YAŞLILARDA ENFEKSİYON ASİST.DR. TUBA DAMAR

İMMUNOLOJİK DEĞİŞİMLER YAŞLI ENFEKSİYONLARI EPİDEMİYOLOJİ İMMUNOLOJİK DEĞİŞİMLER YAŞLI ENFEKSİYONLARI SIKLIKLA GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR BAKTERiYEMi VE SEPSiS NEDENi BiLiNMEYEN ATEŞ ENFEKTiF ENDOKARDiT PNÖMONi ÜRiNER SiSTEM ENFEKSİYONLARI DiĞER ENFEKSiYONLAR İMMUNİZASYON SORU-CEVAP

YAŞLI? Kronolojik olarak yaşlanma 65 yaş üstü DSÖ yaşlılık dönemini;65 yaş ve üstünü yaşlı, 85 yaş ve üzerini çok yaşlı olarak değerlendirmiştir Gerontolojistler ise yaşlılığı;65-74 yaş arası genç yaşlı, 75-84 yaş arasını orta yaşlı, 85 yaş üzerini ileri yaşlılık (ihtiyarlık) devri olarak sınıflamışlardır.

Tüm insanlık ele alındığında insanların %50sinin 65 yaş ve üzerine kadar yaşadığı tahmin ediliyor. 1900 15milyon(dünya nüfusunun %1) 1992 342 milyon(dünya nüfusunun %6.2) 2050 2.5 milyar(dünya nüfusunun %20)

YAŞLANIYOR MUYUZ NE???

TÜRKİYE İSTATİSTİK KURUMU 2012

Hayat boyunca sağlık harcamalarının büyük bir kısmı ölmeden önceki son birkaç ayda yapılıyor. Yaşlı hastalarda hastaneye yatışlar daha sık, daha uzun süreli ve daha yüksek mortaliteli Hastane yatışlarının en sık sebebi.…ENFEKSİYONLAR…

Enfeksiyonlar yaşlı populasyonunun 1/3 ünde ölümün primer nedeni, diğerlerinde ise primer hastalığı alevlendiren en sık neden olarak karşımıza çıkıyor. Gençlere göre yaşlılarda enfeksiyonlara daha sık rastlanıyor.

YAŞLILARDA ENFEKSİYONLAR NEDEN DAHA SIK? İmmunolojik nedenler Azalmış öksürük refleksi Üriner sistemde mekanik değişiklikler Mukozal bariyerlerin hasarı Malnütrisyon Kronik hastalıklar :DM,KOAH,Kalp ve Damar hastalıkları Malignensiler ve malignite tedavisi İmmunsupresif, immunmodülatör ilaç kullanımı

İMMUNOLOJİK DEĞİŞİMLER EPİDEMİYOLOJİ İMMUNOLOJİK DEĞİŞİMLER YAŞLI ENFEKSİYONLARI SIKLIKLA GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR BAKTERiYEMi VE SEPSiS NEDENi BiLiNMEYEN ATEŞ ENFEKTiF ENDOKARDiT PNÖMONi ÜRiNER SiSTEM ENFEKSİYONLARI DiĞER ENFEKSiYONLAR İMMUNİZASYON SORU-CEVAP

“İMMUNSENESENCE” Yaşlılıkla birlikte immun sistemdeki değişiklikleri tanımlar. İmmunsenesence le birlikte yaşlılarda; #Enfeksiyon riskinde artma #Malignite riskinde artma #Otoimmun hastalık oranlarında artma

İmmun sisteme ne oluyor?? Bütün immun sistem hücreleri hematopoetik kök hücrelerden, hematopoetik kök hücreler de kemik iliğinden gelişmektedir. Yaşlılarda hemtopoetik kök hücre proliferasyonu gençlere göre 2-4 kat daha az gerçekleşmektedir.

