DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR Prof. Dr. Vedat Şar

Tarihçe: Histeri, Travma, Dissosiyasyon Hipokrat: Uterus Travma ve histeri: Briquet ve Charcot P. Janet: Dissosiyasyon S. Freud: Konversiyon E. Bleuler: “Şizofreni” Cornelia Wilbur: “Çoğul kişilik” DSM-III ve sonrası: İki ayrı grup ICD-10: Dissosiyatif bozukluk E. Nijenhuis: Somatoform dissosiyasyon

Dr. Jean Martin Charcot (1825-1893) Salpetriere’de başhekim. ‘Histeri’ hastalarını klinikte yatırıyor, inceliyor, öğretiyor. Freud önce Salpetriere’i ziyaret etmiş.

Dr. Sigmund Freud: (1856-1939) Freud & Breuer Histeri Üzerine Çalışmalar (1895) Frl. Anna O, Fr. Emmy von N., Katharina, Miss Lucy R., Frl. Elisabeth v.R. Histeri ve travma 1 yıl sonra görüşünü değiştirmiş.

Dr. Pierre Janet (1859-1947) Histeri: Ruhsal travma kökenli bir dissosiyatif bozukluk

Ruhsal Sağlık (Janet, 1889) Çok sayıda psikolojik fenomeni birleştiren yüksek bir bütünleştirme kapasitesinin varlığı kişinin ruhsal bakımdan sağlıklı olmasının temel koşuludur.

Dissosiyasyon Nedir? Normalde bütünlük içersinde olan bilinç, bellek, kimlik, ya da çevreyi algılama (sensori-motor) işlevlerinde kopmalar olması (DSM-IV)

Ruhsal Travma ve Dissosiyasyon Travmatik anı şimdiki bilinç, bellek, kimlik ve somatosensoriyel yaşantıya entegre olmaz. Ruhsal travmaya bifazik tepki: dissosiyasyon Fobik kaçınma ya da zihne hücum eden içerik

Dissosiyasyonun Temel Klinik Bileşenleri Dissosiyatif amnezi Depersonalizasyon Derealizasyon Kimlik konfüzyonu Kimlik alterasyonu +Somatoform dissosiyasyon

Negatif Dissosiyatif Belirtiler Psikoform  Amnezi  Depersonalizasyon, derealizasyon Somatoform  Analjezi, anestezi  Diğer duyu kayıpları (tad,koku,görme,işitme)  Motor inhibisyonlar (konuşamama, paralizi, ataksi, katapleksi, katalepsi)  Bilinç azalması

Pozitif Dissosiyatif Belirtiler Psikoform  Travmatik anıların mental içerikleri (düşünceler, imgeler, duygular), flaşbek  Alter kişilik durumları: Kimlik konfüzyonu ve alterasyonu  Dissosiyatif psikoz, varsanılar Somatoform  Hiperestezi, dissosiyatif ağrı, cinsel duyumlar, duyusal flaşbek  Psödoepileptik nöbet  Travmayı yeniden yaşantılama ile bağlantılı donakalma, kaçma, saldırma, boyun eğme durumları

Dissosiyatif Bozuklukların Sınıflandırılması DSM-IV: Dissosiyatif amnezi Dissosiyatif füg Depersonalizasyon bozukluğu BTA dissosiyatif bozukluk Dissosiyatif kimlik bozukluğu ICD-10: Konversiyon (somatoform dissosiyasyon)

Tükiye’de Klinik Ortamda Dissosiyatif Bozukluk Prevalansı Katılım DB DKB Poliklinik % % % DES, DDIS, Klinik 81.5 12.0 2.0 DES, SDQ, DDIS, SCID-D 79.5 13.8 2.5 Servis DES,DDIS, Klinik 63.6 10.2 5.4 Acil DES,DDIS,SCID-D 45.4 35.7 13.6 Şar, Tutkun et al: Compr Psychiatry,1999 Şar, Kundakçı et al: J Trauma & Dissociation, 2003 Tutkun, Şar et al: Am J Psychiatry,1998 Şar, Koyuncu et al: Gen Hosp Psychiatry,2007

Genel Toplumda Dissosiyatif Bozukluk Prevalansı (Kadınlar, Sivas) % 8.3 7.3 1.4 1.1 0.2 18.3 BTADB Dissosiyatif amnezi Depersonalizasyon B. DKB Dissosiyatif füg Toplam Şar, Akyüz, Dogan. Psychiatry Res,2007

Genel Toplumda Çocukluk Çağı İhmal ve İstismarı ve Dissosiyatif Bozukluk (Kadınlar, Sivas) DD (+) DD (-) (n=115) (n=513) p n % n % Cinsel istismar 11 8.7 6 1.2 0.00000 Duygusal istismar 25 21.7 41 8.2 0.00005 Duygusal inkar 30 33.9 96 18.7 0.0005 Fiziksel inkar 44 38.3 110 21.4 0.0005 Fiziksel istismar 21 18.3 43 8.4 0.005 Toplam 70 61.7 168 33.5 0.00000 Şar, Akyüz,Doğan, Psychiatry Res, 2007

En Sık Görülen Dissosiyatif Bozukluk: BTADB DKB benzeri durumlar (BTABD-1) 26 4.1 Depersonalizasyon + varsanılar 15 2.4 Derealizasyon (depersonalizasyonsuz) 7 1.1 Dissosiyatif trans bozukluğu 4 0.6 Şar, Akyüz, Dogan, Psychiatry Res, 2007

BTADB-1 (“Kısmi” DKB) Problemi Kişilik durumları yeterince ayrı değildir ya da “switch” olup kontrolü almamaktadır, ya da amnezi yoktur. Aslında: a) Klinisyen DKB’den şüphelenmekte, “şimdilik” kişilik geçişlerini saptayamamaktadır (Yedek tanı olarak BTADB-1) b) Klinisyen kısmi DKB düşünmekte: DKB ölçütleri iyileştirilirse aslında DKB olan hastaların BTADB tanısı almaları önlenir.

