Doç. Dr Dilek TOPRAK Tarabya ASM Birinci Basamakta Diyabet Yönetimi: Tanı ve Tedavide Temel İlkeler, Güncel Bilgiler ile Günlük Pratiğimizden Uygulama Örnekleri Doç. Dr Dilek TOPRAK Tarabya ASM

SUNUM PLANI DM tanımı Epidemiyolojisi Semptomları Tanı kriterleri Tedavi seçenekleri Konya AHG

Diyabetin Tanımı Diabetes mellitus, insülin sekresyonu, insülin etkisi veya bu faktörlerin her ikisinde de bir defekt olması sonucu ortaya çıkan, hiperglisemiyle karakterize, ilerleyici ve komplikasyonlara yol açan metabolik bir hastalıktır. Diyabet, hiperglisemi olarak adlandırılan, sürekli yüksek kan glukoz düzeyleriyle nitelendirilen ciddi bir kronik hastalıktır. Diyabet artık tüm dünyada epidemik boyutlara ulaşmıştır bu, temelde diyabetin obezite ve hareketsiz yaşam tarzıyla ilişkili biçimi olan tip 2 diyabetteki etkili artıştan kaynaklanmaktadır. Doğru tanı ve tedavi uygulanmadığı takdirde diyabet göz, böbrek, sinirler ve kardiyovasküler sistemi etkileyen pek çok ciddi ve yaşamı tehdit eden uzun süreli komplikasyona neden olabilir. Diyabet genel olarak kısalan yaşam süresiyle ilişkilendirilir. Konya AHG Diabetes Care.2009 3 3

YIL 2000 Dünyada tahmini diyabetli insan 140 milyon DİYABET İNSİDANSI YIL 2000 Dünyada tahmini diyabetli insan 140 milyon YIL 2025 Dünyada tahmini diyabetli insan 300 milyon HER YIL Diyabet komplikasyonlarından ölen 3 milyon TÜRKİYEDE ERİŞKİN NÜFUSUN DİYABET SIKLIĞI % 7.2 dir.(TÜDEP- 1997) Konya AHG

Diabetes Mellitus’un Etyolojik Sınıflaması Insülin eksikliği ile birlikte beta-hücre harabiyeti Tip 1 insülin yetersizliği ile birlikte insülin direnci Tip 2 Beta-hücre fonksiyonunda genetik bozukluklar, ekzokrin pankreas hastalıkları, endokrinopatiler (ilaç veya kimyasal maddelere bağlı) ve diğer nadir formlar Diğer spesifik tipler Başlıca iki ana diyabet tipi tanımlamıştır: tip 1 ve tip 2. Hastaların yalnızca %5 ila %10’unda tip 1 diyabet görülürken %90 ila %95’inde tip 2 diyabet görülmektedir. Beta- hücre disfonksiyonu ile birlikte insülin direnci Gestasyonel Konya AHG Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-1197. 5 5

Vasküler ve nörolojik komp. Tip 1 Faktör Tip 2 Erken Başlama yaşı 40 yaş ve üstü Hızlı Başlangıç Sinsi HLA ile ilişkili DR3 ve DR4 Genetik yatkınlık Genetik kalıp HLA ile ilişkili değil Virüs, toksin, otoimmün uyarı Çevresel faktörlel Obezite, beslenme, sedanter yaşam Başlangıçta mevcut ICA Gözlenmez Minimal veya yok Endojen insülin Yetersiz, zaman içinde azalır Zayıf, katabolik Beslenme durumu Obez veya normal Susuzluk, poliüri, polifaji, bitkinlik Semptom Sıklıkla yok veya hafif Zor Diyabet Kontrolü Genellikle bir süre etkili Gerekli Diyet / egzersiz Etkili değil OAD Kullanılabilir Tümü için gerekli İnsülin Gerektiğinde 5 veya daha uzun süre sonra Vasküler ve nörolojik komp. Değişken Yatkın Ketozis Daha az Konya AHG

