ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAK. NÖROŞİRÜRJİ ANABİLİM DALI CHİARİ MALFORMASYONU VE SİRİNGOMİYELİ TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR DR. TAHSİN ERMAN ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAK. NÖROŞİRÜRJİ ANABİLİM DALI BALCALI-ADANA

CHİARİ MALFORMASYONU Chiari Tip I malformasyonunun cerrahi tedavisinde günümüze kadar çok farklı teknikler tanımlanmıştır

CERRAHİ TEDAVİNİN AMACI

CERRAHİ TEDAVİNİN AMACI

CHİARİ MALFORMASYONU TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR Hangi yöntem kullanılır ise kullanılsın komplikasyonlar karşımıza çıkabilir EN ÖNEMLİ SORUN İSE- Klinik bulgu ve belirtilerin düzelmemesi veya tekrarlaması ile siringomyelinin küçülmemesidir

I. GENEL KOMPLİKASYONLAR CHİARİ MALFORMASYONUNUN CERRAHİ TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR I. GENEL KOMPLİKASYONLAR II. YAPILAN CERRAHİ TEDAVİ ŞEKLİNE GÖRE AÇIĞA ÇIKABİLENN KOMPLİKASYONLAR

I- GENEL KOMPLİKASYONLAR MORTALİTE- %0-5.4 ENFEKSİYON Yüzeyel yara yeri- %1.5- 3.1 Menenjit - %1.3-9.4 Sistemik enf- %1- 2.2 BOS Fistülü var ise risk artar HEMATOM SİSTEMİK KOMPLİKASYONLAR

II- CERRAHİ TEDAVİ ŞEKLİNE GÖRE AÇIĞA ÇIKABİLECEK KOMPLİKASYONLAR 1. SADECE KEMİK DÜZEYİNDE DEKOMPRESYON SONUCU AÇIĞA ÇIKABİLECEK 2. KEMİK VE DURA DÜZEYİNDE DEKOMPRESYON SONUCU AÇIĞA ÇIKABİLECEK 3. KEMİK VE DURA DÜZEYİNDE DEKOMPRESYON iLAVE ARAKNOİD İÇİNDE DİSEKSİYON VE DİĞER İŞLEMLERE BAĞLI SONUCU AÇIĞA ÇIKABİLECEK 4. SİRİNGOMİYELİNİN TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR

CHİARİ MALFORMASYONU TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR Dura açılmadan dekompresyon yapılanlarda komplikasyon oranı daha düşük ancak bununla birlikte klinik yararlanma oranı ve siringomyelinin küçülme oranı da daha düşük, nüks oranı ise yüksektir Dura açılması ve buna araknoidin açılması eklenince komplikasyon oranı artar ancak klinik ve radyolojik yararlanma oranı daha yüksek

-------------------------------------------------------- Toplam 129 olgu opere etmişler- 39 olguda durayı açmamışlar, 90 olguda açılmış-USG ile karar Sadece kemik dekompresyon yapılanda kompl. yok, duraplasti yapılanlarda kompl. oranı %13 Tekrar girişim oranı, sırası ile %10.2 ile %2.2 -------------------------------------------------------- Yeh DD, Koch B, Crone KR. Intraoperative USG used to determine the extent of surgery necassery during posterior fossa decompression in children with CM Type I. J Neurosurg (I Suppl Pediatrics) 105:26-32, 2006

SADECE KEMİK DÜZEYİNDE DEKOMPRESYON Geniş veya küçük kraniektomi Sadece foramen magnumun alınıp arka çukura genişletici kranioplasti C1 ve C2 laminektomi eklenmesi

KEMİK DÜZEYİNDE YAPILAN DEKOMPRESYONA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR 1- Yetersiz dekompresyon 2- Serebellar sarkma 3- İnstabilite 4- Küçük çocuklarda aynı bölgede yeniden kemik gelişimi 5- Vertebral arter yaralanması

Yetersiz Dekompresyon Küçük yapılması sisternal tıkanıklığın düzelmemesine neden olabilir Yüksekliği ve genişliği 3-4 cm olacak şekilde

