ALERJİK ACİLLER Olgularla Yard. Doç. Dr. Okan Gülbahar ALERJİK ACİLLER Olgularla Prof. Dr. Aytül Z. Sin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji ve İmmünoloji BD Çoğu hastalık için hekimlerin düşünme, araştırma, tahlil isteme, sonuçlarını görme ve sonra karar verme gibi bir şansları bulunurken; söz konusu hastalık anafilaksi olduğunda tüm burada sıralananlar bir anda önemini yitirir. Hızlı ve doğru müdahalenin hayat kurtarıcı olduğu; gecikmiş, hatalı ya da eksik müdahalelerin ise hastanın hayatını kaybetmesine neden olabileceği bu hastalığın hızlı bir şekilde tanınması bu nedenle ileri derecede önem taşır. .

Olgu-1 26 yaşındaki arkeolog, erkek Arazide çalışırken ensesinde yanma ve batma hissediyor. 5-10 dk sonra el ve ayaklarda kaşınma ile fenalık hissi oluyor. Arkadaşları hastanın yüzünde kızarıklık olmaya başladığını söylüyorlar. Takiben hastada ses kısıklığı, dudakta şişme oluyor. Hasta konuşmakta zorlanıyor boğazda şişme tarifliyor. Çarpıntı, gözlerde kararma ile hasta yere düşüyor. Hemen acil servise getiriliyor. 2

Olgu-1 TA : 80/50 mmHg, Nb: 140/dk ritmik Gövdede yaygın kızarıklık, ürtiker plakları var. Ensede “böcek sokması”nı düşündüren papüler lezyon. Dudaklar ve göz çevresinde anjioödem, uvulada ödem saptandı. İlk müdahalenin ardından alınan öyküsünde, bilinen bir alerjisi yok. Çocukken birkaç kez arı sokmuş, sorun olmamış. Ancak 3 ay önce parmağından soktuğunda tüm vücudunda kaşıntı, kızarıklık olmuş.

Olgu 1 TANI VENOMA BAĞLI ANAFLAKSİ

Olgu-2 32 yaşında kadın, hemşire Akşam 21 sıralarında evde kestane yerken boğazda, genizde kaşıntı, boğazda şişlik hissi başlıyor. 10 dk içinde avuç içleri ve ayak tabanlarında kaşıntı oluyor. Öksürük, hırıltı, gözlerde kaşıntı ve sulanma gelişmesi üzerine ambulans çağrılıyor. Yolda şiddetli kramp tarzı karın ağrısı ve kusması oluyor. 5

Olgu-2 Acil serviste TA normal, Nb: 110/dk ritmik. Vücudunda yaygın kızarıklık, uvulada ödem, konjonktivalar kızarık ve gözlerde sulanma var. Dispneik, yaygın ronküsler duyuluyor. O2 sat. normal. Kusmaya devam ediyor. Müdahale ile düzelen hasta ertesi gün alerji plk başvuruyor. 10 yıldan beri alerjik rinit ve astımı var. Testlerde hem polenlere ve latekse duyarlılığı saptanıyor. Daha önce de kestane yediğinde boğazda kaşıntı, şişlik hissi, öksürük olmuş. 6

Olgu 2 TANI POLEN VE LATEKS ALERJİSİ (ALERJİK RİNİT VE ASTIM) LATEKS İLE ÇAPRAZ REAKSİYON VEREN GIDANIN NEDEN OLDUĞU ANAFLAKSİ

Olgu 3 Hastanın oğlu internette araştırıyor, annesinin 67 yaşındaki ev hanımı hasta oğlu tarafından “anaflaksi geçirdiği” düşünülerek alerji plk’ne getiriliyor OLAY: Hasta saat 14.00 civarında diş ağrısı nedeni ile başvurduğu “Diş Hastanesinde” sıra beklerken yüzde ve gövdede kızarıklık ile fenalık hissi, baygınlık geçiriyor. Bilinç kaybı ile düşüyor, kafasını yere çarpıyor. Tansiyon düşük bulunuyor. 112 ile hastaneye kaldırılıyor. Tedavi ?? Acil serviste akut kardiyak olay ?, hipoglisemi atak ?, nörolojik olay ?? açısından değerlendiriliyor. Serum veriliyor (ilaç ??). Kafa travması açısından da 12saat izlenip taburcu ediliyor. Herhangi bir yönlendirme yapılmıyor !!! Diş ağrısı için ertesi gün 500 mg aspirin alıyor ve sorun yaşamıyor. Hastanın oğlu internette araştırıyor, annesinin “anaflaksi” geçirmiş olduğunu düşünerek getiriyor.

