Serum İndeksleri ve Hemoliz İndeksinin Laboratuvarlarda Kullanımı Prof. Dr. Asım ÖREM KTÜ Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı Trabzon, aorem64@yahoo.com

U.S.A de 2000 yılındaki bir rapora göre; Yıllık olarak önlenebilir tıbbi hatalardan dolayı yaklaşık 44.000-98.000 kişi yaşamını yitiriyor. Hatalı sonuçlar tıbbi hatanın en önemli nedenlerinden biridir. Bu nedenle, doğru laboratuvar test sonuçları günümüzde tıbbi hataların azaltılmasında çok önemli role sahiptir. Kohn Linda T, Corrigan Janet M, Donaldson Molla S. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. National Academy Press; 2000.

Ortalama ± Standart sapma Analitler Fraser ±% CLIA 88 ± % % CV n=10 Ortalama ± Standart sapma (% hata ) Hemolitik İndeks (HI) Serum havuzu 5 113 210 320 431 543 645 737 852 956 1009 ALP, U/L 6.4 30 2.5 79±2.0 # 78±1.15 (˗1.2) 73±1.00 (˗7.6)& 66±0.57 (˗16.4) 60±2.08 (˗24.0) 55±2.80 (˗30.3)** 53±0.57 (˗32.9) 48±0.57 (˗39.2) 44±0.00 (˗44.3) 40±0.57 (˗49.3) 38±0.57 (˗51.8) ALT, U/L 12 20 2.1 26±0.57 26±0.00 (0.0) 26±1.00 24±0.57 (˗7.6) 24±1.52 (˗7.7) 23±0.57 (˗11.5) 23±2.30 22±0.57 (˗15.4)& 22±3.05 (˗15.4) 18±0.57 (˗30.8)** (30.8) CK, U/L 11.5 1.3 121±1.52 126±1.52 (+4.1) 131±0.57 (+8.2) 140±1.73 (+15.7)& 142±2.08 (+17.3) 149±2.08 (+23.1) 152±2.00 (+25.6) 161±3.78 (+33.0)** 167±2.51 (+38.0) 171±3.05 (+41.3) 174±2.64 (+43.8) GGT, U/L 10.8 1.0 26±0.0 22±1.73 (˗15.3)& 19±2.08 (˗26.9) 18±4.35 (˗30.7) 16±2.08 (˗38.4)** 14±4.00 (˗46.1) 14±2.65 14±3.61 (-46.1) 8±4.36 (˗69.2) 6±6.11 (˗76.9) Demir, mg/dL 8.8 0.6 93±0.58 94±0.58 (+1.1) 95±1.15 (+2.1) 97±0.58 (+4.3) 98±2.60 (+5.4) 99±1.15 (+6.4) 101±0.58 (+8.6) 102±2.31 (+9.7)& 105±2.08 (+12.9) 108±2.52 (+16.1) 106±1.15 (+13.9) K, mmol/L 1.8 0.5 mmol/L 2.2 4.4±0.1 4.7±0.05 (+4.5)& 4.9±0.05 (+11.3)** 5±0.05 (+13.6) 5.3±0.10 (+20.4) 5.4±0.11 (+22.7) 5.7±0.05 (+29.5) 5.8±0.10 (+31.8) 6.0±0.05 (+36.3) 6.1±0.11 (+38.6) 6.4±0.15 (+45.4) PO4, mg/dL 3.2 10 1.1 5.50±0.5 5.50±0.05 (0.0)& 5.44±0.06 (-1.1) 5.39±0.01 (-2) 5.23±0.03 (-4.9) 5.14±0.06 (-6.5) 5±0.03 (-9.1) 4.99±0.05 (-9.2) 4.89±0.02 (-11.1) 4.79±0.01 (-12.9) 4.79±0.09 OLUŞABİLECEK TIBBİ HATALARA ÖRNEKLER Özellikle diyalizli hastalarda problem olur K > 5 ise ; KVH da ACE inh kullanımı sakıncalı olur, Sprinolakton gibi K tutucu diüretik kullanımı akut MI sonrası kalp yet. Sınırlandırılır, >6 değerlerde GIK ted. yanlışlıkla yapılabilir, bu da hipopotasemiye yol açabilir …….. 4.4±0.1

