Çocuklarda Spinal ve Epidural Anestezi Uygulamaları Dr. Sibel Barış 12.Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresi 29 Eylül-2 Ekim 2011, İstanbul

RA uygulamaları çocuklarda farklıdır Bosenberg A, Ivani G RA uygulamaları çocuklarda farklıdır Uygulanacaksa farklı parametreler kullanılmalıdır

Olgu 1 3 ay bebek, 2400 g, inkarsere inguinal herni 30 hft’lık, 1200 g doğmuş İlk 10 gün ve 4. haftada mekanik ventilasyon uygulanmış Tekrarlayan apne ve bradikardi mevcut Orta derece subkostal ve interkostal çekilmeleri var Hafif takipne (48 soluk/dk), ral mevcut SpO2 <%94 (oda havası)

Prematürite – İnguinal herni Hangi Anestezi Tekniğini Seçelim? Genel Anestezi Rejyonel Anestezi

Hangi anestezi tekniğini seçelim? Hasta/anne-baba onayı Eşlik eden problem Beklenen ağrı süresi ve şiddeti Anestezistin deneyimi Ekipman Monitörizasyon ve takip şartları

Prematürite Apne Kronik akciğer hastalığı Trakeal hasar RA Peutrell J Apne öyküsünün olmasının PO apne ile birlikte olduğunu ileri süren çalışmalar mevcut. Kr akciğer hastalığı: Uzamış PPV uygulanan bebeklerde görülebilir: Prematürelerin %20’inde gerekli olabilir. oksijene bağımlılık, takipne, interkostal çekilmeler, hipoksi, hiperkarbi, grafide hiperinflasyon, düzensiz lekeler ve pulmoner kistik değişiklikler vardır. Trakeal stenoz prematürelerin %1-8’ini etkileyen bir durumdur. Büyük tüpler, tekrarlayan entübasyon girişimleri travmatik entübasyonlar buna sebep olabilir. RA daha iyi alternatif

Olgu 1 Preoperatif hazırlık Açlık süresi (3 h) RA uygulanacak aç bebeklerde intraoperatif yönetim problemli olabilir Premedikasyon Sedatif Ø RA uygulanacaksa topikal EMLA ±

Hangi Rejyonal anestezi yöntemi?

Olgu 1 Spinal Anestezi Güvenilir

ADARPEF-1996 SA morbidite 2/1000 Komplikasyonlar Spinal n=505 Kaudal n=15,033 Lumbar epidural n=2396 Sakral epidural n=293 Torasik epidural n=135 PSB ve LA n=9396 Toplam n=24,409 Dural girişim 4 2 8 İntravasküler enjeksiyon 1 3 6 Teknik problem Y. doza bağlı kardiyak aritmi Geçici parestezi Postmorfin apne Cilt lezyonu Morbidite 1 (2.0/1000) 11 (0.7/1000) 9 (3.7/1000) 2 (6.8/1000) 0 (0.0/1000) 23 (0.9/1000) Giaufre E, et al.Anaesthesia and Analgesia 1996; 83: 904-12.

Olgu 1 Spinal Anestezi PO apne insidansı düşük 4/505 olgu 4’ünde sedasyon Pekçok retrospektif çalışma ve prospektif değerlendirmeler SA sonrası, GA’ye göre apne epizotunun görülmediğini göstermişlerdir. Kackho L, et al. Spinal anesthesia in neonates and infants: a single center experiences of 505 cases. Ped Anesth 2007;17:647-53

Olgu 1 Spinal Anestezi Sempatolitik etkiler Hemodinamik stabilizasyon İmmatür sempatik sinir sistemi İntravasküler volüm kapasitesi ↓ Alt ekstremitelerdeki volüm az. Sempatolitik etkiler Venöz göllenme! Sempatik lifler! Yüksek torasik spinal anesteziye bebeklerin parasempatik kardiyak yanıtı yoktur. Bu da kritik durumdaki yenidoğanlarda spinal anestezinin neden tercih edildiğini açıklar. Sıvı yüklemenin bir etkisi yoktur Puncuh F, et al. Use of spinal anaesthesia in paediatric patients: a single center experience with 1132 cases. Ped Anesth 2004; 14:564-7.