ACİL SERVİSTE ALINMAYAN ÖYKÜ Olgu 3 ACİL SERVİSTE ALINMAYAN ÖYKÜ Hasta öğlen saat 12 civarında diş ağrısı nedeni ile bir tablet diklofenak grubu NSAİİ içiyor. (“her zaman içiyorum, sorun yapacağını düşünmüyorum”) Saat 14.00’de diş hastanesinde sıra beklerken aniden avuç içlerinde kaşıntı başlıyor tüm vücuduna yayılıyor. Ardından kramp tarzında şiddetli karın ağrısı oluyor. Birkaç dakika sonra nefes darlığı gelişiyor. Baş dönmesi ve bilinç bulanıklığı oluyor. Oturduğu yerden yere düşüyor. Kafasını çarpıyor. Tansiyonu düşük saptanıyor. Ambulans ile hastaneye kaldırılıyor.

Olgu 3 TANI İLAÇ (NSAİİ) ALIMI İLE ANAFLAKSİ (IgE aracılı)

Olgu 4 45 yaşında kadın ev hanımı Sabah 06. civarında vücudunda kaşıntı, yaygın ürtikeryal döküntüler, göz ve dudaklarda şişlik ve nefes alma güçlüğü ile uyanıyor. Baş dönmesi veya bilinç değişikliği olmuyor. Eşi tarafından acil servise getiriyor.

Olgu 4 Acil serviste TA 150 /80 mmHg, Nb: 95 /dk bulunuyor. Göz ve dudaklardaki AÖ dışında orofaringeal bakısı normal. Vücudunda yaygın ürtiker plakları bulunuyor. Hafifi dispnesi olan hastanın oskültasyonda ekspiryum uzaması ve bilateral ronküsleri saptanıyor. Öyküsünde, yatmadan önce indometazin grubundan bir NSAİİ aldığını söylüyor. Daha önce 3 kez solunum bulgusu ve baş dönmesi olmadan ürtiker ve AÖ ile acil servise başvurmuş. (naproksen, ibubrufen ve adını bilmediği ağrı kesici ile)

Olgu 4 TANI İLAÇ (NSAİİ) ALIMI İLE ÜRTİKER VE ANJİOÖDEM (IgE’den bağımsız)

ANAFİLAKSİ Lateks Alerjisi İlaç Alerjisi Gıda Alerjisi İnsekt Alerjisi Ürtiker/ Anjioödem

Tanım Her yaşta olabilir Ani başlangıçlı ve hızlı seyirlidir. Yard. Doç. Dr. Okan Gülbahar Tanım Her yaşta olabilir Ani başlangıçlı ve hızlı seyirlidir. Tüm sistemleri etkileyebilir. Şiddeti : hafif ve kendini sınırlayıcı olabildiği gibi hızla ölüme yol açabilir. Anafilaksi, alerjiye neden olan bir maddeyle temastan sonra ani olarak gelişen şiddetli, potansiyel olarak ölüme yol açabilen sistemik alerjik reaksiyondur. Aynı komite anafilaksinin doğasını ve önemini belirtmek üzere daha kısa bir tanım üzerinde anlaştılar. 15 15

TÜM SAĞLIK ÇALIŞANLARINI ANAFİLAKSİ TÜM SAĞLIK ÇALIŞANLARINI İLGİLENDİRİR Ciddi ve ölümcül anafilakside risk faktörleri Mekanizma nedir – tetikleyiciler nelerdir ? Semptomlar nedir – nasıl tanı konur ? Nasıl tedavi edilir – sonrası için ne yapılır ?