Bütün hücrelerde olduğu gibi hematopoetik kök hücrelerde de her mitozda DNA uçlarındaki telomer bölgelerinde kayıp olur

Her bölünmede yaklaşık 50-200 bp lik telomerik kayıp olur. DNA daki bu kısalmalar apoptoza ve kök hc sayısında azalmaya neden olur. İlerleyen yaşla birlikte edinsel genomik ve mitokondriyal defektler de hematopoetik kök hücrelerde azalmaya neden olmaktadır.

Sonuç olarak Pro B hücre yapımı azaldığı için kemik iliğini terkeden B hücre sayısı azalıyor T hücre prekürsörleri bu azalmadan etkilenmezken, eritroid ve myeloid kök hücreler de etkilenmiyor hatta artıyor.

İmmun sistem Doğal bağışıklık Edinsel bağışıklık

Doğal bağışıklık Epitel bariyerler Makrofajlar Nötrofiller NK hücreler NKT hücreler Dentritik hücreler Kompleman bileşenleri Mukus yapımı,lokal antimikrobiyal peptitler, normal silier fonksiyon,nonspesifik defans mekanizmaları…

Yaşlanma ile doğal bağışıklıkta nasıl bir değişim olur???

Toll Like Reseptor (TLR) Enfekte organizmaları tanımadan sorumlu reseptörlerdir. İnsanda TLR ekspresyonunun yaşlanma ile azalıp azalmadığı net bilinmiyor ancak farelerde azaldığı gösterilmiş. Monositlerden sitokin salınımı azalır ( TLR-1 ve TLR-2 aktivasyonu sonucu gelişmektedir)

Makrofaj Kemik iliği prekürsör hücrelerinde ciddi azalma NO, reaktif O2 radikalleri ve TNF-α yapımında azalma ekstrasellüler bakteri enfeksiyonlarının uzaması

Nötrofiller Yaşlanma ile nötrofillerin prekürsör hücre sayısında ya da kanda dolaşan nötrofil sayısında azalma olmuyor Ancak fagositik aktivitelerinde azalma oluyor. Sayı çok, işlev yok!!!

NK hücreler Tümör hücreleri ve virüsle enfekte hücrelerin yok edilmesinde görevli NK hücreleri CD56(+) CD3(-) olarak bilinir.

CD56 CD56 bright CD56 dim NK ların %10 Primer olarak sitokin yapımından sorumlu CD56 dim Primer olarak sitotoksik etkiden sorumlu NK ların %90

Yaşlanmayla birlikte; CD56 bright sayısı azalırken, CD56 dim sayısı progresif olarak artıyor Sonuç olarak; sitotoksik aktivitede azalma görülmezken, sitokin salınımında azalma görülüyor.

NKT hücreler T hücrelerin bir alt grubu ( CD3+) NK hücrelerin bazı karakteristiklerini gösteren hücreler IFN-gama ve IL-4 en potent kaynağı olan bu hücrelerde sitokinlerin salınımı azalıyor.

Edinsel bağışıklık B ve T lenfositlerden oluşmaktadır. Edinsel bağışıklık; B lenfositlerin primer rol aldığı humoral ve T lenfositlerin primer rol aldığı hücresel bağışıklık olarak 2 şekilde ortaya çıkar.

Yaşlanma ile edinsel bağışıklıkta nasıl bir değişim olur???

Hücresel bağışıklık Hücresel bağışıklık ile ilgili en göze çarpan timik involüsyondur. T hücre sayısında ciddi azalma TCR çeşitliliğinde azalma; buna bağlı olarak yeni antijenlere immun yanıtta azalma CD4 sayısında azalma CD8 sayısında artma CD28 kostimulator molekülde azalma T reg hücre sayısında azalma

Hümoral bağışıklık Kemik iliğindeki B hücre prekürsörlerinde ve periferal B hücre sayısında azalma görülüyor. Total immunglobulin miktarında anlamlı bir değişim olmuyor. Ancak spesifik antikor cevabında azalma görülüyor.

