Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Dr. ÖCAL BERKAN Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Alt ekstremite kanının dönüşündeki yetersizlik sonucunda ortaya çıkan klinik bir tablodur.

Epidemiyolojik ve sosyoekonomik açıdan önemli bir sağlık sorunudur. Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Kronik Venöz Yetmezlik Prevalansı yüksek, Tanı ve tedavi maliyetinin yüksek Belirgin iş gücü kaybı Hastanın yaşam kalitesi üzerinde olumsuz etkileri Epidemiyolojik ve sosyoekonomik açıdan önemli bir sağlık sorunudur.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Yüzeyel Venler

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Derin Venler

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Perforan Venler

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Normal venöz dönüşün sağlanması, venlerdeki kapaklara ve venöz kas pompalarına bağlıdır.

Venöz-Kas Pompası Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Baldır kasları başta olmak üzere, uyluk ve ayak kasları da venöz dönüşte rol oynarlar.

Venöz-Kas Pompası Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Venöz kanın ejeksiyonunu sağlamak Valv sistemine yardımcı olmak Ayak Baldır Uyluk

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Venöz Kapaklar Venöz Kapaklar Alt ekstremite boyunca vardır Sıklığı proksimalden distale doğru artar Venlerin birleşme yerlerinde vardır.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Venöz Kapaklar Venöz sistemde biküspid kapakların görevleri, kan akımını sefalik yönde sağlamak ve geri dönüşü (reflü) önlemektir.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Kas pompası ve tek yönlü akıma izin veren kapaklar yardımı ile kan akımı distalden kranial yöne yerçekime karşı ve yüzeyden derine doğru seyreder.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Kapak yada lümendeki anormallikler pompa fonksiyonunu negatif olarak etkiler.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Yüzeyel Venlerin yetmezliği Derin Venlerin Yetmezliği Perforan Venlerin Yetmezliği Venöz Geri Akım-Venöz Tıkanıklık Venöz Hipertansiyon Venöz Yetmezlik Yüzeyel Ven Yetmezliği Posttrombotik Venöz Yetmezlik Perforan Ven Yetmezliği

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı VENÖZ VALV YETERSİZLİĞİ (ortak patoloji) Artmış venöz kan basıncı Bozulmuş türbülan akım alanları Venöz distansiyon Serbest radikal oluşumu ve inflamasyon

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Kronik Venöz Yetmezlik oluşumundaki en önemli mekanizma VENÖZ BASINCIN ARTMASIDIR . Venöz Obstrüksiyon %10 Valvüler Yetmezlik %90 Kombine bozukluk

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Venöz segmentlerde, yerçekimi etkisiyle ortaya çıkan geri akım Venöz Hipertansiyona yol açar. Kanın ağırlığı ile oluşan hidrostatik basınç venöz kapaklar ile dengelenir ve geri kaçış olmaz. Kapak fonksiyonlarındaki bozukluklar, var olan hidrostatik basıncın venöz segmentlere direkt olarak yansımasına ve geri kaçışa neden olur.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Kapiler Basınç Ayakta kalma gibi alt extremitedeki venöz basıncı artıran olaylar ve ven kapak yetmezliği ilgili kapillerde basınç artışına, neden olurlar.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Kapillerdeki basınç artışı, cilt ve cilt altı dokuda karakteristik değişikliklere yol açar. 1994 yılındaki Amerikan Venöz Forum’da Kronik Venöz Yetmezliğin değerlendirilmesi ve sınıflandırılmasını ortak bir dilde konuşmak için uluslararası panel düzenlenip, CEAP sınıflaması kabul edilmiştir.