Risk Faktörleri

Anafilakside Tanı “Anamnezin” çok iyi alınması Yard. Doç. Dr. Okan Gülbahar Anafilakside Tanı Akut olay öncesinde, olası bir etkenle karşılaşmış olmak ve bunu takiben eden dakikalar veya saatler sonrasında ortaya çıkan klinik tabloya dayanır. “Anamnezin” çok iyi alınması Mekanizmaların bilinmesi Olası tetikleyici etkenlerin bilinmesi Semptom ve bulguların çok iyi bilinmesi Anafilaksi tanısını koyarken en önemli ve en yardımcı araç klinik öyküdür. Anafilaksi teşhisi çok titiz bir öyküye dayanır. Olası bir tetikleyici etkenle karşılaştıktan kısa bir süre sonra anafilaksinin semptom ve bulgularının açığa çıkması ve olayın dakikalar saatler içinde gelişmesi anafilaksiyi düşündürmelidir. 18 18

Anaflaksinin hızla tanınması son derece önemlidir, Çoğu hastalık için hekimin düşünme, tahlil isteme, sonuçlarını görme ve karar verme şansı bulunurken; anafilaksi söz konusu ise bunlar önemini yitirir. Anafilakside hızlı ve doğru müdahale hayat kurtarıcı olurken; gecikmiş, hatalı ya da eksik müdahale hastanın hayatını kaybetmesine neden olur. Anaflaksinin hızla tanınması son derece önemlidir, aksi durum hayati risk taşır.

Anafilaksi - Semptomlar Sebep olan etkenle karşılaştıktan sonra ne kadar kısa süre gelişiyorsa o kadar ciddidir. Genellikle tetikleyici etkenle karşılaştıktan sonra 5-30 dk içinde gelişir. Ağız yolu ile alınan bir etken ise bu süre 2 saate kadar uzayabilir.

Anafilaksi - Semptomlar IM/ IV uygulamalar anaflaksi açısından yüksek risk taşır. Saniyeler içinde klinik belirtiler ortaya çıkabilir.

Baş Dönmesi, Baygınlık hissi, Bilinç Kaybı Anafilakside Semptomlar Baş Dönmesi, Baygınlık hissi, Bilinç Kaybı Yoğun anksiyete Ölecekmiş hissi Dil-dudak şişliği, anjioödem (solunum güçlüğü yutma güçlüğü) Larinks /farinks ödemi (stridor, ses kısıklığı, boğazda şişlik, kaşıntı, takılma hissi) Burun tıkanıklığı, akıntı, hapşırma, burunda kaşıntı Alt solunum yolu obstrüksiyonu (Öksürük, nefes darlığı, wheezing, tıkanma hissi, göğüste sıkışma) Bayılma, Taşikardi, Aritmi, Hipotansiyon, Anjina, M.infarktüsü Bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare, gaita inkontinansı Uterus krampları, kanama, idrar inkontinansı Kaşıntı, Ürtiker, Yaygın kızarıklık, Anjioödem El ve ayakta uyuşma, karıncalanma, kaşıntı

Anafilakside Klinik Cilt ve mukozaya ait %80-90 Yard. Doç. Dr. Okan Gülbahar Anafilakside Klinik Semptomların rastlanma sıklığı (erişkinde) Cilt ve mukozaya ait %80-90 Alt ve/veya üst solunum yolu % 40-75 Kardiyovasküler sistem % 35-86 Gastrointestinal sistem %30-45 Santral sinir sistemi %10-15 Bu nedenle anafilakside hangi semptomların görülebileceğinin bilinmesi gerekir. Anafilaksi olduğu düşünülen olgularda en sık deri ve mukozaya ait semptomlar görülür. Bunu sıklık sırasına göre diğer sistemler izler. Anafilaksinin klinik olarak tanınması her zaman kolay olmayabilir. Semptomlar tanınamazsa veya o sırada gelişmemişse anafilaksi tanısı akla gelmeyebilir. J Allergy Clin Immunol 2008;121S402 23 23

Klinik tanı hızla konulmalı… Yard. Doç. Dr. Okan Gülbahar Klinik tanı hızla konulmalı… Temel tedavi hızla uygun şekilde yapılmalı... Tekrar oluşması önlenmeli…… 24 24

Anafilaksi Tanı Kriterleri Aşağıda tanımlanan 3 klinik durumdan herhangi birisinin varlığında “anafilaksi” tanısı konur. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:391

Neden Anafilaksi Olur ? Mekanizmalar nedir ? Anafilaksi “anahtar hücrelerin” İmmünolojik ve non-immünolojik mekanizmalarla aktivasyonları----degranülasyonları sonucu oluşur. Mast hücre Bazofil

