TÜBERKÜLOZ tarihçesi, patogenezi ve klinik bulguları

Dünyada yıllık insidens yüzbin’ de 143 Mycobacterium tuberculosis insanlardaki en yaygın, en çok hastalık yapan ve en çok öldüren mikrobiyal patojendir Dünya nüfusunun 1/3’ü M.tuberculosis ile infekte Her yıl 8-9 milyon yeni olgu eklenmekte Her yıl 1,5-2 milyon kişi ölmekte Önlenebilir ölümlerin % 25’ini oluşturmakta Dünyadaki olguların %95’i ve ölümlerin %98’i gelişmekte olan ülkelerdedir Dünyada yıllık insidens yüzbin’ de 143

ÖLÜM NEDENLERİ İskemik kalp hastalığı Serebrovasküler hastalık ASYE İshal Perinatal hastalık KOAH TÜBERKÜLOZ Kızamık Trafik kazası Akciğer kanseri

vertebra tüberkülozu bulguları saptanmıştır Mısır mumyalarında vertebra tüberkülozu bulguları saptanmıştır

M.Ö 460-375 Hipokrat hastalığın evrelerini ve değişik şekillerini tanımlamıştır Fitizis = ben tükeniyorum Aristo (M.Ö 354-322) hastalığın bulaşıcı olduğunu düşündü

Robert Koch 1882 yılında hastalığın etkeni olarak M Robert Koch 1882 yılında hastalığın etkeni olarak M.tuberculosis’i saptadı 1894 de tüberkülini buldu 1918’ de Mendel ve Mantoux deri içi testleri teşhis için ortaya attı

Jorgen Lechman 1944 – PAS Selman Waksman ve Albert Schatz 1944 – Streptomisin Gerhard Domagk 1952 – INH 1953 Pirazinamid 1964 Etambutol 1965 Rifampisin

Türkiye’ de tüberküloz İlk verem savaş teşkilatı 1923’ de Prof.Dr.Tevfik Sağlam tarafından kurulmuştur 1925’ de İstanbul Verem Mücadele Derneği kurulmuştur İlk sanatoryum 1923’ de Büyükada’ da açılmıştır İlk Fitizyoloji kürsüsü Ord.Prof.Dr.Tevfik Sağlam tarafından açılmıştır

Ulusal Hastalık Yükü – Maliyet Etkililik Çalışması 2000

Ulusal Hastalık Yükü – Maliyet Etkililik Çalışması 2000

Mycobacterium Tuberculosis Düz çubuk ya da hafifçe kıvrık biçimde 35-37 0C da ürer Zorunlu aerob Fakültatif intrasellüler Endo veya ekzotoksini yoktur

Hücre duvarı özellikleri A: Plazma membran B: Komplex polimer C: Peptidoglikanlar D: Arabinogalaktan E: Mikolik asit H: Lipoarabinomannan(LAM) G: Glikolipid G * E H B D C * A

M. Tuberculosis’in bulaşma yolları Solunum yolu ile oluşan damlacık çekirdeği ile bulaşır İnfeksiyonu başlatan 1-3 basil içeren, 1-5 µm boyutundaki damlacıklardır

Bulaşmayı etkileyen faktörler Kavite Balgamdaki basil sayısı Balgamın aerosol oluşturması Konuşma (200 basil) Öksürük (3500 basil) Hapşırık (4500-1.000.000 basil) Basilin canlılığı Basilin virülansı Havalandırma Ultraviyole, güneş ışığı, ısı Kaynağa yakın olma Basil kaynağı ile geçirilen süre Yaş İmmunite Önceden infeksiyon geçirmesi Kaynak hasta Ortam Hedef kişi

Yayma (+) 1 hasta 10-20 kişiyi infekte eder

Non immun savunma mekanizmaları Basil (+) akciğer tüberkülozu hastası İlk karşılaşma Non immun savunma mekanizmaları % 70 yeterlidir % 30 yetersizdir Basil uzaklaştırılır İnfeksiyon başlamaz İnfeksiyon başlar

Tüberküloz patogenezi -1 Basil inhale edilir Alveolar makrofajların içine alınır Alveolar makrofaj içinde çoğalmaya devam eder (Gohn odağı) Hiler lenf bezlerine ulaşır (Gohn kompleksi) Oradan sistemik dolaşıma katılır Kanlanması en iyi olan organlara yerleşir (Simon odakları) Lenfositlerden salgılanan sitokinler makrofajları aktif hale getirir Makrofaj basili yok eder Hastalık kontrol altına alınır Vücut direnci düşünce dormant basiller aktive olur (Simon odakları) Primer tbc Post-primer tbc

Tüberküloz patogenezi - 2 fagozom TNF-a Alveol makrofajı M.tbc CD 4 IL-1 F CD 4 IFN- g CD 4 MHC II Ag Fagozom Lizozom Reaktif oksijen ve reaktif nitrojen ara ürünleri, lizozomlarda enzim yapımında artış, 1,25 dihidrokolekalsiferol oluşumu