Olgu 1 Spinal Anestezi Mekanik ventilasyon ihtiyacı azalır İV opioid kullanılmaması Ventilatuar yanıtlarda iyileşme Etkin analjezi Pekçok retrospektif çalışma ve prospektif değerlendirmeler SA sonrası, GA’ye göre apne epizotunun görülmediğini göstermişlerdir.

Olgu 1 Spinal Anestezi Erken derlenme

60 bebek, retrospektif 24 SA 36 GA Bu çalışmanın limitasyonu retrospektif olması. ACT: hastanın operasyon odasına girmesi ile indüksiyonun sona ermesi arasındaki süre. WT: insizyonun kapatılması ile hastanın operasyon odasından çıkması arasında geçen süre TORT: Operasyon odasına giriş ile çıkışı arasında geçen süre ACT: op.erasyon odasına girmesi -indüksiyon sonu WT: insizyonun kapatılması -hastanın operasyon odasından çıkması TORT: Operasyon odasına giriş-çıkışı

Spinal Anestezi Anatomik ve fizyolojik farklılıklar Uygun farmakolojik ajan seçimi Aile onayı ve cerrah iş birliği

Anatomik ve fizyolojik farklılıklar Spinal kord Doğumda L3 1 Y’da L1 Dural sac Doğumda S4 1 Y’da S2 L3 L1 S4 S2 1 Y’da erişkin düzeyine ulaşmış demektir.

Anatomik ve fizyolojik farklılıklar İki süperior iliac cristayı birleştiren çizgi Doğumda L5-S1 aralığından geçer Çocukta L5 Erişkinde L3/4 1 Y’da erişkin düzeyine ulaşmış demektir.

Anatomik ve fizyolojik farklılıklar Doğumda vertebral kolonda tek kurvatür vardır, doğumun 3. ayından itibaren servikal lordoz oluşmaya başlar. Lumbar lordoz ise çocuğun yürümeye başlaması için 6-9 ayda oluşur. Subaraknoid alanın bölünmesi lateralde denticulate ligament ve medialde subaraknoid septum iledir ancak tamamlanmamıştır. Lumbar lordoz 1 Y’dan sonra oluşur Bösenberg AT, et al. Anesthesiology 1988;69:265-9 Gunter, et al. Anesthesiology 1992;76:935-8

Anatomik ve fizyolojik farklılıklar 1 Y’da erişkin düzeyine ulaşmış demektir. Cilt-subaraknoidaralık Bonadio WA, et al. NEJM 1988;319:952-3 Kosaka Y, et al. Masui 1974;23:874-5

Anatomik ve fizyolojik farklılıklar İlaç farmakokinetiğini etkiler BOS volümü Cutler RWP, et al. Brain 1968;91:707-20

Anatomik ve fizyolojik farklılıklar Yenidoğanda hepatik metabolizma immatürdür Albümin ve α1-asit glikoprotein düzeyleri ↓ Kalp debisi ve rejyonel kan akımı yüksektir Plazma pseudokolinesteraz düzeyleri düşüktür İlaç farmakokinetiğini etkiler

Spinal Anestezi-Teknik Pozisyon Oturur Lateral dekübit 45o baş yukarı-lateral dekübit Apillioğulları S, et al. Ped Anesth 2008;18:1178-82 Lateral pozisyonda yapılabileceği gibi oturur pozisyonda da yapılabilir. Hava yolunun patensinin devamı için başın nötral pozisyonu korumasına özen gösterilir. Oturur pozsyonda BOS basıncı 3-4 cmH2O. İliak krest erişkinlere göre daha aşağıda bu yüzden PSİK’i birleştiren hattın en üstünden yapılır.

Spinal Anestezi-Teknik L4-5 / L5-S1 İğne seçimi 22-27 G, 25-50 mm spinal iğne (atravmatik) Lateral pozisyonda yapılabileceği gibi oturur pozisyonda da yapılabilir. Hava yolunun patensinin devamı için başın nötral pozisyonu korumasına özen gösterilir. Oturur pozsyonda BOS basıncı 3-4 cmH2O. İliak krest erişkinlere göre daha aşağıda bu yüzden PSİK’i birleştiren hattın en üstünden yapılır.

