İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI

İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI Tanım İYE üriner sistemde bakteri çoğalması anlamına gelir. Klinik olarak asemptomatik bakteriüriden, Gram (-) sepsise eşlik eden akut ve/veya kronik piyelonefrite kadar değişen geniş heterojen bir tablo gösterir.

İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI Ateş nedeniyle acil servise gelen infantların %5.3’ünde İYE saptanır. Çocukluk yaş grubunda kızların en az %8’i, erkeklerin ise %2’si idrar yolu enfeksiyonu geçirmektedir.

İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI Ateşin eşlik ettiği İYE geçiren beş yaşın altındaki çocukların, Yaklaşık %75’inde piyelonefrit gelişmektedir. Bu hastaların %27-64’ünde renal skar gelişmektedir. Renal skar gelişen çocukların %23’ünde hipertansiyon, %10’unda son dönem böbrek yetmezliği %13 kadarında ise erişkin dönemde hamilelikte gebelik toksemisi gelişme riski altındadırlar.

İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI İYE’nun erken tanımlanması iki nedenle çok önemlidir. 1)Renal skar gelişme riski altında olan çocukların erken dönemde evalüasyonu, identifikasyon ve tedavilerinin yapılmasını, 2)Risk altında olmayan çocuklarda gereksiz yere evalüasyon ve tedavilerden sakınma imkanı sağlar.

İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI İdrar Yolu Enfeksiyonunu Kolaylaştıran Faktörler 1- Konakçı ile ilişkili faktörler İYE gelişmesini kolaylaştıran faktörler Renal veya mesane taşları, tümörleri Papiller nekroz Konjenital. postoperatif veya postenfeksiyöz striktür, valv veya band Retroperitoneal fibrozis Kan pıhtıları Kist Nefrokalsinozis Ürik asit nefropatisi İntramural parankimal skarlar Postenfeksiyöz Postinflamatuvar (immün veya ilaç ilişkili) Prepisyum varlığı Antibiyotik kullanımı ile vajinal floranın eradikasyonu Üriner sekretuar IgA yetersizliği Üroepitelyumda reseptör yoğunluğu Kan grubu tipleri (Lewis,ABH)

İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI İdrar Yolu Enfeksiyonunu Kolaylaştıran Faktörler İYE gelişmesini önleyici faktörler Lokal konakçı defansı Erkek üretrasının uzunluğu Prostatik antibakteriyel salgı Servikovajinal antikor gelişmesi Miksiyon mekanizması Mesane yüzeyi glikozaminoglikanları Kompetan vezikoüreteral bileşke Böbreğin asidifikasyon konsantrasyon ve amonyogenez yeteneği İdrar opsonik aktivitesi

İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI . İdrar Yolu Enfeksiyonunu Kolaylaştıran Faktörler II- Mikroorganizmanın virulans faktörleri Alt intestinal kanalda kolonize olma Glikokaliks ilişkili adherens Hücre duvarının idrar osmolalitesine dayanıklılığı Perine ve prepisyuma adherens Üroepitelyuma adherens Lizisi önleyen hücre duvarındaki porinler Üreaz yapımı Motilite Hücre duvarını yitirmiş protoplastların kalabilme kapasitesi Diğer virulans faktörleri

MİKROORGANİZMA İLE İLİŞKİLİ BAZI VİRULANS FAKTÖRLERİ VE ETKİLERİ Faktörler Etkileri P fibria Üroepitelyal hücrelere yapışma K antijeni Komplemanla lizisi ve fagositozu engelleme Hemolizin Renal tübüler hücreleri zedeleme Colicin Komşuluğundaki diğer bakterileri öldürme Colicin V plasmid Demir uptake sistemini kodlama Aerobactin Demir bağlama kapasitesini artırma Serum rezistansı Taze insan serumu ile öldürülmeye karşı direnç

MİKROORGANİZMALARIN BÖBREK MEDULLASINA YERLEŞME NEDENLERİ Assendan yolla bakterilerin ulaştıkları ilk parankimal dokunun böbrek oluşu. Medüller kanlanmanın ve oksijenizasyonun az olması. Düşük pH'da fagositlerin ulaşım ve aktivitesi bozulur. Medüller hipertonisitenin fagositoz yeteneğini bozması, kompleman aktivasyonunu inhibe etmesi ve protoplast gelişimini kolaylaştırması.