C E A P Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Klinik Anatomi Etyoloji Fizyopatoloji

Anbulatuvar Venöz Basınç Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı ? Yeniden Dolma Zamanı Venöz Volüm Venöz Klinik Şiddet Anbulatuvar Venöz Basınç Venöz Dönüş İndeksi C E A P

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı The relation among the diameter of the great saphenous vein, clinical state and haemodynamic pattern of the saphenofemoral junction in chronic superficial venous insufficiency. Mdez-Herrero A, Gutiérrez J, Camblor L, Carreño J. Phlebology. 2007;22(5):207-13. Clinical and hemodynamic significance of the greater saphenous vein diameter in chronic venous insufficiency. Navarro TP, Delis KT, Ribeiro AP. Arch Surg. 2002 Nov;137(11):1233-7. Correlation between the intensity of venous reflux in the saphenofemoral junction and morphological changes of the great saphenous vein by duplex scanning in patients with primary varicosis. Morbio AP, Sobreira ML, Rollo HA. Int Angiol. 2010 Aug;29(4):323-30. Quantification of venous reflux by means of some duplex scanner and light reflection rheography parameters and its correlation with chronic venous insufficiency symptoms. Mosti G, Iabichella ML, Picerni P, De Marco G. Minerva Cardioangiol. 2000 Nov;48(11):331-9. Hemodynamics of the sapheno-femoral complex: an operational diagnosis of proximal femoral valve function. Cappelli M, Molino Lova R Int Angiol. 2006 Dec;25(4):356-60

Anbulatuvar Venöz Basınç Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Büyük Safen Ven Çapı Yeniden Dolma Zamanı Venöz Volüm Venöz Klinik Şiddet Anbulatuvar Venöz Basınç Venöz Dönüş İndeksi C E A P

Venöz Klinik Şiddet Seviye Skoru Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Venöz Klinik Şiddet Seviye Skoru

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Hemodinamik Parametreler Refilling Time (RT): Yeniden Dolma Zamanı. Baldır kas pompasının değerlendirmesini sağlar. Egzersizden sonra boşalan kapillerin kan ile dolma süresi, reflü zamanı olarak kabul edilir. 20 sn < normal 15 sn > venöz yetmezlik Fotopletismografi ile ölçülür

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Hemodinamik Parametreler Venous filling index (VFI) : Venöz Dönüş İndeksi Yaklaşık reflü miktarını verir Venöz volümdeki maksimum artışın % 90’ının süreye bölünmesiyle, belirlenir. Bu değer, normal bacakta 3 ml/sn dir. VFI >10 ml/sn olan hastaların çoğunda, venöz staza ait değişiklikler veya ülserler vardır. Hava Pletismografisi ile ölçülür

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Hemodinamik Parametreler Venous volume (VV): Venöz Hacim Venöz kapasiteyi ölçer Venöz yetmezliği ve alt ekstremite kas pompasının etkinliğini hakkında bilgi verir. Yer çekiminin etkisi ile hacim, sağlam bacakta 100-150 ml, venöz yetmezlikte ise 100-350 ml arasındadır. Hava Pletismografisi ile ölçülür

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Hemodinamik Parametreler Ambulatory Venous Pressure (AVP) : Ambulatuar Venöz Basınç Venöz hipertansiyonun direkt olarak ölçülmesidir. . Basınç kayıtları, ayakta dururken ve 10 baldır kasılmasından sonra kaydedilir. Normal değeri, 15-30 mmHg dir. İnvaziv; ayak üstü venlere, iğneyle girilir

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Hemodinamik Parametreler Residual Volume Fraction (RVF) : Rezidual Hacim Fraksiyonu Değeri % olarak ölçülür. Noninvaziv olarak AVP ölçümlerinin eşdeğerini iyi doğrulanmış bir şekilde verir. Hava Pletismografisi ile ölçülür

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Venöz hemodinamik bozulmalar Kronik Venöz Yetmezliği olan hastalardaki kliniğin şiddet ile paralellik gösterir. Bu Ambulatuar Venöz Basınç, Duppleks USG ve Pletismografik çalışmalar ile kanıtlanmıştır

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Kompetan bir veno-motor pompa ve baldır kaslarının da etkisiyle ayak bileğinde 20-30 mm Hg civarında bir venöz basınç mevcuttur.Venöz basınç ayakta durulduğunda artmaktadır. Egzersiz ile AVB azalır.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Solunumla fazik olan venöz sistem, abdominal ve toraks basınçları ile ilişkilidir. AVB (ayakta 90 mmHg), egzersiz ile ortalama %80 azalır Egzersiz sonrası ortalama 15-25 sn. de normal değere ulaşır. Bu derin venlerin tekrar dolması için gereken süredir (Venöz Recovery Time, VRT).