Laboratuvar sürecinin 3 fazındaki hatalar ve oranları Ekipman eksikliği Yetersiz örnek Yanlış örnek Raporlama veya değerlendirme Postanalitik %18.5-47 Preanalitik % 46-68.2 Analitik % 7-13 Transport hataları Yanlış data girişi Hasta tanımlama hataları Örnek alma hataları  Turn around time Örnek karışması /interferanslar Plebani M, “Errors in clinical laboratories ar errors in laboratory medicine?” Clin Chem Lab Med, 2006.

Hemoliz, İkter ve Lipemi (HIL) Serum indeksleri (SI) olarak da bilinir. Hemoliz İkter Lipemi

Hemoliz, İkter ve Lipemi (HIL) Bir çok laboratuvar testini etkileyerek yanlış tıbbi karara yol açabilen en yaygın hata nedenidir.

Hemoliz, İkter ve Lipemi (HIL) Uzun yıllardır bilinmesine rağmen son yıllarda laboratuvarların modernizasyonu ve uluslararası tanımlar yapılması (C56-A) konuya yeni yaklaşımlar sağlamıştır

CLSI C56-A SI’ın: İnterferans mekanizmaları, Kullanım amaçları, Otomatize sistemlerde çalışılması, SI pozitif nümunelerin yönetimi ve raporlanması konularını tanımlamıştır.

Hemoliz, lipemi ve ikterin interferans yapıcı etkileri

HI değeri plazmada <2, serumda < 5 olmalı, Hemoliz Eritrositlerin (lökosit, trombosit, endotel), yapı bütünlüğünü kaybedip başta Hb olmak üzere muhteva ettiği tüm materyalin içinde bulunduğu plazmaya geçmesidir. HI değeri plazmada <2, serumda < 5 olmalı, Serumda serbest Hb düzeyi yaklaşık 20-30 mg/dL (0.2-0.3 g/L) üzerinde gözle görülür duruma gelir.

Hemolizin interferans etkisi Hb’ den kaynaklanan spektral interferans Kimyasal interferans Eritrosit içinde plazmaya göre daha yüksek miktarda bulunan bileşenlerden (LDH, K, Mg) dolayı yalancı pozitif hata oluşur Dilüsyon etkisi ile (Na) yalancı negatif hata oluşturur.

Hemolizin interferans etkisi Hb’ den kaynaklanan spektral interferans: Fotometrik ölçümü 415, 540 ve 570 nm’de yapılan testlerde, absorbans değeri yükselir. Yalancı pozitif hata verir. (ALT, Kreatinin, CK, Demir, Üre)

Hemolizin interferans etkisi Hb çeşitleri (met-Hb) farklı spektral interferans aralığına sahiptir; 340 nm’deki abs. azaltır. 2. Kimyasal interferans: Hb’in moleküllerinin pseudoperoksidaz aktivitesi vardır. Bir çok enzim testi oksidazları kullanır ve hidrojenperoksit üretir (glukoz, ürik asit, kolesterol, TG), bu testleri negatif etkiler. Eritrositlerden salınan adenilat kinaz CK ve CK-MB aktivitelerini interfere eder.

Hemolizin interferans etkisi 3. Eritrosit içinde plazmaya göre daha yüksek miktarda bulunan bileşenlerden dolayı yalancı pozitif hata verir. LDH ; 160 AST ; 40 K+ ; 25 PO4= ; 20 Mg++; 3 kat eritrositlerde yüksektir. Eritrositlerin demir içeriği de oldukça yüksektir. Fakat, demirin Hb’e ve transferine afiniteleri farklıdır. Mevcut kullanılan reaktiflerle Hb-Fe ayrılamaz ve bu nedenle artış çok bariz değildir. Hb’e bağlı protein miktarı hafif artabilir.

Hemolizin interferans etkisi 4. Dilüsyon etkisi ile yalancı negatif etki oluşturur. (Albumin, ALP, T.Bilirubin, CI-, GGT, Glukoz, Na+) Trombosit hasarına bağlı olarak; Nöron spesifik enolaz, Potasyum ve Asit fosfataz düzeyleri artar.