DM semptomları Konya AHG

Konya AHG

(Plazma glukoz düzeyleri (mg/dL) ADA 2010 Tanı Kriterleri Glisemik kontrolün evresi Açlık Plazma Glukozu <100 100-125 ≥ 126 OGTT (2. saat tokluk glukozu) <140 140-199 ≥200 (Plazma glukoz düzeyleri (mg/dL) Normal IFG IGT Diyabet (Prediyabet) Açlık Plazma Glukoz (FPG) Testi FPG testinde, en son kalori alımından en az 8 saat sonra alınan kan örneğindeki açlık plazma glukozu (FPG) ölçülür. Sağlıklı bireylerde, normal FPG değeri 100 mg/dL’den azdır. 126 mg/dL’ye eşit veya yüksek FPG değeri, diyabet için tanısal değerdir. Enfeksiyon, travma, ilaçlar ve bu tür diğer baskılayıcılara bağlı olarak glukozda hafif yükselmeler meydana gelebileceğinden, 126 mg/dL’den yüksek FPG değeri, başka bir gün tekrarlanarak teyit edilmelidir. Tekrar testlerinin hala yetersiz sonuç vermesi gibi az görülür bir durumda ise belirli bir teşhis konulana dek kan glukozunun yakın takibi gerekir. Şüpheli klinik semptomlarla birlikte diyabeti düşündüren anormal FPG testinin teyit edilmesi gerekli değildir, diyabet teşhisi konulması için de başka bir glukoz ölçümüne ihtiyaç duyulmaz. Rastgele ölçülen plazma glukoz (RPG) Testi RPG testi öğünler dikkate alınmaksızın günün her saatinde yapılabilir ancak besin alımı ve aktivite gibi faktörler sonuca yansıyacaktır. Rastgele glukoz düzeyleri oldukça değişkendir ve klinik uygulamada az kullanımı vardır. Rastgele glukoz düzeyleri 200 mg/dL’yi aşar ve diyabetin semptomu/semptomları eşlik ederse, diyabet teşhisi teyit edilmiş olur. Tip 1 diyabetli hasta Brenda’nın test sonuçlarının yorumunu öğrenmek için simgeye tıklayın. Oral Glukoz Tolerans Testi (OGTT) OGTT vücudun oral glukoz yüklemesine nasıl cevap vereceğini belirler ve diyabet için temel bir stres testidir. Açlık glukoz ölçümü yapıldıktan sonra bireye suda çözünmüş 75 gram glukoz verilir. Kan glukozu sonraki iki saatte, bir saatlik aralıklarla (özel durumlarda daha uzun süreli aralıklarla) ölçülür. Glukoz yüklemesinden 2 saat sonraki kan glukoz değeri ≥200 mg/dL ise diyabet teşhisi konur. Her ne kadar OGTT, insülin duyarsızlığı için standart bir test olsa da, diyabeti teşhis etmek için çok tercih edilen bir yöntem değildir çünkü zahmetli ve FPG’den çok daha pahalıdır. ADA’ ya göre , FPG testi, diyabetin teşhisi için çocuklarda ve gebe olmayan erişkinlerde tercih edilen testtir. Ancak, hamileliğin 24 ila 28. haftalarına kadarki gebeliklerde gestasyonel diyabetin teşhisi için kadınların izlenmesinde 50 gr glukoz yükleme testi tavsiye edilir. Pozitif sonuç veren gebelerde, 100 gr glukoz kullanılarak, 1 ila 3 saat süreyle glukoz ölçümlerinin yapıldığı takip testi yapılmalıdır. Konya AHG ADA. Diabetes Care.2010;vol 33:S62-69 9 9

POSTPRANDİYAL HİPERGLİSEMİ (TKŞ) GÜNÜN 12 SAATİ POSTPRANDİYAL DİKKAT !!! POSTPRANDİYAL HİPERGLİSEMİ (TKŞ) KV RİSK - MORTALİTE GÜNÜN 12 SAATİ POSTPRANDİYAL DÖNEMDE GEÇER DECODE Study Group. Lancet 1999;354(9179):617-21. Monnier et al. Eur J Clin Invest 2000;30(Suppl 2):3–11 Konya AHG

DM Komplikasyonları Kronik Komplikasyonlar Akut Komplikasyonlar Makrovasküler Kompl. Mikrovasküler Kompl. Hipoglisemi Diabetik ketoasidoz Hiperozmolar nonketotik koma Laktik asidoz Kısa Süreli Diyabet Komplikasyonları (AKUT KOMPLİKASYONLAR) Kısa süreli diyabet komplikasyonları hızlı bir başlangıcı ve kısa süresi olan acil tıbbi durumlar olarak anılır. Bu komplikasyonlar, doğrudan insülin eksikliğiyle ilişkili metabolik düzensizliklerle ilgilidir. Akut diyabetik komplikasyonlar nadirdir. Retinopati Nefropati Nöröpati Kardiovasküler sistem Serebrovasküler sistem Periferik dolaşım Konya AHG 11 11

Diyabetik komplikasyonlar RELATİF RİSK HbA1C Konya AHG DCCT Research Group, N Engl J Med 1993, 329:977-986.

