İstanbul Üniversitesi İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ HASTANELERİ YÖNETİM KURULU SAĞLIK YÖNETİMİ EĞİTİMİ 13 Mart 2012 Yard.Doç. Dr. Haluk ÖZSARI İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Öğretim Üyesi hozsari@istanbul.edu.tr

İstanbul Üniversitesi İÇERİK I. Ekonomi/Sağlık ekonomisi ve temel kavramlar, II. Sağlıkta arz/talep/maliyet III. Sağlık hizmetlerinde ekonomik değerlendirme ve ödeme yöntemleri, IV. Sağlık hizmetlerinin finansmanı, V. Sosyal ve özel sağlık sigortacılığı, VI. Sağlık harcamaları ve “sürdürülebilirlik”, 2

“SAĞLIK HİZMETİ”NDE ARZ Sunulan sağlık hizmeti, Satılan hizmetin miktarı, fiyatındaki artışla doğru orantılı artar, Yani, bir sağlık hizmetinin fiyatı ne kadar yüksek olursa, o hizmeti o fiyattan sunmak için daha fazla hizmet sunucu gönüllü olmaktadır... Bazı mal veya hizmet üretici/satıcıları piyasaya arz ettikleri mal veya hizmetin miktarlarını, fiyattaki artış ve azalışlara göre çok kolay bir şekilde ayarlayabilirler, Ancak sağlık hizmetlerinin sunumunda daha yavaş işleyen bir cevap mekanizması da vardır...

“SAĞLIK HİZMETİ” FİYAT/ARZ İLİŞKİSİ

“SAĞLIK HİZMETİ”NDE TALEP Sağlık hizmeti almaya olan arzu ve yoğunluk, Toplumda kimlerin bu hizmet için ne kadar ödeyebileceklerini/ödemeye razı olduklarının ifadesi, Sağlığı kullanan/sunanların davranışlarını tahmin ile maliyet ve faydalarını ölçme gereği...

“SAĞLIK HİZMETİ”NDE TALEBİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Mal/Hizmetin fiyatı Tamamlayıcı mal/hizmetin fiyatı alternatif mal/hizmet fiyat(lar)ı gelir zevk/tercih(ler)

“SAĞLIK HİZMETİ”NDE FİYAT-TALEP İLİŞKİSİ

“SAĞLIK HİZMETİ” ARZ/TALEP EĞRİSİ

EKONOMİ’DE PAZAR Arz ve talebin biraraya gelmesiyle bir pazar (market) ortamı oluşur, Pazar, alıcının seçimi ile satıcının rekabeti arasındaki ilişkiden doğar ve bu ilişki bir fiyat mekanizması ile şekillenir, Alıcı fiyatını, bir mal veya hizmeti satın almak için feda edilecek para ile belirler, Satıcı ise, bir malın üretiminde karşılaşılan tüm maliyetler ve kar ile fiyatını saptar...

EKONOMİ’DE İYİ PAZAR ŞARTLARI Tüm bilgiye sahip olma, Belirginlik, Tekelcilik olmaması, Alıcı/satıcılar için pazara giriş/çıkışta kısıtlama olmaması, Dışsallıkların olmaması, Kamu malı olmaması; yani Devlet müdahalesi olmaması,

“SAĞLIK HİZMETİ”NDE PAZAR (?) Talep edenler “Tüm bilgilerin sahibi değildir”ler, Sağlık hizmetine “Talepte belirginlik“yoktur, “Tekelcilik” bazen kaçınılmazdır, “Pazar”a giriş/çıkışında kısıtlama olması bazen gereklidir, “Dışsallık”lar olabilir, hatta bazen olması amaçlanır, Bazı sağlık hizmetleri kamu eliyle verilmek zorundadır, yani “Devlet Müdahalesi” kaçınılmazdır,

FİYAT ≠ MALİYET Fiyat = Maliyet + Kar Sağlık Hizmetleri’nde “Maliyet”; Doğrudan “maliyet” kalemleri Sağlık hizmeti kaynaklı: yatarak, ayakta, tanı, tedavi, laboratuvar gibi hizmetden Sağlık hizmeti dışı kaynaklı: ulaşım, haberleşme gibi hizmet dışı kalemlerden Dolaylı “maliyet” kalemleri Üretim kaybından kaynaklanan maliyet Ev, aile ve arkadaşlara maliyet 93