İDRAR YOLU ENFEKSİYONU 1.Mikroorganizmanın tipine (bakteriyel, fungal, viral), 2.Yerleşim yerine (alt veya üst üriner sistem), 3.Semptomların bulunup bulunmamasına 4.Komplike olup olmamasına 5.Tekrarlayıcı özelliğine 6.Üriner sistem anomalileri ile birlikteliğine 7.Akut veya kronik enfeksiyon davranışına göre değişkenlikler gösterir.

İYE OLAN HASTALARIN KLİNİK ÖZELLİKLERİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI KLİNİK BULGULAR

İYE OLAN ÇOCUKLARIN YAŞ GRUPLARINA GÖRE BELİRTİ VE BULGULARI

TANI

IYE’NU DÜSÜNDÜREN İDRAR ANALİZ BULGULARI

İDRAR ANALİZ PARAMETRELERİNİN İYE TANISINDAKİ SENSİTİVİTE VE SPESİFİTE DEĞERLERİ Test Sensitivite % Spesifite % Lökosit esteraz 83 (67-94) 78 (64-92) Nitrit 53 (15-82) 98 (90-100) Lökosit esteraz ve Nitrit pozitifliği 93 (90-100) 72 (58-91) Mikroskopide lökosit 73 (32-100) 81 (45-48) Mikroskopide bakteri 81 (16-99) 83 (11-100) Lökosit esteraz ve/veya Nitrit ve/veya mikroskobi pozitifliği 99,8 (99-100) 70 (60-92)

İDRAR KÜLTÜRLERİNİN YORUMLANMASI İdrar alma yöntemi Kantitatif kültür Suprapubik Herhangi bir patojen bakterinin üremesi (yalnızca koagülaz negatif stafilokok için 2000-3000 cfu/ml nin üzerinde olması) Kateterizasyon 10000-50000cfu/ml (cfu: colony forming unit/ml) Orta akım idrar Semptomatik hastalarda genellikle tek bir migroorganizmanın >100.000 cfu/ml üremesi; Asemptomatik hastalarda farklı günlerde alınmış en az iki kültürde, aynı mikroorganizmanın >100.000cfu/ml üremesi

Küçük yastaki çocuklar: özellikle 1 yaşın altında olanlar İDRAR YOLU ENFEKSİYONU GEÇİREN ÇOCUKLAR İÇERİSİNDE RENAL SKAR GELİŞTİRME RİSKİ TAŞIYANLAR Küçük yastaki çocuklar: özellikle 1 yaşın altında olanlar Akut piyelonefrit durumunda etkin antibakteriyel tedaviye başlamada gecikme durumunda İdrar yollarının anatomik veya nörojenik obstrüksiyonu durumunda Ciddi vesikoüreteral reflu durumunda Rekürren akut klinik piyelonefrit epizotlorında (yetersiz izlem ve evalüasyona bağlı gelişen rekurren İYE’ larından koruyamama durumunda)

İDRAR YOLU ENFEKSİYONU GEÇİREN ÇOCUKLAR İÇERİSİNDE RENAL HASAR GELİŞTİRME RİSKİ TAŞIYANLAR IYE geçiren ve renal hasar gelistirme riski tasiyan bu hastaların radyolojik değerlendirilmelerinin yapılması gerekir. Ilk aşamada direkt karın grafisi çekilebilir. Bununla kabaca böbrek anatomisi ile ilgili bilgiler kazanılabileceği gibi, radio opak taşların varlığı da gösterilebilir.  

USG İLE Hidronefroz Obstrüksiyon Yapısal anomali Taş varlığı saptanır.

