Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyolojisi BD. AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Doç. Dr. Tayfun UÇAR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyolojisi BD.

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ (ARA) A grubu B-hemolitik streptokok enfeksiyonlarından 1-4 hafta sonra görülen, nonsüpüratif inflamatuar bir konnektif doku hastalığıdır. Konağın otoimmün yanıtı sonucunda gelişir.

ÖZELLİKLE TUTULAN DOKULAR ARA ÖZELLİKLE TUTULAN DOKULAR Kalp Eklemler Beyin Subkutan doku

ARA ETYOLOJİ A GRUBU BETA HEMOLİTİK STREPTOKOKLAR (M1,3,5,6,18,19,24 serotipleri)

İNSİDANS Gelişmiş ülkelerde 0,5-3/100.000 ARA İNSİDANS Gelişmiş ülkelerde 0,5-3/100.000 Gelişmekte olan ülkelerde 20-100/100.000 Ülkemizde (1972-1976) 20/100.000 Ülkemizde RKH prevelansı (1976) 0.6 % Tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş streptokoksik üst solunum yolu infeksiyonlarında %3,

EPİDEMİYOLOJİ Yaş: 5-15 yaş 5 yaş altında %5 2 yaş altında görülmez ARA EPİDEMİYOLOJİ Yaş: 5-15 yaş 5 yaş altında %5 2 yaş altında görülmez 35 yaş üstü çok nadir Cins: K=E Irk: Fark yok Mevsim: kış, ilkbahar Sosyoekonomik düzey: gelişmekte olan ülkelerde fazla Genetik yatkınlık

PATOGENEZ STREPTOKOK VİRULANSI DUYARLI KİŞİ DOKU HASARI ARA PATOGENEZ Duyarlı konagın GAS enfeksiyonuna verdiği abarlılı immün yanıta bağlıdır. STREPTOKOK VİRULANSI DUYARLI KİŞİ DOKU HASARI

İMMÜNOLOJİK ÇAPRAZ REAKSİYONLAR ARA İMMÜNOLOJİK ÇAPRAZ REAKSİYONLAR ANTİJEN DOKU (Çapraz reaksiyon veren) KAPSÜL EKLEM/ (Hüyalunorik asit) …… SİNOVYA HÜCRE DUVARI …… MİYOKARD (M protein) GRUP A KAPAK KARBONHİDRAT …… DOKUSU MUKOPOLİPEPTİTLER .. NODULER LEZYON PROTOPLASMA …… SUBTALAMİK MERK. MEMBRANI (protein;lipit) NUC. CAUDATUS MİYOKARD SARKOL. A GRUBU β HEM. STREP.

ARA DUYARLI KİŞİ Lenfositlerde spesifik B hücre alloantijenleri tanımlanmıştır. Hastaların %99 unda spesifik monoklonal antikorlar saptanmıştır. İnsan lökosit antijenleri (HLA) HLA-DR2 ve DR4 sorumlu tutulmuştur. Ülkemizde HLA-DR3, DR7, B16; HLA A10, HLA B35 ve HLA A2, DR4

ARA DOKU HASARI A grubu beta hemolitik streptokok ve doku hasarı gelişimi arasında latent bir dönemin olması olayın immünolojik mekanizma ile geliştiğini desteklemektedir.

ARA-Patogenez İnflamasyon eklem kalp beyin bağ dokusu RKH Lancet 2005 Çevresel faktörler, öz. kalabalık Duyarlı konak Özgül virülans etkenlerini taşıyan GAS ile infeksiyon Yineleyen GAS infeksiyonları İmmün yanıtın hazırlanması GAS antijenleri ve konakçı dokuları arasındaki moleküler benzerlik Genetik olarak belirlenen konakçı faktörleri İlk ARA atağı Antikor /T-hücre aracılı abartılı immün yanıt Yineleyen infeksiyonlar kalp kapağındaki infalamatuvar yanıtın sürmesi Yineleyen ARA episodları RKH İnflamasyon eklem kalp beyin bağ dokusu Lancet 2005