Spinal Anestezi - İlaç ve doz Kg Doz mg/kg Süre (Levo)Bupivakain <5 kg 6-10 11-20 >20 0.3-1 0.4-0.5 0.3-0.4 0.25-0.3 65-90 75 80 85 Ropivakain 0.5-1 0.5 45-80 90 105 İlaç yaklaşık 20 sn içerisinde yani yavaş verilmelidir. T3-T5 düzeyinde blok elde edilir Kokki H. Spinal blocks. Ped Anesth 2011, E-pub

Spinal Anestezi - Adjuvanlar Fentanil 0.2 μg/kg Blok kalitesi artar, süre uzar Klonidin 1 μg/kg Blok süresi 120 dk uzar İlaç yaklaşık 20 sn içerisinde yani yavaş verilmelidir. T3-T5 düzeyinde blok elde edilir Kokki H. Spinal blocks. Ped Anesth 2011, E-pub

Spinal blok sonrası uygun pozisyon İlaç farmakokinetiğini etkiler

Spinal anestezi etkinliği < 2 Y bacakların gevşemesi >2 Y’da Bromage skalası ile değerlendirilir İlaç farmakokinetiğini etkiler Giaufre E, et al.Anaesthesia and Analgesia 1996; 83: 904-12.

Kontrendikasyonları Ebeveynlerin kabul etmemesi Progressif nörolojik hastalıklar Kontrol edilemeyen konvülsiyonlar Girişim yerinde cilt, cilt altı dokuda enfeksiyon Şiddetli hipovolemi Kanama diyatezleri İlaç farmakokinetiğini etkiler

Spinal anestezinin komplikasyonları Bradikardi %1.6-1.8 Apne %0.6-0.8 PDPH %2-5 Yüksek (total) spinal blok %0.6-3.8 Kısa etki süresi ve GA %1 Geçici nörolojik semptomlar %3-4 Kalıcı nörolojik defisit ve mortalite yok İlaç farmakokinetiğini etkiler Kachko L, et al. Spinal anesthesia in neonates and infants – a single – center experience of 505 cases. Pediatric Anesthesia 2007; 17: 647-53 Williams R, et al. The efficacy and safety of spinal anestesia for surgery in infants: The Vermont infant spinal registry. Anesth Analg 2006; 102:67-71

Olgu 2 5 Y, 20 kg, ASA I Hipospadias onarımı Postoperatif analjezi ? Epidural analjezi Sistemik analjezi İlaç farmakokinetiğini etkiler

Olgu 2 5 Y, 20 kg, ASA I Hipospadias onarımı Postoperatif analjezi ? Epidural analjezi İlaç farmakokinetiğini etkiler

Kaudal/lomber epidural blok Ne zaman? Cerrahi bitiminde Cerrahiye başlamadan önce İlaç farmakokinetiğini etkiler

Kaudal/lomber epidural blok GA altında blok güvenli mi? İlaç farmakokinetiğini etkiler

Uyanık hastada rejyonel anestezi Sinir hasarının ve lokal anestezik toksisitesinin erken tespitini sağlar

Sinir hasarının erken tespiti Medulla spinalisin ponksiyonu asemptomatiktir Paresteziyi tanımlayamayabilir Uyanık çocukta Korku, endişe ve panik daha ciddi sorunlara neden olabilir Dural girişim Spinal kord hasarı Uyanık çocukta risk ??