Mast Hücre- Bazofil Aktivasyon Mekanizmaları Tip 1 Aşırı Duyarlılık Reaksiyonu (Ig E) İmmün kompleksler ve kompleman Anormal araşidonik asit metabolizması Mast hücrelerinin doğrudan aktivasyonu Birden fazla mekanizmanın birlikteliği

ANAFİLAKSİ MEKANİZMALARI-1 IgE aracılı Tip 1 Aşırı Duyarlılık Tekrarlayan alerjen maruziyeti ile alerjen spesifik IgE oluşması Alerjen spesifik IgE Ab’larının vücuttaki mast hücreleri ve dolaşımdaki bazofillere bağlanması Alerjen ile tekrar karşılaşmada mast hücre ve bazofillerin uyarılarak degranüle olmaları İlaçlar (Antibiyotikler ve NSAİİ başta olmak üzere tüm ilaçlar, heterolog serumlar, protamin, biyolojik ajanlar v.b) Yabancı proteinler (lateks, arı venomu,) Besinler (kabuklu deniz ürünleri, balık, çerezler, tohumlu bitkiler, baklagiller, v.b )

IgE Aracılı Anafilaksi

ANAFİLAKSİ MEKANİZMALARI-2 IgE aracılığı olmadan mast hücreleri uyarılabilir Anaflaktoid Reaksiyon Ig içeren agregatlar ile kompleman aktivasyonu ve mast hücre uyarısı, Direkt olarak mast hücrelerin uyarılması, (ilaçlar, egzersiz, soğuk, gıda katkıları, idyopatik) İlk karşılaşmada

ASA ve NSAİİ’lar, alerjik veya pseudoalerjik mekanizma ile akut alerjik reaksiyonlara neden olurlar. İlaca karşı oluşan IgE antikoru aracılığı ile sorumlu hücrelerinin uyarılması ve akut alerjik belirtilerin ortaya çıkması. NSAİİ’ın farmakolojik etkileri ile artan araşidonik asit metabolizması ürünleri mast hücreleri uyararak akut alerjik belirtilerin ortaya çıkmasına neden olur.

Sisteinil lökotrienler PLA2 Membran fosfolipidleri Arakidonik Asit ASA ve NSAİİ’lar 5-LO X COX-1 PGG2 5-HPETE LTA4 PGH2 LTC4 LTB4 Prostanoidler Sisteinil lökotrienler TxA2 PGE2 PGF2a PGD2 LTC4 LTD4 LTE4

Araşidonik asit metabolizması aracılı mekanizma Nükleus COX-1 COX-2 (-) PGH2 PGE2 FLAP 5-LO LTA4 LTB4 LTC4 sentetaz LTC4, LTD4, LTE4 Deri belirtisi Mukus bezler Mast hücre aktivasyonu Bronkospazm ECP Histamin

39 Yard. Doç. Dr. Okan Gülbahar 39 Günümüzde anafilaksi, giderek daha sık bir şekilde, herhangi sağlık biriminin bulunmadığı alanlarda meydana gelmektedir.Bu tür reaksiyonların önemli bir kısmı sıklıkla kendiliğinden düzelmekte ve reaksiyon daha bir doktor tarafından değerlendirilmeden düzelebilmektedir. Bu kişiler bir acil servise başvursalar dahi uzun vadeli tedavileri açısından bir alerji uzmanına genellikle yönlendirilmemektedir. Semptomlar tanınamazsa veya o sırada gelişmemişse anafilaksi tanısı akla gelmeyebilir. Kişiler ilk defa böyle bir tablo yaşıyor olabilirler veya ilk defa o tetikleyici ile karşılaşmış olabilirler ve özellikle de semptomlar çabuk bir şekilde gelip kaybolursa, kendilerine ne olduğunu anlamayabilirler. Yine hastalar çok gençse, dispneikse veya şoktalarda semptomlarını tanımlayamayabilirler. Tanıda çok yardımcı olan kaşıntı kızarıklık ürtiker hastaların %10’unda bulunmayabilir veya anafilaksi bir restoran gibi toplum içinde meydana gelmişse bu bulgular tanınmayabilir. Bu durum özellikle cilt bulgularının olmadığı durumlarda görülebilir. Anafilakside hipotansiyon her zaman görülmeyebilir veya tanınmayabilir.Bazı hekimlerin hipotansiyon olmadığı durumda bunun anafilaksi olabileceği konusunda tereddütlü davranmaları da anafilaksinin tanınmamasına neden OLABİLİR. bu da anafilaksi tanımının akla gelmemesine neden olabilir. Hipotanssiyon ve hipoksiye sıklıkla eşlik eden konfüzyon, kollaps bilinç bulanıklığı veya kaybı, inkontinans, terleme, bulantı, kusma, dispne, stridor ve vizing genellikle atlanmaz ama anafilaksi için spesifik değildir. 39 39