ARA PATOLOJİ KONNEKTİF DOKUDA BAŞLICA 2 LEZYON OLUŞUR 1. EKSUDATİF (Erken) İLK GÜNLERDE EKLEMLERDE OLUŞUR,2-3 HAFTA SÜRER VE İYİLEŞME DÖNEMİNDE TÜMÜYLE KAYBOLUR. ANTİİNFLAMATUARLARA CEVAP VERİR 2. PROLİFERATİF (Geç) ÖZELLİKLE KALPTE OLUŞUR,AYLARCA YA DA YILLARCA SÜRER VE SEKEL BIRAKIR (ASCHOFF CİSİMCİKLERİ/GRANÜLASYON DOKUSU)

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-KLİNİK Modifiye Jones kriterleri (1992) Minör kriterler Major kriterler  Ateş  Artralji Akut faz reaktanlarında  Sedimantasyon C-reaktif protein  EKG’de PR süresinin uzaması ARTRİT KARDİT KORE Sydenham chorea ERİTEMA MARGİNATUM DERİ ALTI NODÜLLERİ

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-KLİNİK MAJÖR KRİTERLER ARTRİT %70-75 KARDİT %40-70 KORE %15 Sydenham chorea, St.Vitus dansı, Chorea minor ERİTEMA MARGİNATUM %5 DERİ ALTI NODÜLLERİ %1

ARA-ARTRİT İlk atakta %70-75 Asimetrik, gezici poliartrit Büyük eklemler tutulur Diz, dirsek, ayak ve el bilekleri Ağrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklık Anti-inflamatuar ilaçlara hızlı yanıt verir Sekel bırakmaz Tedavisiz de iyileşir.

ARA-KARDİT En önemli majör bulgudur. Akut dönemde ölüme yol açan ve uzun dönemde sekel bırakan tek bulgudur. Eklemleri yalar, kalbi ısırır (Lasegue - 1884) İlk atakta % 40-70 oranında görülür. Tekrarlayan ataklarda tutulum artar Küçük çocuklarda daha sıktır ve daha ağır seyreder. Pankardit şeklindedir. (Endokardit, miyokardit, perikardit)

ARA-KARDİT ENDOKARDİT En sık mitral kapak tutulur (% 90). Daha az sıklıkla aort tutulur (% 20). Triküspit ve pulmoner kapak tutulum çok nadir. Erken dönemde yetmezlik Geç dönemde darlık bulguları Tipik bulgu üfürümdür

Mitral yetmezliği üfürümü Apikal pansistolik Yüksek frekanslı Yumuşak Ağır MY’de apikal middiyastolik üfürüm (Carey-Coombs) Aort yetmezliği üfürümü Sol 3.İKA’da erken diyastolik Yüksek frekanslı Yumuşak Ağır AY’de apikal middiyastolik üfürüm (Austin Flint)

ARA-KARDİT MİYOKARDİT Hemen daima endokardit ile birliktedir Taşikardi (ateşle orantısız ) PR süresinde uzama Kardiyomegali Konjestif kalp yetmezliği ilk atakta % 5-10 rekürrensde daha sık

ARA-KARDİT PERİKARDİT Karditlilerin % 5-10’unda görülür. Pankardit ile birliktedir Seröfibrinöz perikardit olur. Efüzyon olabilir. Perikardiyal frotman duyulabilir. Tamponat beklenmez.

Sessiz Kardit Oskültasyon ile kapak tutulumuna ait üfürüm duyulmayıp ancak EKO ile kapak tutulumunun saptanmasıdır. Jones kriterlerine dahil edilmesini öneren araştırıcılar vardır. Sessiz kardit dahil edildiğinde ARA daki kardit oranı %80-85 lere çıkmaktadır. ARA düşünülen tüm hastalara dinleme bulgusu olmasa dahi ekokardiyografi yapılmalıdır.