Hemolizin interferans etkisi Koagülasyon testlerine etkisi: Eritrosit, lökosit ve trombositlerden salgılanan hücre içi ve tromboplastik maddeler başlıca interferans nedenidir, PT de uzama, APTT de kısalma, fibrinojende azalma izlenir.

Lipeminin interferans etkisi TG’den zengin Lipoprotein partikülleri (ŞM, ŞMr, VLDL ve IDLü) turbitide yaparak ışığı kırar; Böylece kolorimetrik ve nefelometrik ölçüm yöntemleri bariz etkilenir. Lipoprotein partikülü hacmi kadar plazmadaki suyun yerini alır, Ölçülecek molekülün hidrofobik veya hidrofilik oluşuna göre etkilenebilir. ŞM kaynaklı ise; 12.000 g hızlı santrifuj VLDL ve IDL kaynaklı ise; ultura santrifuj SF ile dilisyon ve tekrar ölçüm yapılabilir.

İkterin interferans etkisi Bilirubin: Spektral; 340-500 nm ölçümleri inerfere eder Kimyasal; oksidaz-peroksidaz reak. İle çalışan testleri (Glu, Kolesterol, TRG, Kre, Ürik asid) etkileyebilir. Bilirubin , Hidrojen peroksitle reaksiyona girerek beklenenden daha düşük sonuç ortaya çıkarır. Bilirubin Albumin boyası ile de reaksiyon verir. Güçlü asidik ortamda konjuge bilirubin UV ışığı etkiler ve fosfomolibdat metodla çalışan Fosfat ölçümünü interfere eder.

Hemoliz interferansının analitik düzeltilmesi Cihaz seçimi, (multilayer slide) Küvet, dedektör, metod) Örnek Körü Kinetik Ölçümler Bikromatik analiz Dilüsyon

Hemoliz nedenleri

Hemoliz nedenleri In vitro (damar dışı): (% 97-98) Genellikle örnek alırken, hazırlarken, transfer ederken ve saklarken gerçekleşir: In vivo (damar içi): (% 2-3) Otoimmun hastalıklar, Hemoglobinopatiler, Hemolitik anemiler, Yoğun enfeksiyonlar ve Sepsis gibi

In vivo hemoliz In vivo hemoliz tüm hemolizlerin yaklaşık % 2-3 oluşturur. Fakat in vivo hemolizlerin üçte biri klinik tanı almamıştır. Bunların yaklaşık % 44 ünün laboratuvar uyarısıyla klinik tanıya gidildiği belirlenmiş (Carraro et al. Clin Chem 2006: 46;306-7) Laboratuvar in vivo hemoliz açısından klinisyeni uyarmalıdır. Hastanın diğer nümunelerinde de hemoliz varsa in vivo hemoliz ihtimali daha da güçlenir.

In vivo hemolizde 1. Haptoglobulinde azalma, 2. İndirekt bilirubinde artma 3. Retikülosit sayısında artma 4. LDH artma(1 ve 2 formu) 5. Periferik yayma

In vitro Hemoliz nedenleri:

Hemoliz nasıl belirlenmeli?

Serbest Hb düzeyi 20-70 mg/dL üzerinde gözle görülür duruma gelir. (pembeden-kırmızı’ya geçiş)

Hemolizin belirlenmesi 1. Geleneksel olarak görsel tespit, 2. Otomatize sistemlerle HI tespiti

Hemolizin belirlenmesi otomasyonla saptanmasının avantajları Standardize Tekrarlanabilir(Gün içi-günler arası) Hemoliz derecesi (kantitatif) Test bazında red sağlar, İş yükü az, Maliyeti az ? Fazla