Anafilaksi Tanısında Laboratuvar “Anafilaksi kliniğiyle eş zamanlı, tanının konulmasına yardımcı olacak rutin bir laboratuvar yöntemi bulunmamaktadır.” 40

LABORATUVAR Mast hücre kaynaklı mediyatörlerin ölçümü esasına dayanır Histamin 5-10 dakikada pik yapar, 30 – 60 dakika yüksek kalır. Triptaz 30-60 dakikada pik yapar, 2-6 saat devam eder. Post-mortem ölçüm 15 saat içinde yapılmalı Anafilaksi kuşkusu varsa bakılmalıdır.

TRİPTAZ Reaksiyonun ilk 4-5 saati içerisinde düz tüp veya EDTA/heparinli tüpe venöz kan örneği alınabilir. Oda ısısında 48 saat 2-8 C’de 7 güne kadar bekleyebilir

AYIRICI TANI Vazovagal senkop Hipoglisemi Endokrin nedenler Panik atak (bulantı, soğuk terleme, solukluk, bradikardi) Hipoglisemi Endokrin nedenler (karsinoid sendrom, feokromasitoma, tiroid medüller karsinom) Panik atak Diğer şok nedenleri (hipovolemik, kardiyojenik v.d şok) Herediter angioödem Yabancı cisim aspirasyonu, larinks spazmı Post menapoz Sistemik mastositozis

Vazovagal Senkop Solukluk Normotansiyon Terleme Bulantı-kusma Bilinç kaybı Bradikardi

TEDAVİ Tedavi, anafilaksinin bulgularına ve şiddetine göre belirlenir. Gerekli ilaçlar ve malzemeler her sağlık kurumunda olmalıdır. Airway, entübasyon set, trakeostomi ? Derhal yapılması gerekenler : Hava yolu, solunum ve dolaşımın kontrol edilmesi. Vital bulgular, solunum ve bilinç durumu değerlendirilir. Turnike (İV/İM ilaç uygulaması, arı sokması varsa) Trandelenburg pozisyonu Oksijen (6-8 L/dak)

-2

Anafilakside ilk tercih! Yard. Doç. Dr. Okan Gülbahar Anafilakside Tedavi Epinefrin Periferal vazokonstrüksiyon Vasküler geçirgenlikte azalma Kalp üzerine pozitif inotropik ve kronotrop etki Bronkodilatasyon Efektör hücrelerden mediatör salınımında inhibisyon Anafilakside ilk tercih! EN ÖNEMLİ PRENSİP Tanıyı erken koyup ve tedaviyi derhal uygulama Anafilakside kontrendikasyonu yoktur! Anafilaktik şokta epinefrinin derhal verilmesi, hastanın hayatta kalıp kalmamasını belirler. Im uygulama, sc uygulamaya göre daha hızlı ve yüksek kan düzeyleri sağlanır Şokun son evrelerinde uygulanacak epinefrin, hemodinamik düzelmeyi sağlamada başarısız olur! Her an el altında hazır olmalıdır 48 48

Epinefrin IM yol >SC yol- daha hızlı pik plazma seviyesi Vastus lateralise Hasta değerlendirilirken eş zamanlı uygulanır Erişkin dozu 1: 1000 mg’den (1 mg/ml) 0.3-0.5 ml, çocuklarda 0.01 mg/kg Başlangıç dozu 10-15 dakika aralıklarla 2-3 defa uygulanabilir