ARA-KORE (SYDENHAM CHOREA) SSS’nin özellikle bazal ganglion ve nükleus kaudatusun inflamasyonu sonucu gelişir. Vakaların % 10-15’inde görülür. Kızlarda ve adölesanlarda daha sıktır. Sinsi başlar, davranış bozuklukları tipiktir. İstemsiz, amaçsız hareketler gözlenir, uykuda azalır Yazı yazma ve konuşma bozuklukları olur. Latent period 2-6 ay. Ortalama 3 ayda iyileşir (6-12 ay sürebilir) Vakaların % 27’sinde RKH gelişir. Akut faz reaktanları ve streptokok antikorları negatiftir.

ARA-ERİTEMA MARGİNATUM Nadir görülen majör kriterdir, %5 olguda görülür. Pembe-kırmızı, kaşıntısız, deriden hafif kabarıktır, dalgalı çizgiler veya birleşen halkalar yapar. Genellikle gövdede ve ektremitelerin proksimalinde yerleşir, yüzde bulunmaz . Kaşıntı yapmaz. Tekrarlayabilir. Bastırılınca solar ARA için patognomik değil İlaç reaksiyonlarında ve glomerülonefritte görülebilir

ARA-DERİ ALTI NODÜLLERİ Nadir görülen majör kriterdir (%1) Genellikle kemiklerin ekstansör çıkıntıları üstünde (diz, dirsek gibi) yuvarlak, 0.5-2 cm çaplı, sert, ağrısız ve hareketli nodüllerdir. Ağır karditli vakalarda daha sıktır Aschoff nodüllerine benzer Sekelsiz iyileşirler ARA için patognomonik değildir RA ve SLE de görülebilir

ARA-MİNÖR KRİTERLER  Ateş  Artralji Akut faz reaktanlarında  Sedimantasyon C-reaktif protein  EKG’de PR süresinin uzaması

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-TANI (Modifiye Jones kriterleri ve WHO (2002-2003) önerilerine göre) 2 majör bulgu 1 majör + 2 minör bulgu Ek olarak Geçirilmiş A grubu streptokok infeksiyon kanıtı

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-TANI "korea" "başka bir nedene bağlanamayan kardit" Tek başına bile olsa tanı için yeterli kabul edilir. Geçirilmiş A grubu streptokok infeksiyon kanıtına gerek yoktur

GEÇİRİLMİŞ A GRUBU STREPTOKOK İNFEKSİYON KANITI - Geçirilmiş kızıl - Boğaz kültürü - Hızlı streptokok antijen testi pozitifliği Streptokok antikor titrelerinde yükselme En sık kullanılanları antistreptolizin O (ASO) ve antideoksiribonükleaz B’dir ASO enfeksiyondan yaklaşık 1 hafta sonra artmaya başlar ve 3-6 haftada pik yapar Antikorlar aylarca yüksek kalabilir, 3-4 ayda normale döner.

ARA-AYIRICI TANI POLİARTRİT VE ATEŞ Post streptokoksik reaktif artrit Septik artrit Konnektif doku Hast ve otoimmün hast J kronik artrit, SLE, İnf barsak hst, sistemik vaskülitis, sarkoidozis Viral Artritler Reaktif Artritler Lyme Hastalığı Sickle cell anemi İnfektif endokardit Lösemi /lenfoma

Post streptokoksik reaktif artrit ARA PSRA Latent periyot kısadır. 10 gün sonra görülür Aspirine iyi cevap vermez Persistandır Büyük eklemleri ve küçük eklemleri eklemleri tutar 14-21 gün sonra Aspirine iyi cevap verir Gezici ve geçicidir Yalnızca büyük eklemleri tutar

Post streptokoksik reaktif artrit Bazı PSRA’ li vakalarda kardit (kapak tutulumu) gelişebileceği bildirilmiştir Bazı yazarlar tarafından bu hastalarda bir yıla kadar sekonder profilaksi önerilmiştir. (Etkinliği net bir şekilde gösterilmemiştir) PSRA, ARA in farklı bir presentasyon şekli olup ARA gibi davranılmasını önerilmiştir.