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Venöz (kas) pompa fonksiyonunun etkisi değerlendirilerek ayak dorsalindeki venlerden AVB ölçümü yapıldığında; Normal ekstremitede egzersizle basınç belirgin şekilde düşerken, Venöz Yetmezlikte egzersiz süresince AVB da düşüş olmaz ve VTR zamanı kısalır.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Süperfisiyal venöz yetmezliği olan hastalarda, Büyük Safen Ven çapı, ambulatuar venöz basınçların doğru tahmin edilmesini sağlar, görüşü birçok çalışmada ileri sürüldü.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Dayandıkları Hipotez Aynı yerçekimi ve shear stresin etkisi altında altında, büyük safen vende ortaya çıkan hemodinamik değişiklikler ve duvar gerilimi, AVB ile koelasyon gösterir ve tüm bu etkiler Büyük Safen Ven çapına orantılı olarak yansır.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları CEAP gibi sınıflandırmaların kullanıldığı çalışmalarda, venöz reflünü miktarının kronik venöz yetmezliğin klinik şiddetini anlamlı olarak artırdığı gösterilmiştir AVB da KVY'in şiddetiyle paralel olarak artar. AVB ve reflü miktarının artması durumunda, Büyük Safen Ven duvarının bu duruma uyum göstererek progresif dilatasyonla cevap vermesi beklenir.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Büyük Safen Vendeki elastik dokunun bozulması sonucunda ven duvarında oluşan zayıflamaların, KVY’in klinik şiddeti ile progresyon gösterdiğini söyleyen çalışmalar var.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Büyük Safen Venin çapı, venöz basıncın 20 mm Hg nın üstüne çıkması ile doğrusal bir şekilde artış gösterir. Bu bilgiye dayanarak, süperfisiyel venöz yetmezliği olan ekstremitelerde non invaziv USG ve AVP ölçümlerine dayanan metotlar geliştirildi. Non invaziv AVB ölçümleri ile invaziv AVB ölçümleri ile elde edilen veriler arasında anlamlı bir korelasyon 0.73 (p<0.01) olduğunu gösterdi.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Bu çalışmalarda, Büyük Safen Venin Çapı, ile venöz reflü miktarı, Venöz Kapasite, RVT ve Kronik Venöz Yetmezliğin klinik şiddeti arasında anlamlı bir korelasyon olduğu gösterildi. Bu kasıktan distal baldıra kadar olan Büyük Safen Venin gövdesindeki yetmezliklerde ve SFJ da yetmezliği olan hastalarda geçerlidir.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Kronik Venöz Yetmezliğin erken evrelerinde (CEAP1) Büyük Safen Venin Çapında, Reflü miktarında ve RVF de artış görülmemektedir. Buna karşın venöz kapasitede önemli artış görülmektedir. Venöz Volümü de yansıtan bu durum KVY’in erken dönemlerinde hemodinamik bozuklukların ortaya çıkma ihtimalinin bir göstergesidir.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Reflü miktarı ve AVB artması ven lümeninde de progresif bir dilatasyona ve venöz kapasitede de artışa yol açar. Bu artış, AVB'ın non invaziv göstergesi olan RVF de orantısal bir artışa yol açar, bu ise KVY'in klinik şiddetindeki bozulma ile ilişkilidir.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Reflü varlığında, BSV’ de dilatasyon yoksa bu reflü oluşturan kan volümünün perforan venlere doğru içe yönelmesine bağlı olabileceğini düşündürür. Burada VV artmıştır ve CEAP1 olarak derecelendirilir. Reflü varlığında, BSV nin çapının genişlemesi dekompanze venöz reflünün göstergesidir. Kanın akümülasyonuna ve sonuçta Venöz Kapasitenin artmasına yol açar (CEAP2-6).