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİNİN SEÇİMİ VUR Araştırılacaksa ·        Erkek çocuklarda VCU ·        Kız çocuklarda direkt sintigrafik VUR çalışması Obstrüksiyon araştırılacaksa ·        DTPA ve/veya MAG3 VUR saptanan her hastada DMSA yapılmalıdır

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİNİN SEÇİMİ Yenidoğanda herhangi bir ateşli enfeksiyonda: ·        Renal USG ·        VCU Kız çocuklarında ilk kez ve alt IYE’u varlığı durumunda ·        6-12 ay süre ile izlenmesi uygun olur.

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİNİN SEÇİMİ 1-36 aylık bebeklerde İYE’ da ·        USG + profilaktik tedavi ·        Nükleer değerlendirme (MAG3, DMSA, direkt VUR çalışması) ·        USG ve/veya Nükleer değerlendirmede anomali saptanırsa VCU çekilir ·        USG ve/veya Nükleer değerlendirme normal ise izlenebilir.

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİNİN SEÇİMİ 5 yaşın altında ilk piyelonefrit atağında ·        USG + profilaksi, DMSA ·        DMSA’ da skar yok, USG normal ise profilaksi ile izlenebilir. ·        Profilaksi alırken İYE geçirirse VCU çekilir. ·        USG ve/ veya DMSA normal değilse, VCU çekilir.

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİNİN SEÇİMİ 5 yaşının üstünde ilk piyelonefrit atağında ·        USG +DMSA normal ise izlenebilir. ·        İndirekt sintigrafik VUR çalışması /VCU ·        DMSA ile izlenir.

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİNİN SEÇİMİ 5 yaşın üstünde tekrarlayan İYE’ da ·        Mesane disfonksiyonu yönünden (ürodinamik) değerlendirilmeli ·        DMSA’da skar yoksa izlenmeli ·        DMSA’da skar varsa ve ailede VUR (+) varsa ·        indirekt sintigrafik VCU/ ürodinamik değerlendirme Enfeksiyonla birlikte taş tanımlıyorsa IVP  

TEDAVİ 1. Komplike idrar yolları enf. veya 5 yaşından küçükler hospitalize edilerek tedavi edilmelidir. 2.Yenidoğanlarda sepsis, elektrolit dengesizliği,renal sekel riski nedeniyle hospitalize edilmelidirler. genel olarak Ampisilin+Aminoglikozid ile tedaviye başlanmalıdır. Buna alternatif olarak uygun sefalosporinler düşünülebilir. Tedaviye başladıktan 48 saat sonra tekrarlanan idrar kültürünün negatif olması tedavinin uygun olduğunu gösterir.

KOMPLİKE OLMAYAN HASTALARIN TEDAVİSİ Bir yasından büyük çocukların tedavisinde, tedaviye uyum şüphesi varsa ilk iki gün parenteral tedavi uygulanır. Tedaviye Amoksisilin, Ampisilin, veya Trimetoprim + Sulfametoksazol (TMP+SMX) kombinasyonu ile başlanır. 24-48 saat içinde klinik düzelme olur ve idrar steril hale gelir Tedaviye 7-14 gün devam edilir. 5 yaşın altındakilere radyolojik değerlendirme sonlanana kadar proflaksi önerilmektedir. Tekrarlayan enfeksiyonlarda 3-6 ay antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır.

KOMPLİKE OLAN HASTALARIN TEDAVİSİ Bir yaşın altındaki vakalar hastaneye yatırılarak parenteral tedavi edilmelidir 3.kuşak Sefalosporinler tercih edilir. Sefalosporinlere allerjik hastalarda aminoglikozitler kullanılabilir. Ateş normale döndükten 24-36 saat sonraya kadar parenteral tedaviye devam edilmelidir. Duyarlılık sonucuna göre başlanacak oral antibiyotikle tedavi 10 güne tamamlanır.

KOMPLİKE OLAN HASTALARIN TEDAVİSİ Radyolojik değerlendirme tamamlanana kadar supresyon tedavisi verilmelidir. Genellikle tedaviye başladıktan sonra ; 2-3 gün içinde ateş 3-4 gün içinde CRP yüksekliği 2-3 hafta içinde ESR yüksekliği 2-3 ay içinde de böbreğin konsantrasyon bozukluğu düzelir.

