Aile Hekimliğinde Gebe Takibi Dr.Yavuz Şimşek İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi KHD Anabilim Dalı

Tanım Gebeliğin saptanmasından doğuma kadar geçen sürede annenin düzenli ve periyodik kontrollerinin yapılmasıdır

Amaç Maternal ve perinatal mortalite ve morbiditeyi azaltmaktır

Neden önemli Maternal-perinatal mortalite oranları tüm dünyada anne-bebek sağlığının ve ülke refah düzeyinin en önemli kriterlerinden biri olarak kabul edilmektedir

Neden önemli Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından belirlenen milenyum sağlık hedefleri arasında maternal-perinatal mortalite ile kapsamlı bir mücadele ve ölüm oranlarının en aza indirilmesi de yer almaktadır !!

Kim yapacak? %85-90 Aile hekimleri 2. Basamakta çalışan Kadın doğum uzmanları Tersiyer merkezler (Üniversiteler) %85-90

Faydası var mı? FETAL ÖLÜM İUGR PRETERM EYLEM PERİNATAL ASFİKSİ POSTNATAL MOTOR VE ENT. BOZUKLUKLAR ANNE ÖLÜMÜ UZUN SÜRELİ KOMPLİKASYONLAR

Aile hekiminin rolü ? Riskli gebeyi bul ve ayır ! Gerekli danışmanlık hizmetlerini ver !

Ne zaman başlayalım? En ideal antenatal takip konsepsiyon öncesi başlayan ve gebelik boyunca süren takiptir

İzlem sıklığı ? İzlem sayısından çok izlemin niteliği arttırılmalı

Doğum öncesi bakım yönetim rehberi Gebeyi nazik bir şekilde karşılama Gerekli mahremiyeti sağlama Kendini tanıtma Gebenin adını öğrenme ve kullanma Gerekli olumlu beden dilini kullanma Gebe ile yüz yüze olma, göz teması kurma Her aşamada soru sorabileceğini belirtme İletişimi yönlendirme Düzgün kayıt tutma

Önerilen gebe izlem programı Doğum sonrası

İLK ANTENATAL GÖRÜŞME (BİRİNCİ İZLEM) Gebeliğin ilk 14 haftası içerisinde

AMAÇLAR Mevcut riskleri belirlemek Gebelik yaşını belirlemek Antenatal takip için plan yapmak

Öykü Alma – Kişisel Bilgilerin Kaydı T.C Kimlik Numarası Yaş (Doğum tarihi) Adres ve telefon numarası Medeni hali Akraba evliliği/derecesi Yaşadığı ev tipi,büyüklüğü ve hane halkı sayısı Yaşadığı mekanın alt yapı koşulları; tuvalet, su kaynağı Yaşadığı mekanın elektrik ve ısınma kaynağı Eğitim düzeyi Ekonomik kaynakları Yaşadığı yerin en yakın sağlık kuruluşuna uzaklığı Ulaşım şartları Sosyal güvencesi

Genel tıbi öykü Talasemi taşıyıcılığı Kronik sistemik hastalıklar (DM,Hipertansiyon, KV hastalıklar, kr. böbrek hastalığı, epilepsi, tiroid hastalıkları vb.) Geçirilmiş veya var olan enfeksiyon hastalıkları CYBE öyküsü Madde bağımlılığı Toprak vb yeme Psikiyatrik hastalıklar Talasemi taşıyıcılığı Geçirilmiş operasyonlar Geçirilmiş jinekolojik op. İlaç allerjisi Aile öyküsü (Diabetes mellitus, tekrarlayan fetal anomaliler, çift yumurta ikizi vb.) Sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar(Antiepileptikler, insülin, antihipertansifler vb.) Gebelik öncesi kullanılan aile planlaması yöntemi İnfertilite mevcut ise süresi, gördüğü tedaviler

Obstetrik öykü Bu gebeliği dahil toplam gebelik sayısı (Gravida) Daha önceki doğum sayısı (Parite) Yaşayan çocuk sayısı Son gebeliğin sonlanma tarihi-yeri