Non immun savunma mekanizmaları Basil (+) akciğer tüberkülozu hastası İlk karşılaşma Non immun savunma mekanizmaları % 70 yeterlidir % 30 yetersizdir Basil uzaklaştırılır İnfeksiyon başlamaz İnfeksiyon başlar İmmun savunma mekanizmaları % 95 yeterlidir % 5 yetersizdir % 90 ömür boyu sessizliğini korur. (dormant basiller) %10 Geç progresyon =Reaktivasyon tbc =Erişkin tipi tbc Progresif Primer tbc Miliyer tbc

GRANÜLOM Ortada kazeifikasyon nekrozu Epiteloid histiositler ve Langhans tipi dev hücreler Lenfositler ve monositler Fibroblastlar

Tüberküloz kliniği (Primer tüberküloz) %65 asemptomatik En sık belirti ateş (subfebril) İştahsızlık, yorgunluk, oyun oynamakta isteksizlik, kilo alımında yavaşlama veya kilo kaybı Hafif öksürük Çocuk ne kadar büyükse klinik bulgular o kadar belirgindir Eritema nodozum (> 7 yaş)

Post-primer tüberkülozun kliniği Akciğer tüberkülozu (%85) İmmundirençte azalma yapan bir durum Kuru öksürük Hemoptizi Ateş Gece terlemesi Kilo kaybı

Tüberküloz reaktivasyonuna yol açan sebepler HIV infeksiyonu (100 kat ) Bağışıklığı baskılayan tedaviler Lösemi Lenfoma Kronik malabsorbsiyon (2,6 kat) Diabetes mellitus (3 kat) Silikozis (30 kat) Kronik böbrek yetersizliği (10-25 kat) Gastrektomi (2-5 kat) Sigara (3 kat) Dünyadaki HIV (+) lerin %50 si tbc (+)

BÜYÜK KENTLER ve TÜBERKÜLOZ YÜKSEK NÜFUS YOĞUNLUĞU EŞİTSİZLİKLER KÖTÜ SOSYO-EKONOMİK DURUM KÖTÜ ALTYAPI KÖTÜ SAĞLIK KOŞULLARI YÜKSEK HIV PREVELANSI

Hapishaneler de Tüberküloz photo by Sergei Gitman © 1998 PHRI Dünya da 8-10 milyon mahkum var. Yılda 4-6 kez değişiyor. TB toplumdakinin 100 katı sık. Bazı ülkelerde Tüberküloz ‘un %25’ i hapıshanelerde Geç tanı, yetersiz tedavi,kalabalık yaşam,kötü havalanma, artmış infeksiyon riski

Ekstrapulmoner tüberküloz Akciğer dışı tüberküloz (%15) Lenfadenit tüberküloz (%40) Plevra tüberkülozu (%20) Kemik eklem tüberkülozu ve Pott absesi (%10) Genitoüriner tüberküloz (%7) Miliyer tüberküloz (%7) Menenjit tüberküloz (%5) Gastrointestinal tüberküloz (%5) Larenks tüberkülozu Deri tüberkülozu

Lenfadenit tüberküloz En sık ekstrapulmoner tüberküloz şekli Genç erişkinlerde Boyun lenf nodları Ağrısız, lastik kıvamında lenfadenopati Drene olabilir (scrofuloderma) PPD aşırı pozitiftir

Tüberküloz plörezi Daha çok genç erişkinlerde Lokal semptomlarla (ateş, yan ağrısı) akut başlangıç Genel semptomlarla (kırıklık, yorgunluk, terleme, kilo kaybı) sinsi başlangıç Orta derecede sıvı toplanır

Kemik ve eklem tüberkülozu Lokal ağrı, hareket kısıtlılığı %50 omurgada, %15 kalça, %15 diz

Diskler arasında daralma Vertebrada anteriorda yıkım Paraspinal abseler (soğuk abse) Gibbus deformitesi

Genito-üriner tüberküloz Prostatit ve prostat büyümesi, epididimit, orsit, bazen ağrısız skrotal kitle. Sık idrara çıkma, dizüri Steril piüri Tekrarlayan böbrek taşları Sebebi açıklanamayan ateş İnfertilite, adet düzensizlikleri

Miliyer tüberküloz Ateş, dispne, takipne, taşikardi, siyanoz ile akut tablo Kilo kaybı, ateş, halsizlik, öksürük, dispne, baş ağrısı ile kronik tablo HM, SM Göz dibinde koroidal tüberküller görülür (%30-60) Mortalite %25 %30 menenjit görülür

Menenjit tüberküloz Bebekler ve çocuklarda EVRE 1: Davranış değişiklikleri, baş ağrısı, irritabilite, kusma EVRE 2: Oryantasyon bozukluğu, kafa çiftleri tutulumu, ekstremitelerde parezi EVRE 3: Koma Mortalite %20-25

Perikard tüberkülozu Çok seyrek görülür Dispne, ortopne, göğüs ağrısı Perikard tamponadı bulguları Fibrozisle iyileşir----konstriktif perikardit

Deri tüberkülozu (Lupus vulgaris) En sık baş ve boyun bölgesi tutulur