Otomatize sistemlerde semikantitatif olarak belirlenmeli

Hemolizin laboratuvar içi uygulamaları

Preanalitik kalite indikatörü olarak SI’nın kullanılması

KTÜ Tıp Fak. Farabi Hastanesinin HI düzeyleri   n Mean ± SD Min-max Hemoliz oranları (%) HI˃15 Poliklinikler 86.271 11 ± 25 0-952 15 Erişkin poliklinik 72.488 8 ± 13 0- 543 9 Pediatri poliklinik 13.783 29 ± 51 48 Servisler 74.288 39 ± 79 0-996 51 Cerrahi servisler 13.267 26 ± 48 0-951 44 Dahili servisler 29.112 26 ± 53 0-974 41 Pediatrik servisler 4.511 38 ± 79 0-870 Erişkin yoğun bakım 4.009 44 ± 69 0-802 65 Pediatrik yoğun bakım 3.716 118 ± 162 80 Acil servis 12.983 43 ± 69 0-938 64 Pediatrik Acil servis 5.706 31 ± 49 0-715 60 Yenidoğan servis 984 247 ± 246 93

Preanalitik Hasta kaynaklı Flebotomist kaynaklı Bilgi eksikliği Pratik eksiklik Nümune toplama, taşıma ve saklama kaynaklı Uzamış turnike > 3dk Antiseptik solüsyon ile temas Uygunsuz iğne > 22g Uygunsuz malzeme Uygunsuz karıştırma Uygunsuz, şırıngadan Uygunsuz tüpe aktarım Uygunsuz taşıma Uygunsuz santrifüj Uygunsuz saklama

Hemolizin analitik etkisinin değerlendirilmesi

Hangi testler etkilenir?

Ortalama ± Standart sapma Analitler Fraser ± % CLIA 88 % CV n=10 Ortalama ± Standart sapma (% hata ) Hemolitik İndeks (HI) Serum havuzu 5 27 38 48 58 68 80 90 101 113 AST, U/L 5.4 20 2.3 25±0.57 # 25±0.57 (0.0) 25±0.00 26±1.15 (+4) 27±1.52 (+8)& 27±0.57 (+8) 27±1.00 28±1.00 (+12) 29±0.57 (+16) D.BIL, mg/dL 14.2 - 1.8 0.18±0.0 0.16±0.0 (˗11.1) 0.15±0.0 (˗16.6)& 0.14±0.0 (˗22.2) 0.10±0.0 (˗44.4) 0.08±0.0 (˗55.5) 0.07±0.0 (˗61.1) 0.06±0.0 (˗66.6) T.BIL, 10.0 2.1 0.47±0.01 0.46±0.03 (˗2.10) 0.46±0.02 0.44±0.02 (˗6.38) 0.41±0.02 (˗12.70)& 0.4±0.03 (˗14.80) 0.39±0.02 (˗17.00) CK-MB, U/L 7.8 3SD 17±0.36 19.8±0.25 (+16.4)& 21.8±1.02 (+28.2) 22.6±0.34 (+32.9) 24.5±1.20 (+44.1) 26.2±0.05 (+54.1) 27.8±1.50 (+63.5) 30±0.79 (+76.4) 30.9±2.10 (+81.7) 33.7±0.97 (+98.2) K, mmol/L 0.5 mmol/L 1.2 4.5±0.05 4.5±0.06 4.6±0.00 (+2.2)& (+2.2) 4.7±0.06 (+4.4) LDH, U/L 4.3 1.0 429±4.36 476±3.06 (+10.9)& 495±0.03 (+15.3) 514±3.79 (+19.8) 533±9.50 (+24.2)** 550±1.73 575±1.53 (+34) 588±3.06 (+37) 616±3.06 (+43.5) 635±4.90 (+48)

