TÜRKİYE’DE KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ: GÜNCEL DURUM Doç. Dr. Sibel Aşçıoğlu Hayran Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları A.D

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi - KKKA Akut seyirli, büyük çoğunluğu asemptomatik veya hafif olarak geçirilen bir zoonotik infeksiyon Ağır formu, birden fazla organı etkileyerek, ciddi kanama ve karaciğer fonksiyon bozukluğu ile seyreder ve mortalitesi yüksektir KKKA birincil olarak keneler tarafından nakledilir Hyalomma marginatum Yüksek düzeyli viremi tespit edilmesine karşın hayvanlarda klinik hastalık tablosu bildirilmemiştir Hungry Female Fed Female

Diğer Kanamalı ateşler Ebola, Sarı humma, Deng ateşi vb Arena, Filo, Bunya, Flavi virüsler Hepsi küçük RNA virüsleri Coğrafi olarak kısıtlı bölgelerde bulunurlar Bulundukları yerler doğal rezervuarlarına bağlı (hayvan, böcek vb) İnsanlar doğal konakçı değil (accidental host) Salgınlar sporadik ve düzensiz

Tarihçe-Kırım virüsü II. Dünya Savaşı sırasında 200 Rus askerin öldüğü salgınla klinik olarak tanımlandı (Chumakov et al., 1945) Bir başka virus Kırımda’kine benzer semptomlara sahip Uganda ve Kongo’daki hastalardan izole edildi ve Kongovirus olarak isimlendirildi (Simpson et al., 1967; Woodall et al., 1967)

Tarihçe Çalışmalar Kırım ve Kongo’da izole edilen virusların çok yakın ilişkili olduğunu gösterdi. (Casals, 1969; Chumakov et al., 1969) Bu benzerlik doğrultusunda 1970 yılında Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Virüsü (KKKAV) olarak adlandırıldı. Halen dünyada 30 ülkede görülmekte; Afrika, Orta Doğu, Doğu Avrupa, Asya

Bulaş Keneler (Hyalomma marginatum, Hyalomma anatolicum anatolicum, İxodidae) Hastayla temas Viremik hayvanların kan veya dokusuyla temas, çiğ süt Kene-omurgalı-kene siklusu Küçük omurgalı: av hayvanları, kuşlar, vb Büyük omurgalı: at, keçi, inek, koyun vb

Türkiye’de durum Vakalar ilk 2001-2002’de fark edildi Bulgaristan, Rusya, İran ve Irak’da bildirilmişti 2003’de vaka tanımı yapıldı, veri toplanmaya başlandı L’Institut Pasteur tarafından KKKA virüsü olarak tanımlandı

H. Marginatum için Çevresel Uyumluluk Vatansever et al., 2007

KKKA Kümülatif İnsidans, 2007-2012

717 1315 1299 868 1075 796 5.8 4.9 4.9 5.0 5.0 4.5 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Haziran Temmuz Mayıs

Ölüm 4.5 4.9 5.8 5.0 2009 2007 2008 2010 2011 2012

Ortalama ölüm %5 Görülen tüm vakaların %87'si gösterilen şehirlerdedir.

2007-2012 arasında Hastaların yaş ortalaması değişmiyor (44yş) Cinsiyet oranı değişmiyor E/K = %55 İllere özel mortalite azalması yok Klinik bulgularda değişiklik yok

2007-2012 arasında en sık şikayet ve bulgular Ateş %80 Halsizlik % 86 Baş ağrısı % 70 Bulantı % 57 Kusma % 36 Karın ağrısı % 25 Lökopeni % 74 Trombopeni % 79 Artmış AST/ALT %56 Artmış LDH %55 Artmış CPK %53

Yıllara göre kene tutması kenetut | 2007 2008 2009 2010 2011 | Total -----------+-------------------------------------------------------+---------- 0 | 1 374 360 251 599 | 1,585 | 0.19 29.08 27.71 35.70 55.72 | 32.41 1 | 526 912 939 452 476 | 3,305 | 99.81 70.92 72.29 64.30 44.28 | 67.59 Total | 527 1,286 1,299 703 1,075 | 4,890 | 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 | 100.00 Bazı illerdeki azalma: Bolu (12, 17, 13, 4, 5) Çankırı (23, 37, 17, 7, 11) Kastamonu (23, 86, 96, 27, 11) Tokat (111, 149, 171, 106, 57) Karabük (12, 60, 80, 12, 7)