Sonuç olarak; Yaşlılarda enfeksiyonlar gençlere göre Beklenilenden daha sık Daha uzun süreli Daha ciddi Daha çok komplikasyonlu Sık olmayan etkenlerle enfekte olmaya daha yatkın

YAŞLI ENFEKSİYONLARI EPİDEMİYOLOJİ İMMUNOLOJİK DEĞİŞİMLER SIKLIKLA GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR BAKTERiYEMi VE SEPSiS NEDENi BiLiNMEYEN ATEŞ ENFEKTiF ENDOKARDiT PNÖMONi ÜRiNER SiSTEM ENFEKSİYONLARI DiĞER ENFEKSiYONLAR İMMUNİZASYON SORU-CEVAP

Nasıl tanıyalım? Yaşlı enfeksiyonları klinik açıdan da farklılık gösterir. Enfeksiyon belirtileri genellikle silik ve atipiktir. Hasta konfüzyon, düşme, iştahsızlık, halsizlik, konuşamama gibi nonspesifik semptomlarla gelebilir. Altta yatan kronik hastalığında (ör: atriyal fibrilasyon) alevlenme de görülebilir.

Örneğin enfeksiyonun kardinal belirtilerinden olan ateş; pnömoni, endokardit gibi ciddi bir enfeksiyon olsa bile yaşlı enfeksiyonlarının %30-%50sinde görülmeyebiliyor. Febril cevaptaki azalmanın nedeni; ateş oluşumunda rolü olan titreme, vazokonstriksiyon,hipotalamik regülasyonun yaşlılarda bozulmuş olması ve kahverengi yağ dokusunun işlevinin azalması.

Bu nedenle yaşlılarda bazal vücut sıcaklığına göre hafif artışlar bile enfeksiyon açısından önemli bir indikatördür. Bazal vücut sıcaklığından >1.1 derecelik artış yaşlılarda ateş olarak yorumlanmalıdır. Ayrıca CRP,ESH ve prokalsitonin gibi biyomarkırlar tanıya yardımcıdır.

Antibiyotik tedavisi …START LOW GO SLOW…

Birçok ilacın dağılımı, metabolizması ve atılımı yaşla birlikte etkilenir. Bu farmakokinetik değişimlerin nedeni yaşla karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında azalma görülmesidir. Antibiyotik başlarken,alınan ekstra medikasyonlar, GFR, KFT dikkate alınmalıdır.

SIKLIKLA GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR EPİDEMİYOLOJİ İMMUNOLOJİK DEĞİŞİMLER YAŞLI ENFEKSİYONLARI SIKLIKLA GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR BAKTERiYEMi VE SEPSiS NEDENi BiLiNMEYEN ATEŞ ENFEKTiF ENDOKARDiT PNÖMONi ÜRiNER SiSTEM ENFEKSİYONLARI DiĞER ENFEKSiYONLAR İMMUNİZASYON SORU-CEVAP

Bakteriyemi ve sepsis Sepsis; enfeksiyona bağlı sistemik inflamasyon ve yaygın doku hasarı ile giden klinik bir sendromdur. Hastalığın ciddiyeti sepsisten ciddi sepsis ve septik şoka kadar değişebilir. Sepsis >65 yaş bireylerde gençlere göre 13 kat daha fazla görülmektedir. Ayrıca mortalitesi ve morbiditesi daha fazladır.

Sepsisli yaşlı hastalarda titreme, terleme gibi bulgular çok olağan değildir. Ateş %77-93 arasında görülmektedir. Önemli bir kısım hastada nötrofili olmamakta ve mental durum bozukluğu güçsüzlük tek bulgu olabilmektedir. Bu nedenle artan yaşla birlikte bakteriyemi ve sepsis tanısı çok zorlaşmaktadır.