Serebellar Sarkma Kraniektomi çok geniş yapılır ise serebellum aşağıya sarkıp belirtilerin tekrarlamasına ve siringomyelinin düzelmemesine neden olabilir

İnstabilite CM sıklıkla CVJ’da başka kemik anomalileri ile birliktedir (Daffau ve ark. 1998 yılında yaptıkları çalışmada CM tip I ve II’li olguların yaklaşık %40’ında) Atlas assimilasyonu ve segmantasyon bozuklukları sıklıklarda eşlik eder ve cerrahi girişim ligamentöz yetersizliğe ve instabiliteye neden olabilir --------------------------------------------------------- Duffau H, Sahel M, Sichez JP, et al. Three-dimensional CT in the presurgical evaluation of CM’s. Acta Neurochir (Wien) 140:429-436, 1998

İnstabilite CM Tip I’ de CVJ’da anomaliler nedeniyle, değişen derecelerde önden beyin sapı bası bulguları bulanabilir ve önden dekonpresyon prosedürleri de gerekebilir

İnstabilite Ono ve ark. 2007 yılında 30 CM Tip 1-siringomyeli olgusunun pre ve post op servikal hareket açıklığını ve servikal dizilimini değerlendirmiş ve FMD’nun üst servikal instabiliteye neden olmayacağını belirtmiştir ----------------------------------------------------------- Ono A, Suetsuna F, Ueyama K, et al. Cervical spinal motion before and after surgery in patients with CM type I associated with syringomyelia. J Neusrosurgery Spine 7:473-477, 2007

İnstabilite Suboksipital kraniektominin çok geniş yapılmaması C1 ve C2 laminaları alınacak ise çok geniş alınmaması, faset eklem hasarı yapılmaması Preoperatif stabilitenin iyi değerlendirilmesi Özellikle tekrarlayan FMD yapılanlarda daha dikkatli olunması Özellikle çocuklarda daha alt servikal seviyelere kadar laminektomi gerekiyor ise bunun yerine laminoplasti yapılması

Vertebral arter yaralanması Nadir Anomaliler nedeniyle vertebral arterin seyri çok farklı olabilir

KEMİK VE DURA DÜZEYİNDE DEKOMPRESYON Duranın açık bırakılması Dura dış yaprağının çıkarılması Greft ile duraplasti yapılması

1. DURANIN AÇIK BIRAKILMASINA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR Yapışıklıklara yada enfeksiyona neden olabilir. Psödomeningosel HCP Aseptik menenjit Açık BOS fistülü Perrini ve ark. 2007 yılında 24 olgunun 4’ünde kompliksyon saptamışlar Perrini P, Banedetto N, Tanenbaum R. Extra-arachnoidal cranio-cervical decompression for syringomyelia associated with Chiari I malformation in adults. Tecnique assessment. Acta Neurochir (Wien) 149:1015-1023, 2007.

Psödomeningosel Geç dönem de açığa çıkan psödomeningosel; açık BOS fistülüne, devam eden siringomyeliye, papil ödemine ve kozmetik probleme neden olmuyorsa izlenebilir

2. KULLANILAN GREFT MATERYALİNE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR Otolog perikranium en uygun- komplikasyon oranı daha düşük – ancak küçük çocuklarda yeterli greft elde edilemiyebilir Kadavra durası- viral hastalıklar Kollajen ürünleri ile -allerjik yanıt Allogreftler ile açık BOS fistülü sıklığı fazla

KEMİK VE DURA DÜZEYİNDE DEKOMPRESYON iLAVE ARAKNOİD İÇİNDE DİSEKSİYON VE DİĞER CERRAHİ İŞLEMLER Araknoid yapışıların açılması 4. Ventrikül çıkışının açılması Tonsil rezeksiyonyu Obeksin tıkanması

ARAKNOİD İÇİNDE DİSEKSİYON VE DİĞER İŞLEMLERE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR ASEPTİK MENENJİT HİDROSEFALİ KRANİAL SİNİR ÇİFTLERİNİN TUTULUMU TONSİL REZEKSİYONU İLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR OBEKSİN TIKANMASI İLE İLGİLİ SORUNLAR