KOMPLİKE İYE OLAN HASTALARIN TEDAVİSİ 5 yaşın altında komplike ve VUR’nün eşlik ettiği hastalarda; 1.supresyon tedavisi başlanır 2.ilk 3 ayda ayda bir 3.sonra 3 ayda bir 4.6-12 aylarda MSUG ve nükleer değerlendirmeler tekrarlanır

KOMPLİKE İYE OLAN HASTALARIN TEDAVİSİ 5 yasın altında Reflü saptanan hastalarda tedavi; Grade I-II-III-IV VUR’da; Supresyon tedavisi ile izlem İzlem sırasında Piyelonefrit saptanırsa, supresyon tedavisine uyumlu değilse cerrahi tedavi uygulanabilir. 1 yaşın altında ise ve enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa cerrahi tedavi 5 yaş üstünde bilateral Grade III ve IV VUR 1 yaş üstünde bilateral Grade V VUR saptanırsa cerrahi tedavi uygulanmalıdır.

İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARINDA SIK KULLANILAN PARENTERAL İLAÇLAR   Yenidoğan Diğer Antibiyotikler <7 gün >7 gün Ampisilin 25-50 mg/kg/doz; 2-3 doz 25-50 mg/kg/doz; 3-4 doz 100 mg/kg/gün; 4 dozda Gentamisin 2.5 mg/kg/doz; 2 doz 2.5 mg/kg/doz; 3 doz 7.5 mg/kg/gün; 3 dozda Tobramisin 3-5 mg/kg/gün; 3 dozda Amikasin 10 mg/kg/doz; 2 doz 10 mg/kg/doz; 3 doz 15 mg/kg/gün; 1-3 dozda Seftriakson 50-75 mg/kg/gün; 1-2 dozda Sefotaksim 25 mg/kg/doz; 2 doz 25 mg/kg/doz; 3 doz 100-150 mg/kg/gün; 3-4 dozda Seftazidim 30-40 mg/kg/doz; 3 doz 30-50 mg/kg/doz; 3 doz 150 mg/kg/gün; 3-4 dozda

PROFLAKTİK TEDAVİ TMP-SM* 1-2 mg/kg TMP, 5-10 mg/kg SMX; gece tek doz 1-2 mg/kg TMP; gece tek doz Nitrofurantoin 1-2 mg/kg; gece tek doz Sulfisoxazole 10-20 mg/kg, iki doz Nalidixik asit 30 mg/kg, iki doz Methenamine mandelate 75 mg/kg, iki doz   * TMP-SMX, Trimetoprim-sulfametoksazol **Yalnızca TMP içeren form ülkemizde bulunmaktadır

İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARINDA ORAL KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER Günlük Doz İnterval Maksimum Doz Nitrofurantoin* 5-7 mg/kg/gün 3-4 dozda 100 mg, 3-4 kez TMP-SMX** 6-12 mg/kg TMP ve 2 dozda 160 mg TMP, 2kez   30-60 mg/kg SMX     Ampisilin 100 mg/kg/gün 4 dozda   Amoksisilin 20-40 mg/kg/gün 3 dozda 500 mg, 3 kez Amoks.+klavulonat 20-40mg/kg (Amoks) 3 dozda   Siprofloksasin 15-20 mg/kg/gün 2 dozda 200-250 mg, 2 kez Sefaleksin 25-50 mg/kg/gün 3 dozda   Sefuroksim aksetil 30-40 mg/kg/gün 2 dozda   Sefiksim 8 mg/kg/gün 2 dozda 200 mg, 2 kez Sefpodoksim 10 mg/kg/gün 2 dozda 100-400 mg, 2 kez Lorakarbef 15-30 mg/kg/gün 2 dozda   *Akut piyelonefritte önerilmez **TMP-SMX, Trimetoprim-sulfametoksazol