Lokal anestezi toksisitesinin erken tespiti Pediatrik perioperatif kardiyak arrest kayıtları (POCA) Anesthesiology 2000;93:6-14 289 kardiyak arrest / 1.089.200 anestezi uygulaması 5 intravasküler LA enjeksiyon ADARPEF Anesthesia and Analgesia 1996; 83: 904-12 LA’e bağlı yan etki 6/24409 (%0.024) Konvülsiyon insidansı erişkinle benzer %0.02 Anesthesiology 1997; 87: 479-86

Retrospektif çalışma 4298 hastada çalışılmış Torakotomi gereken hastalarda çalışılmış Nörolojik defisit yok Erişkinlerde de anestezi altında blok güvenli

Yüzeyel GA uygulamak uyanık blok uygulamaya göre daha güvenli Genel anestezi altında blok güvenli mi? Yüzeyel GA uygulamak uyanık blok uygulamaya göre daha güvenli

Kaudal/lomber epidural blok Ne zaman? Cerrahi bitiminde Cerrahiye başlamadan önce Etkin intraoperatif analjezi İnhalasyon anesteziği ihtiyacında azalma Opioid ihtiyacında azalma Erken derlenme İlaç farmakokinetiğini etkiler

Kaudal/lomber epidural blok Tek doz Kateter İlaç farmakokinetiğini etkiler

Kaudal/lomber epidural blok İlaç farmakokinetiğini etkiler

Kaudal/lomber epidural blok Teknik İğne seçimi 22 G stileli kaudal iğne İV kanül İlaç farmakokinetiğini etkiler

Kaudal epidural blok İğnenin yerinin doğrulanması Sakrokoksigeal membranın geçildiği hissedilir Küçük bebeklerde ? LA enjeksiyonu dirençle karşılaşmaz 15-20 dk içerinde bloğun etkisinin görülmesi Hemodinami ? Ağrıya yanıt ? İlaç farmakokinetiğini etkiler

Lomber/torasik epidural blok Epidural alanın tespiti Direnç kaybı SF Hava ! İlaç farmakokinetiğini etkiler

Sinir kökünde kompresyon Pnömosefalus Ped Anesth 2011, e-pub Direnç kaybı-Hava Sinir kökünde kompresyon Pnömosefalus İnkomplet analjezi insidansı yüksek Parestezi insidansı yüksek Venöz hava embolisi (2 olgu sunumu)

Dural tap gözden kaçabilir <2 Y hava daha güvenli Ped Anesth 2011, e-pub Direnç kaybı-SF BOS basıncı düşük Dural tap gözden kaçabilir <2 Y hava daha güvenli

İğne nereye gidebilir A-Kemik içine B-Periost C-post.sakral lig D-yalancı hiatus E-Pelvis F-Lat. Foramen

Kaudal epidural kateterizasyon 1 Y’a kadar lumbar lordoz oluşmamış <5Y epidural doku yumuşak kıvamda, jelatinöz Kateter ilerlemesi kolay Kaudotorasik kateterizasyon mümkün İlaç farmakokinetiğini etkiler 18 G tuohy Epidural kateter

Doz önerileri A-Kemik içine B-Periost C-post.sakral lig D-yalancı hiatus E-Pelvis F-Lat. Foramen

Test doz 0.5 μg/kg epinefrin (5 μg/mL=1:200000) LA intravasküler enjeksiyonundan 1 dk sonrasına kadar izlenebilir T dalga yüksekliğinde %25 artış (geniş ve keskin) Tanaka M, et al. Anesth Analg 2001;92:915-7 KH’ında >10 atım/dk artış görülür İlaç farmakokinetiğini etkiler

0.1 mL/kg %1 lidokain + 0.5 μg/kg epinefrin ile SF İlaç farmakokinetiğini etkiler

Kardiyak komplikasyonlar Lokal anestezik toksisitesi – Sistemik komplikasyonlar Kardiyak komplikasyonlar Aritmi Bazal ritmi yüksek olanlarda risk yüksek Bupivakain > Ropivakain Mather LE, et al. Anesth Analg 1998;86:805-11 Ropivakaine bağlı taşikardi ve konvülsiyonlar görülebilir Petitjeans F, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:616-7

GA altında başlangıç bulguları baskılanır Lokal anestezik toksisitesi – Sistemik komplikasyonlar Santral sinir sistemi Konvülsiyon GA altında başlangıç bulguları baskılanır

Sedatif premedikasyonun sistemik toksisite üzerine etkisi? Konvülsiyon eşiği yükselir Kardiyak toksisiteye etkisi Ø Direk kardiyak bulgularla karşımıza çıkabilir

Soru ve Öneriler ?

Katılımınız için teşekkürler