Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 10 Nisan 2013 Dr. Elif Bato

SABAH TOPLANTISI OLGU SUNUMU

2,5 yaşında erkek hasta

Şikayet Burun kanaması, dişeti kanaması Vücutta morluklar

Hikaye 2 aylıktan beri hastanın ufak bir travmada morarmaları oluyormuş. Ayda 2-3 kez burun kanamaları olurmuş. Burun kanamaları evde durdurulamıyor,hastanede tampon konarak durdurulabiliyormuş. Sık sık diş eti kanamaları oluyor, dilini ısırınca, diş çıkarırken, dudakları yara olunca çok kanaması oluyormuş. Henüz sünnet olmamış. Cerrahi bir operasyon geçirmemiş.

Özgeçmiş Prenatal:Annenin 6. gebeliği.Daha önceden 3 kez düşük öyküsü var.Gebeliği boyunca düzenli doktor ve USG kontolü mevcut.Annenin geçirdiği hastalık yok. Natal:Dış merkezdemiadında,3500 gr,NSVD ile doğmuş. Postnatal:Doğar doğmaz ağlamış,morarma yok,küvözde kalma öyküsü yok. Beslenme:18 ay anne sütü almış.6. ayda ek gıdalara başlanmış.Devit ve demir takviyesi almış. Büyüme-gelişme: 6 aylıkkken desteksiz oturmuş.Yürüme 1 yaşında,konuşma 3 yaşında. Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam Geçirdiği hastalıklar: Tekrarlayan burun ve dişeti kanamaları Alerji: Özellik yok. Parazit:. Özellik yok. PİCA: Yok.

Soygeçmiş Anne baba dayı-hala çocukları Anne: 32 yaşında, sağ-sağlıklı Baba: 33 yaşında sağ- sağlıklı 1.çocuk: Erkek, 9y, sağ-sağlıklı 2.çocuk: Erkek,6y, sağ-sağlıklı 3.çocuk: Hastamız Annenin 3 kez düşük öyküsü mevcut.Annede mukozal kanama,menoraji öyküsü yok.Gebeliklerinde kanaması olmamış.

Fizik Muayene-1 Vital Bulgular Boy:93 cm(50p) Kilo:14kg (50p) Ateş: 36,3 °C Nabız: 102/dk Solunum sayısı: 26/dk Tansiyon:100/60mmHg

Fizik Muayene-Sistemik Genel durum: Orta-iyi,bilinç açık,koopere oriente. Cilt: Turgor, tonus doğal.İkter, siyanoz yok.Yüz ve boyunda peteşial döküntüler ve tüm vücutta yer yer 2.5x1.5 cmlik ekimozlar mevcut. Pigmentasyon bozukluğu yok. Ödem yok. Baş boyun: Saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik.Konjonktivalar ve skleralar doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun kanaması ve dişeti kanaması var. Kardiyovasküler: S1 S2 doğal, S3 yok, üfürüm yok.KTA 5.interkostal aralıkta Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Solunum sesleri doğal,ral yok, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Yer yer ekimozlar mevcut.Barsak sesleri 3-4/dk. Defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen erkek.Anomali yok. NM:Kranial sinir felci yok.Ekstremite motor kaybı yok.Duyu kaybı yok.DTR ler normoaktif.Babinski yok.Klonus yok. Ekstremiteler:Eklemlerde deformasyon,şişlik,kızarıklık yok.

Ön tanılar ??

Hastada planladığımız Tetkikler Hemogram , Biyokimya,Kan grubu, Koagülasyon Parametreleri Periferik Yayma Agregasyon testi(Agonist faktör ve Ristosetin) Flow sitometri (CD41,CD61) VWF Ag,Ristosetin kofaktör aktivitesi F8

LABORATUAR HEMOGRAM BİYOKİMYA BUN:9 mg/dl Cre:0.5 mg/dl WBC:15.2 x10^3 u/L NEU:6.63 x10^3 u/L RBC: 4.19 x10^6 u/L Hgb:11.3 g/dl Hct: % 34.2 MCV: 81.6 fL MCH: 26.9 pg MCHC:32.9 g/dl PLT :411 x10^3 u/L MPV :8.6 fL RDW: 15.4 BİYOKİMYA BUN:9 mg/dl Cre:0.5 mg/dl Ürik Asit:4.6 mg/dl Glukoz:101 mg/dl Ca:9.9 mg/dl Na:135 mmol/dl K:4.2 mmol/dl Cl:110 mg/dl T.prot:7.3 g/dl Albumin:4.4 g/dl ALT:20 U/L AST:47 U/L T.Bil:0.4 mg/dl D.Bil:0.1 mg/dl