Yakınma başladıktan sonra sağlık kuruluşuna başvuruya kadar geçen süre 2007 2008 2009 2010 2011 Toplam Ortalama 3.5 gün 3.0 gün 2.6 gün 2.8 gün İlk 72 st %57 %64 %63 %71 %69 4-6 gün %28 %25 %26 %21 %22 >7. gün %14 %11 %10 %7 %9

2007 2008 2009 2010 2011 Ölüm 5 6 Ribavirin 12 46 30 9

Ribavirin – ölüm ilişkisi | olum ribavirin| yasiyor oldu | Total -----------+----------------------+---------- 0 | 3,405 174 | 3,579 | 78.53 78.03 | 78.50 1 | 931 49 | 980 | 21.47 21.97 | 21.50 Total | 4,336 223 | 4,559 | 100.00 100.00 | 100.00 Pearson chi2(1) = 0.0316 Pr = 0.859

Ribavirin – ağır vakalarda mı kullanıldı? | agir ribavirin| 0 1 | Total -----------+----------------------+---------- 0 | 580 2,999 | 3,579 | 88.55 76.82 | 78.50 1 | 75 905 | 980 | 11.45 23.18 | 21.50 Total | 655 3,904 | 4,559 | 100.00 100.00 | 100.00 Pearson chi2(1) = 45.7405 Pr = 0.000 Ağır vaka: kanama, trombositopeni, KCFT bzk, LDH, bilinç bzk

Ağır vakalarda ölüm | agir olum | 0 1 | Total -----------+----------------------+---------- yasiyor | 761 4,250 | 5,011 | 96.94 94.68 | 95.01 oldu | 24 239 | 263 | 3.06 5.32 | 4.99 Total | 785 4,489 | 5,274 | 100.00 100.00 | 100.00 Pearson chi2(1) = 7.2461 Pr = 0.007

Lökopeni ve trombositopeni The odds of death among those with thrombocytopenia only is 7.660 times the odds of death among those without leukopenia and thrombocytopenia The odds death among those with leukopenia only is 0.338 times the odds of death among those without leukopenia and thrombocytopenia Data suggests protective effect of leukopenia

%88 subklinik

Yaş Gruplarına Göre KKKA Laboratuvar Sonucu Pozitif Olanlar Bildiğimizden daha eski bir hastalık P for trend <0.001

Sonuçlar Ölecek hasta erken de gelse, ribavirin de alsa ölüyor Kanama ölüm için en önemli risk faktörü Bilinç bozukluğu en önemli prediktör LÖKOPENİK HASTALARIN YAŞAMA OLASILIĞI DAHA YÜKSEK Lökopeni-reseptör-ilaç (Monokolonal -Rituximab vb) Steroid? Plasmaferez ACİL Immunolojik çalışmalar gerekli!

Ve sorular.... KKKA bildiğimizden daha uzun süredir ülkemizde var Neden 2002’den bu yana fark edildi? Asemptomatik vakalarla bulaş oluyor mu? Gerçek insidans nedir? Her yıl kaç kişi infekte oluyor? Neden iller arasında mortalite farkı var? Bakım? Dolaşan virüs farklı yapıda mı?

Ribavirin Hayat Kurtarıyor mu?

Seçim nedenli sapması ve bilgi sapması (bias) Tedavi grubu (2001) Salgın tanımlandıktan sonra ribavirin kullanan hastalar Kontrol grubu (1999-2000) Hastalığın ne olduğu bilinmediği dönemde ribavirin almayan hastalar Serumları saklanmış ve daha sonra bakılıp KKKA olduğu anlaşılmış Bu iki grup birbirine benzer midir? Sadece ağır vakalar doktorların dikkatini çekecek, ve bildirilecek..... Hafif veya orta şiddette vakalar hiç fark edilmeyecek Daha geç hospitalizasyon, geç destekleyici tedavi