Ortalama ± Standart sapma Analitler Fraser ±% CLIA 88 ± % % CV n=10 Ortalama ± Standart sapma (% hata ) Hemolitik İndeks (HI) Serum havuzu 5 113 210 320 431 543 645 737 852 956 1009 ALP, U/L 6.4 30 2.5 79±2.0 # 78±1.15 (˗1.2) 73±1.00 (˗7.6)& 66±0.57 (˗16.4) 60±2.08 (˗24.0) 55±2.80 (˗30.3)** 53±0.57 (˗32.9) 48±0.57 (˗39.2) 44±0.00 (˗44.3) 40±0.57 (˗49.3) 38±0.57 (˗51.8) ALT, U/L 12 20 2.1 26±0.57 26±0.00 (0.0) 26±1.00 24±0.57 (˗7.6) 24±1.52 (˗7.7) 23±0.57 (˗11.5) 23±2.30 22±0.57 (˗15.4)& 22±3.05 (˗15.4) 18±0.57 (˗30.8)** (30.8) CK, U/L 11.5 1.3 121±1.52 126±1.52 (+4.1) 131±0.57 (+8.2) 140±1.73 (+15.7)& 142±2.08 (+17.3) 149±2.08 (+23.1) 152±2.00 (+25.6) 161±3.78 (+33.0)** 167±2.51 (+38.0) 171±3.05 (+41.3) 174±2.64 (+43.8) GGT, U/L 10.8 1.0 26±0.0 22±1.73 (˗15.3)& 19±2.08 (˗26.9) 18±4.35 (˗30.7) 16±2.08 (˗38.4)** 14±4.00 (˗46.1) 14±2.65 14±3.61 (-46.1) 8±4.36 (˗69.2) 6±6.11 (˗76.9) Demir, mg/dL 8.8 0.6 93±0.58 94±0.58 (+1.1) 95±1.15 (+2.1) 97±0.58 (+4.3) 98±2.60 (+5.4) 99±1.15 (+6.4) 101±0.58 (+8.6) 102±2.31 (+9.7)& 105±2.08 (+12.9) 108±2.52 (+16.1) 106±1.15 (+13.9) K, mmol/L 1.8 0.5 mmol/L 2.2 4.4±0.10 4.7±0.05 (+4.5)& 4.9±0.05 (+11.3)** 5±0.05 (+13.6) 5.3±0.10 (+20.4) 5.4±0.11 (+22.7) 5.7±0.05 (+29.5) 5.8±0.10 (+31.8) 6.0±0.05 (+36.3) 6.1±0.11 (+38.6) 6.4±0.15 (+45.4) PO4, mg/dL 3.2 10 1.1 5.50±0.5 5.50±0.05 (0.0)& 5.44±0.06 (-1.1) 5.39±0.01 (-2) 5.23±0.03 (-4.9) 5.14±0.06 (-6.5) 5±0.03 (-9.1) 4.99±0.05 (-9.2) 4.89±0.02 (-11.1) 4.79±0.01 (-12.9) 4.79±0.09

HI interferogramı

HI interferogramı

* [ Fraser cut-off değeri + CLIA 88 cut-off değeri /2 ] / 2 Tablo 12 : Fraser ve CLIA 88 kriterlerindeki yüzde değişimlere göre tespit edilen LAB HI cut-off değerleri * [ Fraser cut-off değeri + CLIA 88 cut-off değeri /2 ] / 2 parametreler Fraser % ± Fraser HI CLIA 88 % ± CLIA HI LAB HI* ROCHE HI ALP, U/L   6.4 178 30 522 220 200 ALT, U/L 12 677 20 732 AST, U/L 5.4 38 118 49 40 D.BIL,mg/dL 14.2 32 - 25 T.BIL,mg/dL 10.0 83 166 50 CK, U/L 11.5 309 835 363 CK-MB, U/L 7.8 16 3SD 10 GGT,U/L 10.8 195 443 208 DEMİR,mg/dL 8.8 480 944 476 LDH, U/L 4.3 13 43 17 15 PO4 ,mg/dL 3.2 427 1350 551 300 K,mmol/L 1.8 0.5 mmol/L 234 67 100

Hemolizin postanalitik yönetimi

Hemolizli nümunenin raporlanması? HI, test için interferans sınır değerinin altında ise elde edilen sonuç rapor edilir, HI, test için interferans sınırın üzerinde ise, yeni numune iste, Testin durumunu klinisyenle konsulte et, intravasküler (in vivo) hemoliz için klinisyeni uyar!! HI çok yüksek ise, test reddedilir ve yeni numune istenir.

Sümela Manastırı Trabzon İncir Atatürk Köşkü TRABZON Çay Hamsi Fındık

Teşekkürler