Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 13 Şubat 2013 Dr. İsmail Engin Dr. Fatma Demirbaş

5 aylık kız hasta,  Şikayet: ateş yüksekliği, fontonel bombeliği  Hikaye: 1 haftadır 40 C ye kadar çıkan ve ateş düşürücülerle düşüp kısa sürede yeniden yükselen ateşleri olan hastanın,beslenme sonrası kusması oluyormuş.  3 gün önce Karamürsel DH’ne başvurmuşlar, boğaz enfeksiyonu olduğu söylenilmiş ve hastaya ateş düşürücü verilmiş.  Ateşi devam etmesi üzerine te İzmit KDÇH’ne götürülen hasta tarafımıza yönlendirilmiş.

 Özgeçmiş:  Prenatal: Annenin 3. gebeliği. Gebeliğinde kontrollerı yapılmıs. saglık sorunu yasamamıs.  Natal:2800gr NSVY ile doğmuş.Dogumdan sonra sorun olmamıs.  Beslenme: Anne sütü  Büyüme-gelişme: Yaşına uygun  Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam  Geçirdiği hastalıklar: Operasyon geçirme, kan alma, hastanede yatma öyküsü yok.  Soygeçmiş: Özellik yok

Fizik Muayene:  Ateş: 39 ⁰ C  KTA: 132/dk  SS: 38/dk  TA: 90/50 mmHg  Boy: 67cm (50-75p)  Kilo:7kg (50-75p)  BÇ: 42 cm (75-90p)  BCG skarı:+  AFN: +/+

 GD iyi,aktif, emiyor.  Cilt rengi doğal, turgor tonus doğal  KBB: Orofarenks taonsiller doğal,kulak zarları doğal  BB:Saç ve saçlı deri doğal. Ön fontanel 3x3 cm, bombeliği artmış.Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok.  Göz: IR +/+, pupiller izokorik, her yöne hareketli  SS: HİHTSEK,ral,ronküs yok  KVS: S1,S2 doğal,üfürüm yok  Batın: rahat,HSM yok,Traube açık  Diğer sistem muayenelerinde özellik yok

Laboratuvar:  BK:  ANS:  Hb: 10.4  MCV: 74  Hct: 32.1  PLT:  CRP:  TİT: Normal  İS: Temiz  PY: PNL: %76 LENF:%20 MON:%4 atipik hücre yok.  BUN: 7  Kre: 0.34  Na: 135  K:5.8  AST: 46  ALT: 25

PATOLOJİK BULGULAR  1 haftadır devam eden ateş  Fontonel bombeliği  AFR yüksekliği

ÖN TANILARINIZ NELERDİR?

TFUS  Normal

LP:  Direk bakıda 200 lökosit/mm3  İlk konsültasyonda gram boyamada gram negatif  İkinci konsültasyonda gram pozitif kok  BOS protein: 121,9  BOS glukoz:5 ( EKŞ: 91)

 Seftriakson 100 mg/kg/gün  Gram boyamada şüpheli gram negatıf (H. İnfluenza tip b?) görülmesi üzerine deksametazon ıv tedavi uygulandı.  Hastanın BOS kültüründe S.pneumoniae üredi.  Etken penisiline duyarlı olduğu için, tedavi, kullanılmakta olan antibiyotikle sürdürüldü.

MENENJİT  Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın inflamasyonuna menenjit denir.  Etyolojık olarak menenjıtlerde,akut bakterıyel menenjıtler, vıral menıngoenseflıtler ve diğer ajanlarla oluşan diye ayrılırlar.  Menenjit epidemiyolojısı yaşla ilişkilidir. 0-3 ay, 3ay-3 yaş ve 5 yaştan büyük çocuklarda menenjit etkenleri farklılık gösterir.

Akut bakteriyel menenjit olgularının %80-85 kadarından Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae sorumludur.

Epidemiyoloji  Akut bakteriyel menenjit olguları daha çok sonbahar sonu, kıs ve ilkbahar baslangıcında görülürler.  Bakteriyel etkenler genellikle solunum yolu ile nazofaringeal kolonizasyon yaparlar

Patoloji ve Patogenez  Üst solunum yollarının viral enfeksiyonları; orofarengeal mukozanın H. Influenzae ve pnömokok gibi patojenik bakteriler tarafından kolonize edilmesini kolaylastırabilir.  Yeni doganların kolonizasyonu dogum sırasında gerçeklesir.  Kolonizasyonu takiben menenjit olusumuyla sonuçlanan asıl yol, bölgesel müköz membranın invazyonu ve olusan geçici bakteriyemi ve sonrasında SSS enfeksiyonudur.

KLİNİK  Klinik tablo büyük ölçüde hastanın yaşına bağlıdır. Genel olarak yaş küçüldükçe semptomlar atipik olur.  Ateş  Titreme  Fontonel bombeliği  Kusma  Başağrısı  Bilinç değişikliği  Konvulsiyon  Ense sertliği, Kerning belirtisi, Brudzinski belirtisi  Peteşi, purpura

TANI  Hastalıga yaklasımda ve tedavinin yapılabilmesi için, gerekiyorsa, gerekli incelemelerden sonra (CT, MRI, Göz dibi), lomber ponksiyon (LP) yapılarak alınan BOS örneğinin biyokimyasal,mikrobiyolojik ve diger metotlarla incelenmesi gerekir.  Kesin tanı için materyal BOS’dur.BOS'da basınç, görünüm, hücre sayısı, biyokimyasal olarak protein, glikoz bakılmalı, mikrobiyolojik olarak da Gram boyama ve kültür incelemesi yapılmalıdır.  Ayrıca eşzamanlı kan şekeri bakılmalı, kan kültürü istenmelidir.

Komplikasyonlar  Dissemine intravasküler koagülasyon,  akut sürrenal yetmezligi,  endokardit,  septik artrit,  beyin hidropsu,  subdural effüzyon,  hidrosefali,  lokalize ventrikülit,  kortikal tromboflebit,  saggital sinüs trombozu,  epilepsi,  zeka geriligi,  paralizi,  beyinabsesi,  kranial sinir tutulumu,  uygunsuz ADH sendromu.

 Kültür sonuçları gelene kadar ilk seçilecek antibiyotikler S.pneumoniae, N.menengitidis ve H.influenzae ya yönelik olmalıdır.  Tedavi süresi ortalama gündür. Gram negatif etkenlerde ilk steril BOS kültüründen sonra 2-3 haftaya tamamlanır.

 Menenjitte deksametazon kullanımı ile ilgili çalışmalar, H. İnfluenza tip b (Hib) menenjitli hastalarda, antibiyotik tedavisinin hemen öncesinde ya da eşzamanlı olarak başlanması koşuluyla, deksametazonun menejitte oluşabilecek işitme kaybını engelleyebildiğini göstermiştir. Deksametazon kullanımının pnömokok menenjitindeki yararı tartışmalıdır, menengokok menenjitindeyse yararı gösterilememiştir.  Deksametazonun Hib menenjiti tedavisinin ilk 2 gününde 0.4 mg/kg/doz intravenöz yolla 12 saat arayla 4 kez uygulanması kabul görmüştür.