1- ASEPTİK MENENJİT Şiddetli baş ağrısı, uykuya eğilim, bulantı ve kusma Otolog greft harici greft kullanma, IV. ventrükülün cerrahi esnasında irritasyonu, aşırı araknoid diseksiyon olasılığı artırır Genellikle birkaç günde kendiliğinden geçer Hidrasyon, semptomatik tedavi, kısa süreli steroid

2-HİDROSEFALİ CM Tip I’de tanı konulduğunda %7.1-11 Başlangıçta HCP olmayan olgularda cerrahi sonrası akut HCP %1.1 oranında görülebilir Op. sonrası yara açılmasının ve açık veya kapalı BOS fistülü gelişmesinin en önemli nedenir

3. KRANİAL SİNİR ÇİFTLERİNİN TUTULUMU Nadir En korkulan komplikasyonlardan biridir Özellikle alt kranyal sinir felci

4-TONSİL REZEKSİYONU İLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR Genellikle tonsil yaralanması veya çıkarılması klinik belirti vermez Aşırı bipolar kullanımına bağlı medullada ısı hasarı olabileceği bildirilmiş

5- OBEKSİN TIKANMASI İLE İLGİLİ SORUNLAR Sindou ve ark. 2002 yılında son on yılda yapılmış 119 yayını taramışlar ve uygulanan 106 hastada olumlu etkisinin olmadığı aksine %9 komplikasyon oranı ile birlikte olduğunu belirtmişerdir --------------------------------------------------------- Sindou M, Chavez-Machuca J, Hashish H: Cranio-cervical decompression for Chiari I malformation, adding extreme lateral foramen magnum opening and expansile duroplasty with arachnoid preeservation. Technique and long term functional results in 44 consecutive adult cases- comparison with literature data. Acta Neurochir 144:1005-1019, 2002

5- OBEKSİN TIKANMASI İLE İLGİLİ SORUNLAR Hypoglossal ve vagal nüc. yaralanması Şiddetli bulantı ve kusma Aseptik menenjit Solunum sıkıntısı

SİRİNGOMİYELİNİN TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR CM olan olgularda yeterli foramen magnum dekompresyonu yapılmasına rağmen siringomyeli küçülmeyebilir (%10,6) Siringomiyeli direnajı sirenks kavitesinden spinal subaraknoid alana, plevra, periton gibi başka vücut boşluklarına, ya da kranyal subaraknoid alana yapılabilir Bu direnaj yöntemlerinin komplikasyon oranı %15.7

SİRİNGOMİYELİNİN CERRAHİ TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR 1- Myelotomiye bağlı komplikasyonlar 2- Shunt disfonksiyonu- %50-97 (2-10 yıl içinde) 3- Laminektomiye bağlı deformiteler-skolyoz 4- KİB düşmesi ve arka beyin fıtıklaşmasının artması yada ortaya çıkması 5- Omurilikte yapışma ve gergin omurilik 6- Plevra ve periton ile ilgili komplikasyonlar 7- Enfeksiyon ve dislokasyon

Myelotomiye bağlı komplikasyonlar Kalıcı morbidite %8 Orta hatta yapılan myelotomi dorsal kolunda hasara ve yeni nörolojik defisite neden olabilir. Parezi, hiperestezi, anestezi doloraza açığa çıkabilir Bunun için çoğu yazar bu riskten kaçınmak için arka kök giriş bölgesini tavsiye eder

Çünkü kola giden lifler arka kök giriş bölgesinin yanında dorsal kolumnanın lateral kısmında seyreder

KİB düşmesi ve arka beyin fıtıklaşmasının artması yada ortaya çıkması Buna bağlı ani ölümler bile bildirilmiş Kontrolsüz BOS boşaltılmasının önlenebilmesi için siringoplevral ya da siringoperitoneal shuntların valvsiz uygulanması önerilmiş veya siringosisternal shunt uygulanması tanımlanmıştır

SONUÇ Günümüzde tıpdaki gelişmelere paralel olarak, CM ve Siringomyeli’nin fizyopatolojisi daha iyi anlaşıldıkça, buna uygun cerrahi tedavi yöntemleri gelişebilecek ve sonuçta karşımıza çıkan komplikasyonlar ve sorunlar azalacaktır