“MALİYET“ BAKIŞLARI TOPLUM BAKIŞI DOĞRUDAN MALİYET DOLAYLI MALİYET TIBBİ TIBBİ OLMAYAN Hasta işini kaybettiği için ödenmesi gereken işsizlik parası, Huzurevi ve bakım masrafları Hastaların çalışamaması nedeniyle oluşan kayıp Tıbbi sarf ve ilaç, personel gideri, laboratuvar, görüntüleme, tetkik vb. giderleri, genel üretim giderleri Ulaşım, ev düzenlemeleri, ekstra sağlık harcamaları HASTANE BAKIŞI HASTA BAKIŞI FİNANSMAN KURUMU BAKIŞI TOPLUM BAKIŞI

“MALİYET” TÜRLERİ Sabit Maliyet (Fixed cost) Üretim ne olursa olsun aynı harcama yapılan durumlar (doktor maaşları?) Değişken Maliyet (Variable cost) Hizmet ürettikçe artış gösteren maliyetler (sarf malzemeleri?) Toplam Maliyet (Total cost) Sabit Maliyet + Değişken Maliyet Ortalama Maliyet (Average cost) Çıktı birimi başına maliyet, sabit giderlerce belirlenir. Marjinal Maliyet (Marginal cost) Her bir ekstra ürün birimi başına maliyet, değişken giderlerce belirlenir. 93

SABİT/DEĞİŞKEN/TOPLAM “MALİYET” İLİŞKİSİ DEĞİŞKEN MALİYET SABİT MALİYET MİKTAR 93

ORTALAMA/MARJİNAL “MALİYET” İLİŞKİSİ ORTALAMA MALİYET The marginal private cost (MPC) of producing a good is the increase in total private cost from producing an additional unit. The marginal private cost curve is the industry supply curve under perfect competition. MİKTAR 14

SAĞLIK HİZMETLERİNDE “MALİYET” BASAMAKLARI MALİYETİ OLUŞTURAN BİLEŞENLER NELERDİR? BASAMAK-2 MALİYET BİLEŞENLERİ HANGİ BİRİMLERE DÖNÜŞTÜRÜLEREK ÖLÇÜLÜR? BASAMAK-3 BİRİMLENEN MALİYET BİLEŞENLERİ NASIL PARAYA DÖNÜŞTÜRÜLÜR? 93

“SAĞLIK HİZMETİ”NDE MALİYET BASAMAKLARI BASAMAK-1 MALİYETİ OLUŞTURAN BİLEŞENLERİN BELİRLENMESİ doğrudan kullanılan kaynaklar, dolaylı olarak kullanılmış olan kaynaklar, ölçülemeyen kaynaklar (Iatrojenik/Mal practice vb.)... BASAMAK-2 MALİYET BİLEŞENLERİN BİRİMLERE DÖNÜŞTÜRÜLMESİ sağlık personelinin zamanı (işgücü) = SAAT kullanılan sarf malzemesi/ilaç = ADET cari giderler (kira/ısıtma/aydınlatma vb.) = PARA BİRİMİ(TL/USD/EURO) harcanan para = PARA BİRİMİ (TL/USD/EURO) BASAMAK-3 BİRİMLENEN MALİYET BİLEŞENLERİNİN PARAYA DÖNÜŞTÜRÜLMESİ 93

“SAĞLIK HİZMETİ”NDE MALİYET BASAMAKLARI Mikro-maliyetleme Aşağıdan yukarıya Tek tek maliyet kalemlerinden hasta maliyetine, Duyarlı ama pahalı ve zaman alıcı, Makro-maliyetleme Yukarıdan aşağıya Toplam maliyet/olgu sayısı, Daha az duyarlı (kaba); ama kısa zamanda, QUALY Kaliteye göre düzeltilmiş yaşam yılı DALY Sakatlığa göre düzeltilmiş yaşam yılı 93