LABORATUAR KOAGÜLOMETRİ (14.01.2013) PT : 13 sn aPTT: 26.3 sn INR : 1.04 IU TT :15.4 Fibrinojen:2.64 Aktivasyon:%98 Invitro Kanama Zamanı: Kollagen ADP agr: 286 sn (65-125)(06.12.2011) Kollagen Epi agr: 295 sn (85-157) PLT AGREGASYON PANELİ (06.12.2011) Collagen:2 Epinefrin:6 ADP:1 Ristosetin:28

LABORATUAR F8 : 131(60-150) VWF Ag:%71 (50-160) Flow Sitometri: CD41:%0.00 CD61:%0.00 CD62:%22.5 CD45:%2.25 CD14:%0.13 PY:Normal trombosit morfolojisi

KLİNİK İZLEM-1 Hastada Glanzmann Trombastenisi düşünüldü ve trombosit transfüzyonu verilmek üzere servise kabul edildi. Hastaya 8 afarez ünitesi O Rh+ trombosit süspansiyonu 3X10 mg/kg iv Traneksamik asit X 4 Traneksamik asit ile gargara başlandı. Takibinde kanaması devam etmedi.Transfüzyon reaksiyonu ortaya çıkmadı.Hasta ertesi sabah taburcu edildi. Olası transfüzyon reaksiyonları 1)Febril reaksiyonlar 2)Bakteriyel kontaminasyon 3)Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı(sitokinler) ARDS,bilateral simetrik pulmoner ödem,transfüzyondan 2-8 saat sonra gelişen hipoksemi. Tedavi:Oksijen,mekanik ventilasyon.24-48 saatte düzelir.

Glanzmann Trombastenisi

Genel Bilgiler Fibrinojen reseptör alpha2bB3 ün kalitatif ya da kantitatif eksikliği 17.kromozomda,OR Platelet agregasyon bozukluğu alpha2bB3 komplexi fibrinojen ve/veya vWF ‘e bağlanır.Bu bağlanma kalsiyuma ihtiyaç duyar. Platelet büyüklüğü ve sayısı normaldir. Şiddetli kanamalar ortaya çıkabilmesine rağmen yeterli destek tedavi ile prognoz iyidir. Hastalar erken infantil dönemde mukokutanöz kanamalarla tanı alır.Kanama insidansı yaşla azalır.

Patofizyoloji Defektif genin homozigot olarak taşınması Çok nadir olarak alpha2bB3’e karşı olşan otoantikorların neden olduğu edinsel formlar tanımlanmıştır.

ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE Öyküde; Fizik Muayenede ; Diş çıkarma,diş çekimi sırasında çok miktarda kanama Peteşi ve ekimozlar(primer hemostaz bozukluğu) Menoraji Diş eti kanaması Burun kanaması Aile hikayesi genellikle vardır GİS kanama,hematüri nadirdir. Eklem içi kanama çok nadirdir. Fizik Muayenede ; peteşi ve ekimozlar mevcut olup dalak genellikle non-palpabldır

Tetkikler Hemogram:Demir eksikliği Kanama zamanı uzar,PTT,PT normal Flow sitometri,monoklonal antikorlar Platelet Agregasyon Çalışmaları: Primer(Adenozin,ADP,epinefrin,kollajen, ristosetin) Sekonder agregasyon:Bozuksa Platelet depo havuzu,platelet sinyal transdüksiyon bozukluğu

AYIRICI TANI-1 Bernard Solier GP1b eksikliği(plateletler-VWF-subendotel) Klinik Glanzmann ile aynı.Akraba evliliği hikayesi var. Platelet sayısı düşük,Ristosetinle agregasyon olmaz. PY de dev trombositler,Otomatik cihazlar tarafından platelet olarak sayılmaz. Yeni Doğanın Hemorajik Hastalığı 2-3 aylık bebek Kusma,kasılma,morluk(intrakranial kanamayla gelebilir) Kvit eksikliği erken(ilk 72 saat) geç(>7 gün) ve klasik formlar(3-7g) Doğum sonrası yapılan Kvit 7 gün sonrasında etkisiz.PT,PTT artar.İlk 4 saatlik etki içinTDP,Kvit4 saat sonra etki eder.