Üriner sistem kaynaklı ;gram(-) enterik bakteriler Toplum kaynaklı bakteriyemide en sık kaynak; üriner sistem,intraabdominal bölge ve akciğerlerdir. En sık etkenler: cilt kaynaklı; s.aureus, s.epidermidis, gram(-) enterik bakteriler anaeroblar Üriner sistem kaynaklı ;gram(-) enterik bakteriler

Solunum sistemi kaynaklı H.influenza, S.pneumoniae, GBS… Grup G streptokokal bakteriyemi özellikle ileri yaşla sıklığı artmaktadır.(son çalışmalarda vakaların median yaşı 72) Artan komplikasyon riski ve yüksek mortalite nedeniyle muhtemel bakteriyemi riski varsa bile erken tedavi başlanmalıdır

Nedeni bilinmeyen ateş Nedeni bilinmeyen ateş; en az üç hafta ateş>38.3 olması ya da bir haftalık tıbbi araştırmalar sonrası tanı konulamaması olarak tanımlanır. Nedeni bilinmeyen ateşte altta yatan hastalıklar gençlerden farklılık gösterir.

Yaşlı NBA li hastaların 1/3 ü tedavi edilebilir nedenlere bağlıdır; intra-abdominal apse, bakteriyel endokardit, tüberküloz, perinefrik apse ve gizli osteomyelit… En sık oranda endokardit ve tüberküloz görülmektedir.

Romatolojik hastalıklardan temporal arterit ve polimyaljiya romatika yaşlı NBA lerde mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. NBA etyolojisi olarak malignensi oranları gençlerle yaşlılarda farklılık göstermemekte; en sık neden olan malignite hala NHL olarak görülmektedir.

Enfektif endokardit Enfektif endokardit (IE) sıklıkla dejeneratif kalp kapak hastalığı, mitral valv prolapsusu ve prostetik kapak ile ilişkilidir. Yaşlı hastalarda IE riski genel topluma göre 4.6 kat daha sıktır. Yaklaşık olarak %80 etken stafilokok ve streptokoklardır. Ancak GÜ ve GİS kaynaklı bakteriemiye bağlı enterokok ve gram negatif basil oranı gençlere göre artmıştır.

IE tanısı yaşlılarda çok zordur. Ateş, lökositoz, embolik olaylar,splenomegali, osler nodülleri, janeway lezyonları ve konjonktival kanama gibi bulgular yaşlılarda çok görülmez. Valvüler vejetasyon oranı çok az olduğu için TTE tanısal olmayabilir.

Bununla birlikte intrakardiyak apse ve paravalvüler komplikasyonlar gençlere oranla daha sık görülmektedir. Bu nedenle yaşlılarda yapılabiliyorsa TEE yapılması daha anlamlıdır. Ancak TTE ya da TEE de negatif sonuç alınması tanıyı ekarte ettirmemelidir.

Yaşlı IE hastalarda tespit edilen bakteri ya da olası etkene yönelik tedavi başlanmalıdır. Tedavide; 4 haftalık tek başına beta lactam antibiyotik terapisi, daha kısa sürecek aminoglikozidle kombinasyon tedavisine tercih edilmelidir.

Pnömoni 65 yaş üzeri erişkinler tüm pnömoni vakalarının % 50 sinden fazlasını oluşturmaktadır. ABD de Pnömoni nedeniyle hospitalize edilen hastaların; #<2/1000 genç # 32/1000 >75 yaş Erişkinlerden oluşmaktadır.

Toplum kaynaklı pnömonisi olan bir hastaya yaklaşımda; hemodinamik instabilite, oksijen ihtiyacı, komorbit hastalıkların olup olmadığı ve oral medikasyon alıp alamayacağı belirlenmelidir. Bu amaçla Pneumonia severity index ve curb-65 gibi skor sistemleri kullanılmaktadır.

Curb-65 Confusion Uremia ( >42.8) Respiratuar rate ( >30/dk) Blood pressure ( sistolik<90 veya diyastolik<60) >65

Pnömoniye neden olan etkenler yaşlılarda farklılık göstermektedir. Pnömokoklar hala en sık etken olmakla birlikte polimikrobiyal enfeksiyonlar ve gram negatif etkenler ( H.influenza, M.catarhalis, L.pneumophila, Klebsiella) gençlere oranla daha sık görülmektedir.