Epinefrin İV yol sağlanamazsa Şiddetli ve dirençli hipotansiyon varsa İV uygulanabilir: 1:1000’den 0.1 mL adrenalin + 10 mL SF içinde İV yavaş enjeksiyon (5-10 dakikada) 1 ml adrenalin/ 100-250 ml %5 dekstroz içinde 1-4 mikrogm/dak. İV yavaş infüzyon İV epinefrin sadece zor durumlar için saklanmalı, hasta aritmi açısından monitorize edilmeli !!!! İV yol sağlanamazsa İM doz sublingual alanın 1/3 arka kısmına İV doz endotrakeal tüp içine uygulanabilir

Yard. Doç. Dr. Okan Gülbahar Epinefrin Yan Etkiler Yüksek doz epinefrin hızlı bir şekilde IV verildiğinde; KVS ve serebrovasküler hastalığı olanlarda Aritmi Koroner arter spazmı Myokard infarktüsü Hipertansif atak Serebral hemoraji Ölüm

Yard. Doç. Dr. Okan Gülbahar Antihistaminikler Cilt semptomlarında etkili: ürtiker, kaşıntı Kardiyovasküler ve respiratuar semptomlarda etkileri oldukça az; Bu gibi durumların tedavisinde tek başlarına kullanılmamalıdır! H1 ve H2 antagonistlerin birlikte kullanılması, tek başına H1 antagonistlerden daha etkili Difenhidramin 25-50mg (Benison ampul 20 mg) veya Feniramin (Avil amp 45.5 mg) + Ranitidin IV

Yard. Doç. Dr. Okan Gülbahar Kortikosteroidler Ciddi anafilaksisi olanlarda dozu 1-2 mg/kg, 6 saat ara ile tekrar. Daha hafif olgularda 30-60 mg prednisone Etkileri 4-6 saat sonra ortaya çıkar: persistan-bifazik anafilaksiyi önleyebilir. Anafilaksi tedavisinde tek başına kullanılmamalıdır. - Prostaglandin salınımını, - Vazoaktif kinin sentezini, - Mast hücre /bazofillerden IgE aracılı mediatör salınmasını inhibe eder. - Endojen ve ekzojen katekolaminlerin etkinliklerini artırır

Bronkodilatatörler Epinefrine yanıt vermeyen dirençli bronkospazmın varlığında, astım atağındaki dozlarda b2agonist albuterol (salbutamol) inhalasyonu kullanılır. 2.5 - 5 mg ventolin 1.5-2 ml SF içinde 6 saat ara ile tekrarlanabilir.

Hipotansiyon İntravasküler volüm düzeltilmeli Ringer laktat veya SF kan basıncına göre Erişkinlerde 5-10mL/kg ilk 5-10 dakika içinde Çocuklarda 30 mL/kg ilk 1 saatte Beta bloker alanlarda 5-7 litre sıvı gerekebilir. Bu durumda yoğun bakıma alınmalı Sıvı ve epinefrin yeterli değilse Dopamin 2-20 mg/kg/dk infüzyon (Giludop 400 mg+%5 dekstroz 500 cc içinde)

Beta bloker alan hastalar Yard. Doç. Dr. Okan Gülbahar Beta bloker alan hastalar Refrakter hipotansiyon Bradikardi Semptomlarda tekrarlama Bronkospazmda beta2-agonistlere yanıtsızlık olur Bu hastalarda kalbin inotropik ve kronotropik özellikleri azalmıştır Atropin 0.3-0.5 mg IV her 10 dakikada 1 mg toplam 2 mg (bradikardi için) Glukagon (GlukaGen HypoKit 1 mg flakon) 1-5 mg IV bolus, 5-15 mg/dk infüzyon Glukagon pankreas alfa hücrelerinden polipeptid hormon. Pozitif kronotrop ve inotrop etkisi katekolamin ve reseptörlerden bağımsız. Kardiyotonik etki 1-5 dakikada görülür. 5-15 dakikada maks. Bulantı kusma yapabilir

Taburcu olurken Düzeldikten sonra hafif olgularda en az 4 saat; ağır olgularda 24 saatlik gözlem Taburcu olurken eğitim ve öneriler, Anafilaksi yaşayan her olgu risk, değerlendirilmesi, tanı ve ileri tedavi yaklaşımları açısından alerji uzmanına yönlendirilmeli! 57

Epinefrin Otoenjektörü (EpiPen) Tek kullanımlıktır. Erişkinler için 0.3 mg çocuklar için 0.15 mg epinefrin içerir.

TEŞEKKÜRLER