DKB+ BTADB-1 = Kompleks Dissosiyatif Bozukluk DKB ve BTADB-1: Niteliksel fark zaten yok “Başka Türlü Adlandırılamayan” problemine çözüm Erken başlangıçlı, kronik travmatizasyonun klinik psikiyatride ve toplumda en sık görülen sonucu

Kompleks Dissosiyatif Bozukluğun İkincil Belirtileri Depressif belirtiler Schneideryen belirtiler (pasif etkilenme) Varsanılar Somatoform belirtiler Sınırda kişilik ölçütleri Kendi bedenini yaralama, intihar düşünce ve girişimleri Duyu ötesi algı yaşantıları

Kompleks Dissosiyatif Bozukluklarda Sık Görülen Başvuru Biçimleri Kronik dirençli çifte depresyon Konversiyon belirtileri Sınırda kişilik bozukluğu belirtileri Histerik psikoz Kendi bedenine zarar verme, intihar girişimleri Flaşbek yaşantıları Dissosiyatif füg ya da amnezi Kafa içinde işitsel varsanılar Mikst, akut “dissosiyatif kriz”

Kompleks Dissosiyatif Bozukluklarda Diğer Başvuru Biçimleri Kronik başağrısı, migren Yeme bozukluğu Madde bağımlılığı ‘Ego-distonik homoseksüalite’ Panik, TSSB, OKB Yapay bozukluk Vajinismus

Kompleks Dissosiyatif Bozukluk Muayenesinde Dikkat Edilecek Noktalar 1) Kısa süreli ve sık duygudurum dalgalanmaları 2) İç konuşmalar 3) Çocuk gibi hissetme ya da davranma halleri 4) İçinde bir başka kişi ya da kişiliğin varlığını hissetme 5) Duygu,davranış ve düşünceleri kontrol edememe duygusu 6) Kafa içinde duyulan işitsel varsanılar 7) Kronik intihar düşünceleri

Kompleks Dissosiyatif Bozukluk İçin Öyküde Sorulacak Konular 1) Eski intihar girişimleri ya da self-mutilatif davranışlar, kronik mutsuzluk 2) Çocukluk çağı travmaları ve kronik aile disfonksiyonu 3) Öğrencilik performansı: Düşük ya da yüksek 4) Madde kullanımı 5) Başarısız standart tedaviler 6) Çocukluk çağına dek uzanan psikiyatrik belirtiler

DSM-IV Dissosiyatif Bozukluk Tanı Ölçütleri ve Nozolojisinde Eksik Yönler Politetik ölçütlerin gerekliliği Kompleks dissosiyatif bozukluk: BTADB hastalarının özgül tanı kategorisinde kapsanması Depersonalizasyon ve derealizasyonun birleştirilmesi Konversiyonun dissosiyatif bozukluklara katılması

DSM-V İçin Kompleks Dissosiyatif Bozukluk Tanı Ölçütleri A. Zihinsel intrüzyon fenomenleri (YENİ) B. Yineleyen amnezi durumları C. Algı dalgalanmaları (YENİ) D. Kendilik durumu dalgalanmaları

A. Aşağıdakilerden en az dördünün bulunması ile belirli, bilinçli olarak yaşantılanan ya da klinisyen tarafından gözlenen zihinsel intrüzyonlar olması Sesler duyma Oluşturulmuş eylemler (‘made’ actions) Oluşturulmuş içtepiler (‘made’ impulses) Oluşturulmuş duygular (‘made’ feelings) Düşünce sokulması (thought insertion) Karşı koyan intrüzyonlar (oppositional intrusions) Zihne giren anılar Bedene yapılan etkiler

B. Aşağıdakilerden en az ikisinin bulunması ile belirli algı dalgalanmalarının olması Depersonalizasyon Derealizasyon Trans halleri Konversiyon (somatoform dissosiyasyon) ?

C. Aşağıdakilerden üçünün (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, amnezi durumlarının olması Kayıp zaman Kendine gelme Fügler Yaptığı şeylerin söylenmesi Eşyaları arasında nesneler bulma Yakın zamandaki eylemleriyle ilgili kanıtlar bulma Adını/kim olduğunu anımsayamama Kurulu yeteneklerini anımsayamama

D. Aşağıdakilerden en az dördünün bulunması ile belirli, kendilik algısında dalgalanmalar olması Beden boyu Kendilik ve beden Öznel yaş Cinsiyet Tutumlar tercihler Bölünmüşlük duygusu

Çözümlenmesi Gereken Konular Dissosiyasyonun konversiyonu da kapsayacak biçimde yeniden tanımlanması Çocukta dissosiyatif bozukluğun farklı özelliklerinin tanımlanması Schneiderien belirtiler belirti ve varsanılara politetik ölçütlerde yer verilirse yanlış pozitif tanının nasıl önleneceği

Çocukta Dissosiyatif Bozukluk 1. Daha az amnezi bariyeri (erişkinlere oranla) 2. Fragmente bellek 3. Daha az sayıda ‘taraf’ ya da alter kişilik 4. Uzun süren regresyon / olduğundan yaşlı gibi davranma halleri 5. Öfke patlamaları 6. Trans halleri 7. Katı nesne ilişkileri 8. Somatoform dissosiyatif belirtiler 9. Varsanılar