Primer Santral Sinir Sistemi Lenfomaları Dr. Fahri ŞAHİN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı

Primer SSS Lenfoması Sistemik tutulum olmaksızın parankimal, orbital, meningeal veya spinal tutulum gösteren bir ekstranodal Non-Hodgkin Lenfoma tipidir

Epidemiyoloji Önceleri nadir (immünkompetan bireylerde görülen beyin tümörlerinin ~ % 1) Son 30 yılda dramatik artış (yeni tanı konan beyin tümörlerinin %4-7’ si) Median başlangıç yaşı 55 insidans yaşla artmaktadır Tanı yöntemlerindeki gelişme İmmün süpresif tedavi yöntemlerinin daha sık kullanılması HIV de artış (her 6.5sn de birini HIV ile enfekte olduğunu düşünürsek)

>4 yıl HIV ile enfekte hastalarda SSS Lenfoması görülme olasılığı >% 10-20 İmmün süpressif olmayan kişilerde 5-6. dekatta görülürken immün süpressif kişilerde yaşamın 3-4. dekatında görülür

Çoğunluğu B hücreli lenfomalardır T hücreli lenfomalar, tüm SSS lenfomalarının % 2 sinden daha az bölümünü oluşturur Histoloji: İntermediata ve yüksek grade

Yerleşim yeri Parankimal (>%90) Leptomeningeal Genellikle Soliter(%75) multifokal olabilir Başlıca supratentorial bölgelerde (%75), ancak infratentorial de olabilir Periventriküler yerleşim eğilimi vardır Leptomeningeal Genellikle beyin tutulumu olmaksızın görülmez Sadece oküler tutulum ~%10 Primer spinal tutulum (<%1 PSSSL) %15-40 ında serebrumda multifokal lezyonlar ortaya çıkabilir %10-30 unda BOS sitolojik incelemede pozitif bulunur

Sekonder tutulumdan ayırt etmek için sistemik tarama dikkatli bir şekilde yapılmalıdır Hastaların % 5 inden daha azında gizli sistemik NHL tutulumu görülür

Klinik Hastalar intrakranial kitlenin yerleşim yerine bağlı semptomlar ile hekime başvurur Hastaların yaklaşık yarısında fokal serebral defisit görülür Frontal lobda lokalize tutuluma bağlı kişilik değişikliği ve uyku bozuklukları sıktır

Klinik Fokal nörolojik defisit (hemiparezi, afazi) tüm olguların >%50 Mental fonksiyonlarda değişim (hafıza kaybı, konfüzyon) ~%33 Baş ağrısı, kusma (IK basınç artışı) ~%33 Nöbet şeklinde başlangıç <%10 (serebral kortexten çok daha alt seviyedeki beyin yapılarını tutar) Bulanık görme (oküler lenfoma)

Tanı Radyoloji BT genellikle lezyonu gösterir(~%90) MR, BT nin göremediği lezyonları da saptayabilir

BT Genellikle soliter, derin beyaz cevherde, ventiküllere yakın non-hemorajik lezyon Sıklıkla düzensiz sınırlıdır ve çevrelerinde ödem vardır Çevresindeki ödem tipik olarak metastatik beyin tm veya gliomlardan daha azdır

MR T1 ağırlıklı MR kesitlerinde tümör beyin dokusuna izointens iken Gadolinium verilmesini takiben yoğun ve diffüz tutulum görülür Leptomeningeal tutulumlar da MR ile açığa çıkabilir

Kontrastlı kranial MR BOS un sitolojik incelemesi Oftalmolojik muayane Tüm spinal kanalın MR ile incelenmesi Boyun, toraks ve abdominal BT / PET Kemik iliği biopsisi (Rutin olmamakla birlikte B semp varsa endike) HIV

Doku tanısı LP tek başına bazen tanı koydurucu olabilir, ancak genelde biyopsi gerekir (sterotaksik) Cerrahi nin yeri sadece tanısal amaçlıdır

Patoloji Neoplastik lenfositlerin yoğun, monoklonal proliferasyonundan oluşan vazosentrik alanlar Çoğunluğu diffüz büyük B hücreler veya immünoblastik hücreler Kappa, lambda h.z. veya bcl-6, bcl-2 gibi moleküler markırların klonalitesinin gösterilmesi

Prognostik Faktörler Yaş >60*,** ECOG >1*,** LDH yüksekliği* BOS protein yüksekliği* Derin lokalizasyon* *Ferreri AJ et al.2003 (378 pts) **Abrey LE et al.2006 (338pts)

Tedavi Tedavisiz: median sürvi 1.5 ay Yalnız cerrahi: median sürvi <4 ay Radyoterapi+steroid: median sürvi ~12 ay (Tumors are highly radiosensitive, but responses brief, recurrence within months) Kemoterapi +/- RT: median sürvi 30-41 ay

Tedavi Yüksek doz mtx (>3g/m2) (en etkili) CHOP protokolü: (C ve H,) SSS penetrasyonu sınırlı olduğundan etkisi azdır

RT Ekstranodal Evre IE NHL da RT %90 lokal kontrol sağlar Lokal nüks insidansını azaltır Sürvi avantajı sağlar

RT Ekstranodal Evre IE NHL da RT Pr. SSS lenfomasında %90 lokal kontrol sağlar Lokal nüks insidansını azaltır Sürvi avantajı sağlar Pr. SSS lenfomasında Yanıt iyi Relaps sık Sürvi oranı düşük

RTOG 93-10 (DeAngelis et al.) 98 patients, median age 56.5 yrs Methotrexate 2.5 gm/m2, vincristine, procarbazine, IT MTX x 5 cycles, then WBXRT (45 Gy), then high dose Ara-C 58% CR, 36% PR --> 94% overall RR Median PFS 24.0 mos, OS 36.9 mos

EORTC Lymphoma Group 20962 (Poortmans et al.) 52 patients, median age 51 yrs MTX 3 gm/m2, teniposide, carmustine, solumedrol, IT MTX/Ara-C/HC, then WBXRT (40 Gy) Overall response rate: 81% Median OS: 46 months

MSKCC (Abrey et al.): JCO 2000, 18: 3144-3150 52 patients, median age 65 yrs HD MTX 3.5 gm/m2, vincristine, procarbazine, IT MTX x 5 cycles, then 45 Gy WBXRT, then HD Ara-C CR 56%, PR 33% to chemo (RR 90%) Overall RR 94% by end of all therapy Median OS: 60 mos

PCNSL Treatment Issues Some controversy over role of XRT – used as up-front therapy after chemo or reserved until time of relapse Most do recommend XRT after chemo Older patients (>60) probably should not get WBXRT with HD MTX Salvage options include WBXRT, chemotherapy, rituxan, temozolomide

Kraniospinal RT Relaps hastalarda meningeal tutulum tespit edilmesi Otopsi serilerinde leptomeningeal infirtrasyonun gösterilmesi nedeni ile kraniospinal RT uygulanabilir