Obstetrik öykü Gebeliklerin sonlanma şekli ve gebelik haftası (Canlı doğum, ölü doğum, kendiliğinden düşük, isteyerek düşük, ektopik gebelik, mol gebelik) Bebek ölümü ve nedenleri Prematür doğum Postmatür doğum İkiz veya çoğul gebelik Tekrarlayan 1./2. trimester düşükleri

isteyerek düşük Yasal tahliye ve (kriminal abortus) ve komplikasyonları

Obstetrik öykü Gebelikteki komplikasyonlar (Kanama, preeklampsi, eklampsi, gestasyonel diyabet, tromboz, emboli)

Doğum sırasında yaşanan komplikasyonlar (Plasentanın erken ayrılması, plasenta previa, makat, transvers ve diğer prezentasyon anomalileri, uzamış doğum eylemi, üçüncü derece perine yırtıkları ve masif kanama, plasentanın elle çıkarılması) Doğumun şekli (Normal doğum, sezaryen doğum, forseps veya vakumla müdahaleli doğum) Doğum sonrası dönemde yaşanan komplikasyonlar (Sepsis, kanama, depresyon, meme absesi vb.)

Mevcut gebelik anamnezi Normal bir gebelik son adetin ilk gününden sonra ortalama 280 gün (40 hafta) sürmektedir

Tahmini doğum tarihi Tahmini doğum tarihinde Naegale formülü kullanılır SAT’a 7 ekleyip, 3 ay geri gelinir

Örneğin SAT: 12/04/2012 olan hastanın tahmini doğum tarihi 19/01/2013

Gebelik yakınmaları Yorgunluk Bulantı ve kusma Sık idrara çıkma Baş dönmesi Varis ve hemoroid Kabızlık Mide yanması Bacaklarda kramplar Nefes darlığı Ciltteki değişiklikler Meme hassasiyeti Meme başındaki glandlarda belirginleşme Kolostrum salınımı Aşırı tükürük salgılanması Toprak vb. yeme

Tehlike işaretleri Vajinal kanama Konvülzyon Başağrısı ile beraber görmede bozulma – Preeklampsi-eklampsi habercisi Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük Ciddi karın ağrısı Solunum güçlüğü veya sık solunum Sularının gelmesi Yüz, el ve bacaklarda şişme Daha önce hissediliyorken fetus hareketlerinin hissedilememesi

Fizik muayene Kilo Kan basıncı Nabız sayımı Boy Göğüs ve kalp oskültasyonu Vajinal muayene Fetal kalp sesi takibi

Risk değerlendirme formu Tüm gebelere doldur Bir soruya bile evet cevabı verilirse uzman bir kadın doğum hekiminden görüş alınarak takibe devam edilir

Laboratuvar testleri Hb-htc İdrar tetkiki ve kültürü TSH Kan grubu ve rh tayini Rubella IgG ve IgM tayini VDRL, Hbs Ag, HIV Eğer kan grubu rh negatif ise indirekt coombs tayini

Takip eden kontroller Varsa şikayete yönelik inceleme, yoksa Uterin fundus-sysmphsis pubis mesafesi ölçümü Nabız, TA ölçümü Tam idrar analizi Gerekiyor ise hemogram incelemesi yapılır

Laboratuvar tetkikleri Komplikasyonsuz gebelerde her trimesterde kan sayımı, idrar kültürü tekrar edilir Rh uygunsuzluğu olanlarda IDC aylık olarak tekrar edilir

Nöral Tüp Defekti profilaksisi Gebelik öncesi ve ilk trimester boyunca 400 µg/gün folik asit desteği verilir Daha önce NTD öyküsü olanlarda bu doz 4mg/gün’dür

Anemi profilaksisi Tüm gebeliklerde demir desteğinin yapılması kabul edilen genel görüştür 12. haftadan sonra başlanabilir Lohusalık tamamlanana kadar verilir

Danışmanlık

Kilo alımı Gebelik öncesi BMI değerine göre verilir Tekizlerde Ortalama 12-14 kg, çoğul gebeliklerde 16-20 kg ağırlık artışı normaldir

Beslenme Gebe olmayanlara göre günlük ekstra 200kcal gereksinim vardır

Beslenme Diyet önerilmez (Diabetik gebeler hariç)

Beslenme Multivitamin desteği önerilir Dengeli ve kaliteli beslenmenin ölçüsü normal kilo alımıdır