HbA1c ve ortalama plazma glukozu arasındaki ilişki Ortalama plazma glukozu (mg/dl) 6 126 7 154 8* 183 9 212 10 240 11 269 12 298 Konya AHG Diabetes Care.2010;33:S11-61 Standarts of Medical Care in Diabetes-2009. American diabetes Association *Aytekin Oğuz Turk Jem 2008; 12:50-54 13

Tip 2 DM Klinik Dönemleri ve Beta Hücre Fonksiyonları ile İlişkisi 100 Beta hücre fonksiyonu % -12 -10 -3 -2 2 8 10 14 Tanı (yıl) BAG Postprandiyal Hiperglisemi Tip 2 DM Faz I Faz II Faz III Konya AHG

Tip 2 DM Klinik Dönemleri Faz I: AKŞ-TKŞ yüksekliği Daha sonra insülin direncinin artışı ve beta hücre fonksiyonundaki azalma. Faz II: Beta hücre harabiyetinin ilerlemesi (OAD) Faz III: Beta hücre fonksiyonlarının çok azalması (insülin replasman tedavisi) Faz I: Açlık ve postprandiyal hiperglisemi karakteristiktir. Daha sonraki dönemlerde insülin direncinin artışı ve beta hücre fonksiyonundaki azalmaya bağlı olarak diyabetin tüm semptom ve klinik bulguları ortaya çıkmaktadır. Yaşam kalitesini arttırıcı yöntemlerle (kilo kaybı, beslenme planı, egzersiz) tedavi yapılır. Faz II: Bu dönemde beta hücre harabiyeti gittikçe ilerler. Tedavi için oral antidiyabetikler (OAD) kullanılır. Faz III: beta hücre fonksiyonlarının çok azalması nedeni ile insülin replasman tedavisi uygulamak gerekir. Konya AHG

Normal endojem insülin paterni Konya AHG

Konya AHG

VAKA Konya Akşehir’de Aile Hekimi olarak çalışan Dr Dilek T. kendisine bağlı populasyonda Diyabet taraması yapmak ve henüz tanısı konmamış Diyabetli hastalarını da belirlemek istiyor. Dr Dilek T. Neleri göz önüne almalı, kimlere, hangi testleri, ne zaman yapmalı? Konya AHG

Kimler Tip 2 DM Yönünden Taranmalı? 45 yaş ve üstü herkese her 3 yılda bir KŞ ölçtürmeli (açlık, tokluk) Aşağıdaki özelliklere sahip bireyler daha sık ve daha genç yaşta ölçtürmeye başlamalılar: Aşırı kilolu Fiziksel inaktivite Hormonal tedavi görenler (OK kullanımı dahil) Alkol ve sigara kullanımı 1. derece akrabalarında diyabet olanlar 4 kilo üzerinde bebek doğuranlar Hipertansifler Dislipidemisi olanlar (HDL<35 mg/dl, TG>250 mg/dl) Daha önceki testlerinde IGT veya IFG bulunanlar. Konya AHG

ASM’lerde yapılabilecek Diyabet ve eşlik eden hastalıklara yönelik testler Glukoz AKŞ- 8 saat açlık TKŞ- 2. saat OGTT- 75 gr, en az 2 saatlik HbA1c- 5.9’un altı Lipid profili (HDL, LDL, T.Kol, TG) Kan basıncı takibi Boy-kilo, göbek çevresi ölçümü, BMI hesaplaması YAPILAMAYAN: C-peptid (endojen insülin göstergesi) Konya AHG

Dr Dilek T. Diyabetli hastalarının tedavisini nasıl düzenlemeli? Konya AHG

DİYABET TEDAVİSİ Konya AHG

DİYABETİN TEDAVİSİNİN AMAÇLARI Hiperglisemiyi önlemek Akut metobolik komplikasyon risklerini azaltmak. Mikrovasküler kamplikasyonları (retiopati, nefropati, nöropati) önlemek veya geciktirmek. Sadece diyabeti değil Diyabete eşlik eden obezite, HT, dislipidemi ve KV sorunları önlemek ve tedavi etmek. Hastaya iyi bir yaşam kalitesi sağlamak. Konya AHG