ARA-AYIRICI TANI KARDİT Masum üfürüm Mitral kapak prolapsusu Doğuştan kalp hastalıkları Infective endocarditis Hypertrofik kardiyomyopati Myocarditis—viral - idiopathic Pericarditis—viral -idiopathic

ARA-AYIRICI TANI KORE Sİstemik lupus eritematosus Zehirlenmeler Wilson hastalığı Tik bozuklukları Serebral palsy Encephalitis Familial chorea (including Huntington's disease) Intracranial tümör Lyme hastalığı Hormonal

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-TEDAVİ Streptokok infeksiyonunun tedavisi Antienflamatuvar tedavi Destek tedavisi

Streptokok infeksiyonunun tedavisi Benzatin penisilin: Deposilin veya Penadur LA 1.200.000 ü) 1 kez      (çocuk <27 kg ise 600.000 ü) Eritromisin (Erythrocin 250-500 mg tablet) 40 mg/kg/gün 4 dozda (max.1 g/gün) 10 gün Aminopenisilinler veya sefalosporinler uygun dozda 10 gün 

ANTİENFLAMATUAR TEDAVİ Artrit - hafif kardit: Aspirin 75-100 mg/kg/gün (max:3 gr) 3-4 hafta Daha sonra azaltılarak kesilir Orta - ağır kardit: Prednizolon: 2mg/kg/gün (max:60 mg) 2 hafta azaltılırken Aspirin 75 mg/kg/gün başlanır. Steroit 2-3 haftada azaltılarak kesilir steroit kesildikten sonra aspirine 4 hafta devam edilir. steroit alırken tussuz diyet

DESTEK TEDAVİSİ İstirahat: (aktif bulgular kaybolana kadar) -artritte 2 hafta yatak+2 hafta kısmi istirahat -karditte 4 hafta yatak+4 hafta kısmi istirahat 2-3 ay boyunca tüm hastalar ağır aktivitelerden kaçınmalıdır. Diyet: KKY’de tuzsuz yoksa normal diyet Kalp yetmezliği tedavisi:oksijen, diüretik, digoksin ...

ARA-KORE TEDAVİSİ Fenobarbital Haloperidol Sodyum-valporat Aktivite kısıtlaması (Koreik hareketler süresince)

ARA-PRİMER PROFİLAKSİ Amaç: Streptokoksik farenjitin uygun tedavisi ile ilk ARA atağının önlenmesi. Benzatin Pen G >27 kg 1200000 ü i.m tek doz < 27 kg 600000 ü i.m tek doz Oral Pensilin 50 – 100.000 Ü /kg 10 gün Amoksisilin 50 mg/kg/gün 10 gün Eritromisin 20-40 mg/kg/gün 10 gün Klaritromisin 15 mg/kg/gün 10 gün Azitromisin 12 mg/kg/gün 7-10 gün Sefalosporinler değişken 10 gün (sefaleksin, sefadroksil) Sulfonamid, tetrasiklin, kinolonlar ve trimetoprim kullanılmamalı

ARA- SEKONDER PROFİLAKSİ Amaç: ARA rekürrenslerinin önlenmesi Benzatin Pen G 1200000 ü/3 hafta im Penisilin V 2 X 250 mg/gün oral Eritromisin 2 X 250 mg/gün oral Sülfadiazin < 27 kg 0.5 gr/gün oral > 27 kg 1 gr/gün oral Makrolid ve azalidler değişken oral

Sekonder profilaksi süresi Artrit ve korede 21 yaşına kadar en az 5 yıl Kardit ve rezidüel kalp hasarı varlığında Ömür boyu

ARA- Prognoz Kötü prognoz: İlk atakta kardit ve kalp yetmezliği olması Erken yaş (kardit olasılığı ve ağırlık derecesi artar) İlk atakta kardit varsa diğer atakların karditle tekrarlama olasılığı fazladır. Kardiyak tutulumun düzenli profilakside %70-80 gerilediği gösterilmiştir.

PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections) Streptokok enfeksiyonundan sonra görülür Obsessive-kompulsive davranışlar ve / veya Tikler ile karakterize bir bozukluktur Beyin dokusu ile çarpraz reaksiyon veren otoimmun yanıt nedeni ile oluşur.