Sigara Düşük doğum ağırlığı Preterm eylem Membran rüptürü risklerini arttırır

Egzersiz Bu konuda gebelikte herhangi bir sınırlama yoktur, anneyi fazla yormayan ve kaza riski düşük egzersizler önerilir

İLAÇ KULLANIMI İlaçlar gebelik sırasında kullanımı sonucu neden oldukları etkilere göre 5 gruba ayrılır

A grubu : İnsanlarda kontrollü çalışmalarda fetal risk yok B grubu: Hayvanlarda kontrollü çalışmalarda fetal risk yok C grubu: Hayvanlarda fetal etki (+), ancak kontrollü çalışma yok D grubu: İnsanlarda fetotoksik etki kanıtları var, ancak yararları risklerinden fazla Kullanımında gebelik haftası göz önünde bulundurulmalıdır X grubu: Fetotoksik etki kesin, zararları daha fazla Gebelikte kullanılmaması gereken ilaçlardır

FDA SINIFLAMASI A GRUBU Prenatal vitaminler(A vit <5000 IU) İyodotirin Tiroglobulin Levotiroksin

B grubu Amoksisilin Ampisilin Asetaminofen Eritromisin Heparin İnsulin Kafein Klindamisin Kolestipol Kolestramin Magnezyum sulfat Penisilin G-V Prednizon Etambutol Ketamin Aspartam Amfoterisin B Oubain

C grubu Amikasin Furosemid Asiklovir Gentamisin Siprofloksasin Klorpromazin Betametazon Metildopa Deksametazon Rifampin Diazepam Teofilin Efedrin Tobramisin

*D Fenitoin , Tetrasiklin *X Aminopterin,DES,İsotretinoin,MTX, Talidomid,Valproik asit,Warfarin

Gebelikte ilaç kullanımı Aşılama ve Teratoloji Canlı virüs aşıları kotrendikedir Bunların eğer yapılması gerekiyor ise gebelikten en az 1 ay önce yapılmalıdır Kızamık Kızamıkcık Kabakulak Varicella Çiçek Oral polio Sarı humma

Oral polio ve sarı humma aşıları hastalığın endemik olduğu bölgelerde yapılabilir, bunun dışında verilmez

Gerektiğinde Yapılabilecekler Canlı bakteri (tifo) İnaktif virüs (influenza, hepatit, rabies, hepatit A) İnaktif bakteri (meningococcal, pnömokok), Toksoid ve hiperimmünglobulinler

Tetanoz 20. haftadan sonra başlanır Klasik aşılama şeması 3 dozdur Son 10 yılda aşılarını tamamlamış yaptırmış olanlara tek doz yeterlidir Bunun dışında gebelikte 4 hafta arayla 2 doz uygulanır

Fetal kromozomal anomali taramaları

Down sendromu taramasında Epidemiolojik risk faktörü Anne Yaşı Risk % Trisomy 21 Trisomy 13 47xxx/xxy/xyy 0.0001 0.001 0.01 0.1 1 10 20 25 30 35 40 44 Trisomy 18 Triploidy Years 21 21

İkili test Gebeliğin 11-14. Haftaları arasında yapılır CRL NT ölçümü Nazal kemik varlığı

Nuchal tranlucecncy (NT)

Nazal kemik, 11-13+6 hf Nazal cilt Kartilaj Kemik

İkili test Kanda Free beta hcg veya HCG PAPP-A ölçülür

İkili Test CRL NT ölçümü Nazal kemik varlığı Free beta hcg veya HCG PAPP-A

İkili test (duyarlılığı % 79-87) HCG veya free beta hcg’nin artması PAPP-A’nın azalması NT artması Nazal kemik hipoplazisi veya olmaması

Otozomal trizomi İkili test 21(down)-13(patau)-18(edwards) risk araştırması yapılır

İkili test Teste AFP bakılmadığı için, NTD hakkında bilgi vermez

İkinci trimester Sonografik olarak fetal anomali taraması Anne serumunda AFP, estriol, inhibin A ve serbest beta HCG tayini yapılmalıdır

Dörtlü test (duyarlılığı %67-81) HCG veya free beta hcg’nin artması İnhibin A artması AFP azalması Unconjuge estriol azalması