S. Aureus ve respiratuar viral etkenler; tüberküloz da yaşlılarda sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Pnömoniye eşlik eden Wheezing ve bronkospazm olduğunda yeni tanımlanan ajanlarda human metapneumavırus akla gelmelidir.

Yaklaşık %60 hastada etken tespit edilemediği ve yaşlı hastalarda kaliteli balgam almak zor olduğu için tanı için balgam kültürü rutinde yapılmamaktadır. Tanı PA ac grafisi, fizik muayeneye dayanmaktadır.

Pnönoni tedavisi yaşlı hastalarda gençlerde olduğu gibi ampirik başlanır. MRSA ve gram negatif mo şüphesi varsa tedavi spektrumu genişletilmelidir.

Üriner sistem enfeksiyonu ÜTİ >65 yaşta görülen en sık enfeksiyondur. Üriner sistemdeki mekanik değişiklikler (detrussör disfonksiyonu ve obstrüksiyona bağlı mesane boşalmasında problem), artan bakteriüri oranları, üriner katater kullanım sıklığında artış yaşlılarda üriner sistem enfeksiyon riskini arttıran temel nedenlerdir.

Yaşlılarda bir diğer sorun asemptomatik bakteriüridir. Yaşlı kadınların %20 sinde ,erkeklerin %10 unda asemptomatik bakteriüri görülebilmekte; internal katateri olanlarda bu oran artmaktadır. Ancak asemptomatik bakteriüride tedavi önerilmemektedir.

UTI belirtileri olan dizüri,pollaküri,urgency sorgulanmalı, CVAH ve UTH olup olmadığına bakılmalı ancak bu belirti ve bulguların olmaması UTI varlığını ekarte ettirmemeli. Üriner kataterli bir hastada bilinç bulanıklığı,dehidratasyon gelişmesi UTI olarak karşımıza gelebilir.

E.coli ve diğer gram negatif basiller hala en sık etkenlerdir. Bununla birlikte klebsiella, proteus, psödomonas, S. aggalactiae oranları gençlere nazaran artmaktadır. Antibiyoterapi gençlerden farklılık göstermemektedir.

Diğer enfeksiyonlar Bası yaraları Enfeksiyöz diyareler Menenjit Septik artrit Arboviral enfeksiyonlar

İMMUNİZASYON YAŞLI ENFEKSİYONLARI SIKLIKLA GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR EPİDEMİYOLOJİ İMMUNOLOJİK DEĞİŞİMLER YAŞLI ENFEKSİYONLARI SIKLIKLA GÖRÜLEN ENFEKSİYONLAR BAKTERiYEMi VE SEPSiS NEDENi BiLiNMEYEN ATEŞ ENFEKTiF ENDOKARDiT PNÖMONi ÜRiNER SiSTEM ENFEKSİYONLARI DiĞER ENFEKSiYONLAR İMMUNİZASYON SORU-CEVAP

İmmunizasyon Tetanoz: 10 yılda bir 3 doz aşılamaya devam edilmelidir. Pnömokok aşısı: >65 bireylerde pnömokok aşısı endikedir. 5 yılda bir tekrarlanmasının cost effektif olduğu düşünülmektedir. Mevsimsel influenza: her yıl tek doz inaktive yüksek doz influenza aşısı >65 yaş bireylerde önerilmektedir.

Recommended adult immunization schedule, by vaccine and age group Recommended adult immunization schedule, by vaccine and age group* - United States, 2013

Kaynaklar Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi 1-2 Cilt,Ayşe Willke Topçu  Güner Söyletir  Mehmet Doğanay   Brocklehurst's Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology Enfeksiyon Hastalıkları,Prof. Dr. Halil Kurt, Prof. Dr. Sibel Gündeş, Prof. Dr. Mehmet Faruk Geyik Cecil Essentials of Medicine http://www.uptodate.com http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

İLGİNİZE TEŞEKKÜRLER….