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Alt ekstremitedeki venlerin ölçüleri hastanın pozisyonuna ve respiratuar siklusa bağıdır. Gebelik ve outflow obstriksiyon bunu daha da artırır.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Başlangıç durumlarda (CEAP0-1), ayakta dururken inkompetan BSV’in uyluk orta çapı 4.6 mm ölçülmüştür. CEAP2-3 olanlarda 5.7 mm (%24 fazla), Deri değişiklikleri ve ülser olanlarda (CEAP4-6) 7.8 mm (%70 fazla) ölçülmüştür. KVY’in klinik şiddetiyle uyluk ve dizdeki BSV çapı arasında lineer bir korelasyon olduğu, baldırda ise bunun daha az oranda olduğunu gösterildi.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları SFJ ve BSV’deki yetmezliklerde, ortostatik venöz basınçta yüklenmesi ve posteromedial ve anterolateral yönlerdeki reflü miktarının yaygınlaşması sonucunda, BSV baldır dallarında (anterior ve posterior ark) ve safeno-safenz dallar da sıklıkla yetmezlik görülür.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Uyluktaki BSV çapı valsavla manevrası yapılan sağlıklı kişilerde 4.3 mm olarak ölçüldü, Buna karşın VV ve VFI de belirgin bozukluk gösteren inkompetan BSV çaplarının anlamlı derecede büyük (6.7) olduğu bildirilmiştir. Bu sonuçlar, BSV’in çapının alt ekstremitedeki venöz reflü miktarı ile paralellik gösterdiğini, ve bu anlamda BSV çapının venöz reflünün şiddetini gösteren bir belirteç olarak kullanılıyor olabileceğini göstermektedir.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Yapılan bir çalışmada, Ülser görülme insidansı venöz obstrüksiyon olmayan ekstremitelerde venöz inkompetans ne olursa olsun, VFI 5 ml den az iken %0, VFI 5-ml iken %46, VFI 10ml nin üzerinde iken %58 olacak şeklinde gösterildi. Venöz ülser görülme insidansı VFI artması ile artmaktadır. VFI 7ml nin üzerinde olan kritik bir reflüde venöz ülserin ortaya konmasında sensitivite %73, spesifite%100 ve pozitif prediktivite değeri %100 dür.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Başka bir çalışmada, 5.5mm ve altında olan uyluk BSV çapında anormal bir reflünün olmadığının (VFI<2ml/s) gösterilmesinin sensitivitesi %78, spesivitesi %87 ve pozitif ve negatif prediktiv değerleri %78 ve kesinlik değeri % 82 dir. BSV nin çapının 7.3 mm ve üstünde bulunanlarda VFI in 7 ml/s nin üzerinde olduğu ve sensitivitenin %80, spesifitenin %85, pozitif prediktivitenin %44, negativ prediktivitenin %97 ve kesinliğin %84 olduğu bulundu. Tüm Bu çalışmalar, BSV nin temelinde kritik reflünün varlığı araştırılması gerekliliğini ve aynı zamanda da anormal bir reflünün olmadığın güvenle ekarte edilmesinin önemini vurgulamaktadır.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları BSV’in inkompetans alt ektremite venöz cerrahi endikasyonlarının çoğunu teşkil eder. Sadece safen çapı temelinde, BSV’in çapı, reflü miktarı ve RTV arasındaki lineer ilişki, hastada BSV ve SFJ inkompetansının ve hemodinamik bozukluk olanlarda safenektomi yapılması kararına katkı sağlar. Eğer BSV çapı küçük ve gövdedeki reflü de az ise bu hemodinamik olarak önemsizdir.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Uyluktaki BSV’in çapı 5.5 mm ve altında ise cerrahiden kaçınılabilinir, Bu çap venöz reflünün az olduğunun göstergesidir. BSV çapı 7.3 mm ve üzerinde ise BSV içinde önemli miktarda reflünün olduğunu gösterir. Bu durumda hastanın fiziksel kriterleri de uygunsa ameliyat endikasyonu vardır.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı Çalışmaların Sonuçları Yapılan çalışmalar, reflünün ve bulunduğu yerlerin daha fazla teyit edilmesini ve klinik muayenede öncelikle reflünün ortaya konulmasını önerilmektedir.

Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı BSV ve SFJ reflüsü olan hastalarda USG yapılarak ortaya konulan BSV çapı, daha fazla fonksiyonel testlerin kullanılmasına gerek kalmadan, hemodinamik bozukluğun miktarını güvenli bir şekilde ortaya koymada kullanılan yaygınla bir yöntem olabilir.