NTD taramasında MS AFP Eşik değer 2.5 MOM %85 sensitivite açık NTD’de

Taramalarda riski>1/270 olan hastalara amniosentez önerilmelidir

Çoğul gebeliklerde tüm biyokimyasal belirteçlerin kan düzeyi değiştiği için kullanılmaz

24-28. gebelik haftalarında gestastyonel DM taraması için önce 50 gram oral yükleme testi yapılır

50 gram oral yükleme Bu test için açlık, tokluk önemli değildir 50 gram glukoz yüklemesinden 1 saat sonra kan şekeri tayini yapılır

50 gram oral yükleme Eğer bu değer 140 mg/dl üzerinde olur ise tanı için oral glukoz tolerans testi (OGTT) yapılmalıdır

Makrozomik bebek öyküsü Kötü obstetrik öykü Ailede diyabet Bu hastalarda direk olarak tanısal test olan OGTT yapılmalıdır

100 gram oral glukoz yükleme testi sınır değerleri Bu testlere en az 8, en çok 14 saatlik bir açlık sonrasında yapılmalıdır. İki ve daha fazla değer sınırı aşar ise GDM tanısı konulur. Zaman 100 gram Açlık 95 mg/dl 1.saat 180 mg/dl 2.saat 155 mg/dl 3.saat 140 mg/dl

50 gram oral yükleme TARAMA 100 gram OGTT TANI

GDM nin gebeliğe etkisi Makrozomi İntrauterin ölüm Preeklampsi Artmış C/S oranı

Gebeliği takip eden 20 yılda diyabetik olma riski %50 dir Bu nedenle postpartum 6. haftada 75 gram OGTT yapılmalıdır

Aşikar Diabet Rastgele KŞ ölçümü > 200 mg/dl Ya da AKŞ > 126 mg/dl çıkarsa asikar diabet tanısı koyulur.

GDM de tedavi Diyet uygulaması Egzersiz

GDM de tedavi Diyet ile açlık kan şekeri 105 mg/dl veya postprandial 2.saat <120 mg/dl olmaz ise insülin tedavisi başlanır

GDM de tedavi Oral antidiyabetikler gebelikte tercih edilmezler

Rh uygunsuzluğu ve immünizasyonu

Anne babanın durumuna göre riskler Anne Rh(+) sorun yok Anne Rh(-), baba Rh(-) sorun yok Anne Rh(-), baba Rh(+) ise babanın homozigot veya heterozigot olma durumuna göre fetusun Rh(+) olma ve immünizasyon riskleri vardır

Rh uygunsuzluğu 28. haftada Rh uyuşmazlığı olan hastalarda indirekt coombs tekrarı yapılır ve negatif ise 300 Mg Anti D Ig yapılır

İmmünizasyon Rh (-) annenin Rh(+) fetusun eritrositleri ile karşılaşması sonucu ortaya çıkar

Eğer doğumda bebeğin kan grubu Rh(+) olarak tespit edilirse, postpartum dönemde anne IDC(-) ve bebek DC testi (-) ise ilk 72 saat içerisinde bir doz Rh lgG daha yapılmalıdır

Tehlike işaretleri

Sevk edilecek durumlar Vajinal kanama Konvülzyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar) Başağrısı ile beraber görmede bozulma – Preeklampsi-eklampsi habercisi Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük Ciddi karın ağrısı Solunum güçlüğü veya sık solunum Sularının gelmesi Yüz, el ve bacaklarda şişme Daha önce hissediliyorken fetus hareketlerinin hissedilememesi

Sevk edilecek durumlar Hemoglobin < 7 g/dl Kan basıncı en az 2 ölçümde > 140/90 Nabız >100 atım/dk Dirençli idrar yolu enfeksiyonları Gebeliğe eşlik eden sistemik hastalıklar İnsülin kullanan gestasyonel diabetikler

takip edilmelidir Sevk edilen vakaların sevk edilen kuruluşa gidip gitmediği mutlaka takip edilmelidir

Normal Doğumun Özendirilmesi

Lohusalık takibi Kanama Enfeksiyon Anemi tedavisi Erken mobilizasyon Kontrasepsiyon

Göründüğü gibi masum değil…