AH Dr Dilek T.’nin Diyabetli hastalarına ilaç dışı desteği, önerileri ne olmalıdır? Konya AHG

DİYET İdeal kiloya ulaştırma 6 öğün 25-30-35kal/ideal kilo hesabı Yanında 2 (küp) şeker taşıması Besin değişimi anlatılması 3’ler kuralı, süt ürünleri Haftalık hedefler Ev halkının desteği Konya AHG

EGZERSİZ Düzenli egzersiz Yürüyüşe özendirme Akran desteği Tip 1 DM çocukları cesaretlendirme, spor takımlarına katılım Konya AHG

EĞİTİM Hipo/hiperglisemi semptomları Ayak bakımı Yılda 1 kez göz muayenesi Yanında şeker bulundurması HT, dislipidemi ve Obesitenin DM ile bağlantısı konusunda bilgilendirme Her hastaya KŞ ve TA takip kartları Yakınlarının eğitimi Pnömokok ve Grip aşısı Dergi, dernek aboneliği İnternet (?) Yakınlarının bilgilendirilmesi Dr Dilek T. Ulaşım bilgileri Konya AHG

Dr Dilek T. Tedavideki hedefleri ne olmalı? Regulasyondaki başarı/-sızlığını nasıl değerlendirmeli? Konya AHG

3 HEDEF Glisemik hedefler Biyokimyasal hedefler Kardiyovasküler hedefler Konya AHG

ADA, AACE, IDF ve TEMD glisemik hedefler HbA1c (%) < 7 < 6.5 (mg/dl) AKŞ 70–130 < 110 70-120 TKŞ < 180 < 140 < 145 Yatmadan önceki plazma glukozu 110–150 _ AACE= IDF= TEMD= 1Diabetes Care 2009; 32:S13–S61, 2Endocr Pract. 2007;13. Suppl 1:3-68, 3IDF Global Guideline for T2DM 2005, 4TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kulavuzu 2009 Konya AHG 30

Biyokimyasal hedefler AKŞ < 110 mg/dl TKŞ (2. saat) < 140 mg/dl HbA1c < % 6.5 LDL – K < 100 mg/dl HDL – K ♀>50, ♂>40 mg/dl Total – K < 200 mg/dl Trigliserid < 150 mg/dl Konya AHG TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kulavuzu 2009 31

Kardiyovasküler hedefler Kan basıncı < 130/80 mmHg Mikroalbuminüri < 30 mg/gün BMI < 25 kg/m2 Konya AHG TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kulavuzu 2009 32

glisemik kontrol hedeflerinin daha aşagı çekilmesi Yeni öneriler: glisemik kontrol hedeflerinin daha aşagı çekilmesi geleneksel basamaklı tedavinin yerine insülin ve kombinasyon tedavilerine daha erken başlanması Konya AHG

EASD ve ADA Önerileri A1C ≥ %7 olması, tedaviye başlamayı veya tedavide değişiklik yapılmasını gerektirir. A1C, hedef değere ulaşılana dek 3 ayda bir ölçülmeli, hedefe ulaşıldıktan sonra ise en az 6 ayda bir kontrol edilmelidir. Başlangıçta açlık ve öğün öncesi KŞ hedef alınmalıdır. Öğün öncesi açlık ve kapiller KŞ hedefi 70-130mg/dl olmalıdır. Postprandiyal KŞ hedefi < 180mg/dl olmalıdır. Hastanın yaşam beklentisi düşük ve hipoglisemi riski varsa glisemik kontrol hedefleri yeniden gözden geçirilmelidir. hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi durumların tedavi edilmesi mikrovasküler komplikasyon riskini azaltır. Konya AHG

Glisemik kontrolde bireysel özellikler dikkate alınmalıdır: Diyabet süresi Hastanın yaşı/yaşam beklentisi Eşlik eden hastalıkları Bilinen KVH veya ileri makrovasküler kompl. Hipoglisemiyi farketmeme Hastanın görüşü Konya AHG 35

İLAÇ TEDAVİSİ Konya AHG

Tip 2 DM evreleri ve Tedavi Yaklaşımı 100 Phase I monoterapi 75 Phase II kombinasyon b-hücre Fonksiyonu (% b) 50 Phase III Insulin 25 -12 -10 -6 -2 2 6 10 14 Konya AHG Based on data of UKPDS 16: Diabetes. 1995.