AYIRICI TANI-2 Koagülasyon faktör eksiklikleri(sekonder hemostaz bozuklukları) aPTT(F8,F9),PT(F3,7) uzar,hemartrozlar,kas içi kanamalar sıktır. Akut İTP GP2b/3a komplexine karşı otoantikorlar Genellikle antikora bağlanmış plateletle dalak tarafından tutulur ve makrofajlarca uzaklaştırılır(LAP,splenomegali nadir) Geçirilmiş viral enfeksiyon Akut başlangıç(çocuklarda sık),aile hikayesi yok,sağlıklı çocuk,RBC,WBC normal Düşük platelet sayısı(20 000-50 000),peteşi,ekimoz PY:Dev trombositle(trombopoietin artışı nedenli)Eozinofili,lenfositoz,(hipersensitivite) KİA:Megakaryosit artışı,perifere çıkmış geniş trombositler

AYIRICI TANI-3 Von Willebrand Hastalığı Sık,aile öyküsü var,vWF(Faktör8 stimülasyonu ve adezyon) GİS kanama,menoraji,kan tükürme ile gelir. 3 formu var:1)parsiyel kantitatif eksiklik(Ag/RCoF>0.7 2)kalitatif eksiklik (fonksiyon kusuru) 3)total eksiklik(hemofiliA ile karışır) Von Willebrand Ag<10mg/ml Ristosetin kofaktör Akt:düşer.vWF fonksiyonunu gösterir. vWF:adrenerjik uyarı,GH,östrojenle artar.sonuçlar intermitan normalleşebilir.Konfirmasyon için en az 2 hafta arayla test tekrarlanmalı. O grubunda en az ABO grupları için grup spesifik range ler var. Kanama zamanı uzar(Tip1 de uzamayabilir),APTT(azalmış faktör8 e bağlı uzar)(vWF F8 in yıkımını önler)PT normaldir.

AYIRICI TANI-4 Post Transfüzyon Purpurası GP2b/3a polimorfiktir.%1-3 insanda 33. pozisyonda lösin(HPA 1a) yerine prolin var.(HPA- 1b)HPA 1b HPA 1a dan kan ürünü alırsa alloantikor üretir bu da hem greft hem de kendi plateletlerine saldırır. Plateletle kontamine TDP ile indüklenebilir. Transfüzyonu takiben 10 günde ortaya çıkar,haftalar aylar sürebilir. IVIG e cevap verir.

AYIRICI TANI-5 Neonatal Alloimmün Trombositopeni 1/1500 Şiddetli neonatal trombositopeninin en sık nedeni Fetal platelet antijenlerine(babadan gelen) karşı maternal antikorlar plasentayı geçer ve şiddetli bir trombositopeni yapar.HPA 1b olan annenin HPA 1a bebeğinde. Vakaların %50sinde ilk gebelikte oluşur. Komplike olmayan bir gebelik sonrası kanama ve trombositopenide akla gelmeli.İKK olabilir,mortalite yüksektir.

AYIRICI TANI-6 ÜREMİ Diyaliz hastalarında GIS kanamalar Diyalizle platelet fonksiyonu düzelir,diyaliz edilebilen toksik maddeler TromboxanA2 sentezinin azalması Platelet inhibitor prostaglandin NO platelet fonksiyonunu inhibe eder.eritropoetin ve eritrosit transfüzyonuyla platelet fonksiyonları düzelir.

AYIRICI TANI-7 Wiskott-Aldrich Sendromu IgM eksikliği,persistan trombositopeni,küçük plateletler,atopi,sellüler ve humoral immun yetmezlik ve hematolojik malignansiler X-linked,erkek çocuklar WASp:Aktin filaman sinyal ve hareketinde görevli(endositoz,exositoz ve kinesis-kemotaksis) İnsidans:4/1000 000,ortalama ölüm yaşı:8,(enfeksiyon,kanama,malignansi nedenli) Splenektomi,KİT IgM düşük,IgG relatif normal,IgA ve IgE yükselmiş olabilir. KİB:Normal megakaryositler

TEDAVİ 1)Trombosit transfüzyonu Afarez tercih edilmeli Hastalar hayat boyu multipl platelet transfüzyonu aldığından alloimmünizasyona dikkat! Korunma için lökositi azaltılmış kan ürünleri(mekanik filtrasyon) HLA uyumlu platelet kullanma 2)Hepatit B aşısı (Sık kan aktarımı nedeniyle B hepatiti enfeksiyonuna önlem olarak) 3)Aspirin NSAID almamalı 4)GP2b/3a ve/veya HLA ya karşı antikor gelştirmiş olup transfüzyonların etkili olmadığı hastalarda Rekombinant Faktor7. 5)Oral kontraseptifler 6)Traneksamik asit 10mg/kg iv,20mg/kg x3 p.o,gargara