AKUT BRONŞİOLİT TANI VE TEDAVİSİNDE YAPILAN YANLIŞLIKLAR Dilek Reyhanlıoğlu, Arzu Bakırtaş, Okşan Derinöz Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatri Anabilim Dalı

Ülkemizde on yıldır akut bronşiolit tanı ve tedavisine yönelik rehber bulunmaktadır.

Amaç Birinci amacımız; Ulusal rehbere rağmen bronşiolitli olgularda tanı ve tedavi anında yapılan pratik uygulamadaki farklılıkları ve yanlışlıkları belirlemektir. İkinci amacımız; ayaktan izlenen bu olgu grubunda tanı ve / veya tedavi amacıyla yapılan gereksiz ve / veya yanlış işlemlerin ortalama doğrudan maliyete etkisini belirlemektir.

Tanı ve Tedavi Kriterleri 2009 yılı TTD kılavuzuna göre belirlenmiştir: Akut bronşiyolit tanısı, öykü ve fizik muayene konulur. Ağır olgular dışında ne serolojik ne mikrobiyolojik ne de radyolojik incelemelerinin yapılmasına gerek yoktur. Akut bronşiolit tedavisi destekleyici olup, hidrasyon ve oksijenizasyonun sağlanması ve komplikasyonlar açısından yakın izlenimini içerir.

Yöntem 2010-2011 yılı RSV mevsimi boyunca çocuk acil polikliniğimize (ÇAP) başvuran, daha önce benzer yakınma tariflemeyen 2 yaşından küçük akut bronşiolitli olgular dahil edildi. Bilinen kronik kardiyak, solunum veya immün sistem hastalığı olan veya ek başka bir enfeksiyon hastalığı kodu girilen olgular dışlandı.

Yöntem ÇAP’da yatış endikasyonu konulan olgular haricinde ayaktan izlenen olgulara yapılan tüm radyolojik, hematolojik, serolojik incelemeler gereksiz tetkik; Tüm olgular için kullanılan mukolitik, antitussif, ekspektoran, dekonjestan, oral bronkodilatör, kortikosteroid ve antibiyotikler ise kanıta dayalı olmayan tedavi olarak kabul edildi.

Yöntem Olguların ellerinde bulunan ve aynı yakınmalarla bu dönemde gittikleri sağlık merkezlerinde yapılan tetkikleri ve kullandıkları ilaçlar kaydedildi Olguları gören hekimlerin uzmanlık dalları ve sağlık merkezlerinin türü reçetelere ve / veya ebeveynlerin beyanına göre belirlendi.

Demografik özellikler n=251 (%) Erkek 152 (60.6) Yaş (ay), ortanca (IQR) 11 (12) Pasif sigaraya maruziyet 150 (59.8) Doğrudan başvuru 142 (56.6) İkincil başvuru 109 (43.4) Semptomlarının başlangıcından başvuruya kadar geçen süre (ortanca-IQR) 3 (2)

Olguların hastalık şiddetine göre evrelemesi Hafif 88 (35.1) Orta 139 (55.4) Ağır 24 (9.6)

Tetkik edilme durumu Tetkik edilenler 115 / 251 (%45.8) Yatış gerektiği için tetkik edilenler 43 / 115 (%37.4) Gereksiz yere tetkik edilenler 72 / 115 (%62.6)

Tanı aşamasında gereksiz tetkik edilen olgularda tetkik sayıları ve çeşitlerinin dağılımı Tek tetkik 25 (34.7) İki tetkik 26 (36.1) Üç tetkik 20 (27.8) Akciğer grafisi 70 (98.6) Tam kan sayımı 46(66.2) CRP 20(28.2)

Tanı aşamasında gereksiz tetkik istenen olguların başvurdukları sağlık kurumlarının dağılımı

Tanı aşamasında gereksiz tetkik isteyen hekimlerin uzmanlık alanları dağılımı

Kanıta dayalı olmayan tedavi verilme durumu 251 Akut bronşiolitli olgu 121 olgunun (%48,8) kanıta dayalı olmayan tedavi aldığı saptandı Bu olguların %80.2’sine birden fazla tedavi önerilmişti

Kanıta dayalı olmayan tedavileri temin etme yolları Doktor reçete etmiş 105 (86.1) Ailesi tarafından başlanmış 12 (10.7) Arkadaşım, komşum, yakınım tavsiye etti 4 (3.3)

Kanıta dayalı olmayan tedavi seçeneklerinin dağılımı Antibiyotik 82 (68.8) Kombine ilaç 60 (49.2) Mukolitik 58 (47.9) Ekspektoran 54 (44.6) Dekonjestan 53 (43.8) Oral bronkodilatör Antihistaminik 48 (39.3) Antitussif 47 (38.8) Kortikosteroidler 6 (4.9) *Kombine: ekspektoran, mukolitik, antitusif, dekonjestan, antihistaminik gibi etken maddelerden en az 2 veya daha fazlasını içeren ilaç

Kanıta dayalı olmayan tedavi verilen olguların başvurdukları sağlık kurumlarının dağılımı

Kanıta dayalı olmayan tedavi veren hekimlerin uzmanlık alanlarının dağılımı

Sonuç Ulusal rehbere rağmen, akut bronşiolitli olguların tanısında gereksiz tetkik, tedavisinde ise kanıta dayalı olmayan ilaçların kullanımı sıktır. Bu yanlışlıklar ağırlıklı olarak birinci ve ikinci basamak sağlık kurumlarında yapılmaktadır

Akut bronşiolitli olgu başına düşen gereksiz maliyetlerin TL dağılımı tetkik maliyeti Yanlış tedavi Ek doktor toplam maliyet olmayan Toplam doğrudan maliyet (n) median (min-max) (71) 10.0 (3.0-15.0) (121) 12.0 (3.5-60.0) (104) 15.5 (15.5-31.0) (126) 37.5 (3.5-83.0) (125) 28.5 (28.5-47.5) (251) 47.5 (28.5-107.0)

Sonuç Akut bronşiolitli olguların tanı ve tedavisinde yapılan gereksiz işlemlerin oluşturduğu ek maliyetin, gereksiz olmayan maliyetten 1.21 kat fazla olduğu görülmüştür.