HASTANE BAKIŞINDAN MALİYET TÜRLERİ En duyarlı Hastalık Maliyetleri Kullanılan tüm kaynaklar (Lab.tetkikleri, hastanede belirli servislerde kalınan gün, kullanılan ilaçlar, klinik personelin hasta ile ilgilendiği süre) hesaplanır. Her birinin birim maliyeti ile kaynak kullanımı çarpılarak toplam maliyet bulunur. Klinik tedavi protokolleri ile birlikte kullanılır. Hastalık Grupları Maliyetleri (DRG) Tüm hastalık grupları hastalığın derecesi ve kaynak Kullanımına göre kategorilere ayrılır. Kategori detayları hastalık gruplarına göre farklılık gösterebilir. Veriler genellikle ulusal düzeyde elde edilir ve düzenli olarak güncellenir. Departmantal Hizmet Maliyetleri Tıpta uzmanlık gruplarına göre sunulan hizmetlere yönelik tedavi birim maliyetleri (poliklinik, klinik, yoğun bakım, ameliyat vb.) olarak hesaplanır. Ortalama Maliyetler (Yatak, Yatan Hasta, Yatılan Gün vb.) Sistemde tedavi gören tüm hastalar baz alınarak hesaplanır. Bir çok sağlık sisteminde bu bilgiye erişilebilir. En az duyarlı

“MALİYET MUHASEBESİ” Kurumların bulunduğu ekonomik çevrede oluşan finansal olaylar hakkında, maliyet tabanına dayanan; bilgi ve belgeler toplayan, kaydeden, sınıflayan, özetleyen, analiz eden ve ilgililere raporlayan bilgi sistemidir.

“MALİYET MUHASEBESİ” AMAÇLARI Toplam ve birim maliyetlerin belirlenmesi, Gider denetimlerinin sağlanması, Planlamaya yardımcı olunması, Özel finansal kararların alınmasına yardımcı olunması.

“MALİYET MUHASEBESİ” OLMAZSA OLMAZLARI GÜVENİLİR OLMA; Temsilde doğruluk, Tarafsızlık, Kanıtlanabilirlik, TUTARLI OLMA; Kullanılan muhasebe ilke ve tekniklerinde birlik, KARŞILAŞTIRILABİLİR OLMA; Hesaplama metotlarında (sistemlerde) birlik, Tekdüzen yapıda veri toplama, Enflasyon etkilerinden arındırma,

“MALİYET MUHASEBESİ” OLMAZSA OLMAZLARI KULLANICILARIN İSTEKLERİ İLE İLGİLİ OLMA; Yönetici istekleri ile uyumluluk Üst yönetim istekleri ile uyumluluk Ortak veya sahiplerin istekleri ile uyumluluk Bilgilerin geri besleme ve tahmin değeri olması Bilgilerin zamanında sunulması TEMSİLDE DOĞRULUK; Hangi basamak sağlık hizmeti ise, Tüm kaynakları kapsamalı, Tüm finansal sistemleri içermeli, Tüm hizmetlerin maliyetlendirmesini yapabilmeli,

“MALİYET MUHASEBESİ” TARAFLARI Yöneticiler, Mülkiyet Sahipleri, Kredi Verenler ve Aracı Kuruluşlar, Yatırımcılar, Çalışanlar, Sivil Toplum Kuruluşları (Sendikalar...), Diğer Kuruluşlar (Rakipler...)

ÜNİVERSİTE HASTANELERİNDE “MALİYET MUHASEBESİ” VERİ KAYNAKLARI ÖZEL BÜTÇE SİSTEMİ Tıp Fakültesi Bütçe Giderleri ve Ödeme Emirleri Cetveli Hastane Bütçe Giderleri ve Ödeme Emirleri Cetveli Üniversite Kesin Hesap Cetvelleri Hastanede Tutulan Genel Bütçe Belge ve Muhasebe Fişleri ÜNİVERSİTE DÖNER SERMAYE SİSTEMİ Mizanlar Bilanço Gelir Tablosu Döner Sermaye Belge ve Muhasebe Fişleri AYNİYAT SİSTEMİ ÖZEL AMORTİSMAN HESAPLAMALARI