıcı sebepler hemen her zaman mevcuttur; fakat anamnezde her zaman tespit etmek mümkün olmayabilir. Başağrısı, ateş, bulantı, kusma, üşüme, titreme şikayetleri oranında bulunur. Bu şikayetlerin baslangıcı hekime başvurmadan 12-24 saat öncesinde baslar. Akut bakteriyel menenjitin belirtileri bakteriyel etiyolojiden büyük ölçüde bagımsızdır.

Yenidoğan, Çocuk ve Erişkindeki BOS bulguları:   Prematüre yenidoğan Yenidoğan (<1 ay) Çocuk ve erişkinler Hücre sayısı (ml) 9 (0-29) 9 (0-32) 0 (0-5) PMNL oranı %57 %61 Protein (mg/dl) 115 (65-150) 90 (20-170) 30 (9-58) Glukoz (mg/dl) 50 (24-63) 52 (34-119) 62 (45-80) BOS/glukoz oranı 0.74 (0.55-1.55)   0.81  (0.44-2.48) 0.60 (0.5-0.8)

Şiddetli basagrısı ve deliryum nedeni ile, muayene sırasında olusan agrıdan dolayı, bazı hastaların hareketlerini kontrol etmek zordur. Aksine derin komada olan hastalar ise hareketsiz yatar. Bas agrısı siddetli, sürekli, zonklayıcı tarzda, yaygın veya lokalize olabilir. Sıklıkla boyuna veya sırta yayılır. Bulantı, kusma, fotofobi; kafa içi basınç artması (KIBAS) veya serebellar enflamasyona baglı ortaya çıkar. Ates hemen her hastada 37.5-40°C’yi bulur.

Meninks irritasyon bulguları menenjitte en sık görülen bulgulardır Meninks irritasyon bulguları menenjitte en sık görülen bulgulardır. Muayenede ilk bakılması gereken meninks irritasyon bulguları ve ense sertligi muayenesidir. Bunlar meninks enflamasyonu ve KIBAS ile ilgilidir. Hasta basını geriye atmış, bacaklarını kalça ve diz eklemini karnına dogru bükmüstür. Hastanın bası fleksiyona getirildiinde hasta buna engel olmaya çalısır ve yüzünde agrı ifadesi belirir.

Komplikasyonlar: Dissemine intravasküler koagülasyon hidrosefali, Akut sürrenal yetmezligi, endokardit, septik artrit, beyin hidropsu, subdural effüzyon, hidrosefali, lokalize ventrikülit, kortikal tromboflebit, saggital sinüs trombozu, epilepsi, zeka geriligi, paralizi, beyin absesi