Dr Dilek T. AKŞ=167mg/dl, TKŞ=198mg/dl çıkan hastası Ahmet beyin (69y, BMI=29, TA=120/75 ) ilaç tedavisini nasıl planlayabilir ? Konya AHG

OAD OAD + İNSÜLİN İNSÜLİN Konya AHG

ORAL ANTİDİYABETİKLER Konya AHG

Sülfonilüre türevleri ve benzerleri insülin salgılatır, kilolularda dikkat, sabah aç alınır İnsülin salgılatır Konya AHG

Aldoz redüktaz inhibitörleri * Tolrestat * Alrestatin * Sorbinil Konya AHG

Biguanid türevleri * Metformin obezlerde tercih, insülin direncini azaltır GIS etkilerine dikkat Konya AHG

Alfa glukozidaz inhibitörleri (akarbozlar) absorbsiyonu önler, TKŞ’ye etkili flatulansa dikkat Basamaklı tdv Konya AHG

Miglitinidler Repaglinid: Novonorm, Novade, Diafree (0.5-1-2mg tb) Nateglinid: Starlix, Teglix, İncuria (120-180 mg tb) Konya AHG

DPP-4 (dipeptidil peptidaz-4) inhibitörü insülinin salgılanmasını engelleyen DPP-4 enzimini bloke ederek pankreasın insülini salgılamasını sağlar. sülfonilüre grubu ilaçlarla kombine kullanıldığında hipoglisemi görülebilir. 18 yaş altında, Hamileler ve emzirenlerde kullanılmaz Yemeklerle veya aç karnına alınır. 1x100mg Konya AHG

İnsülin salınımını arttıran diğer ajanlar Glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1), Exendin-4 (sentetik GLP-1) Fosfodiesteraz inhibitörleri (L686398 ve JTT608), α2-adrenoseptör antagonistleri Süksinat esterleri Eritromisin (bilinmiyor) Konya AHG

İnsüline duyarlaştırıcılar (= Tiazolidinedionlar = Glitazonlar) * Troglitazon (yok) * Rosiglitazon (Türkiye’de satışı durduruldu) * Pioglitazon (Glifix, Piogtan, Dropia, Piondia 15-30-45mg) Hedef hücrelerde insülin duyarlılığını arttırır. İnsülin salgılanmasını artırmazlar, hipoglisemi yapmazlar. Konya AHG

başlanarak izleme alınabilir. SONUÇ: Ahmet bey’e Metformin 850mg 2x1 başlanarak izleme alınabilir. Konya AHG

SÜ Glitazonlar METFORMİN Dipeptidil peptidaz-4 AKARBOZ Miglitinidler Konya AHG

Konya’nın Ilgın ilçesinde görev yapan AH Dr Dilek T Konya’nın Ilgın ilçesinde görev yapan AH Dr Dilek T. 14 yıldır DM 2 tanısı ile OAD kullanan (Glimepirid, Metformin, Acarbose) hastasının son 3 aydır kan şekeri regulasyonunda düzensizlikler olduğunu gözlemliyor (KŞ ort= 245mg/dl, HbA1c=8.9) ve insülin tedavisine geçmek istiyor. SUT’u göz önüne alarak hangi insülini başlayabilir? Başlangıç dozuna nasıl karar vermelidir? Konya AHG

Kimlere insulin tdv başlayalım? Gebelik, laktasyon Tip 1 DM OAD rağmen kan şekeri regulasyonu sağlanamayanlara Mikro ve makrovaskuler komplikasyonları olanlara Kc ve BY ve hastalığı olanlara Enfeksiyon varlığında, Perioperatuvar dönemde Pankreas bezi operasyonla alınmış olanlara İdrarda keton (+) olanlara Kortizon kullanımı Kilo kaybı olan diyabetlilere Oral ilaçlara allerji veya reaksiyon Akut miyokard infarktüsü Araya giren (infeksiyon, kaza, stres vb) olaylara bağlı dekompansasyon (AKŞ > 200 mg/dl ve HbA1c> %8) Ciddi kilo kaybı (katabolizma artışı) Gebelik ve laktasyon Karaciğer, böbrek yetersizliği Perioperatuvar dönemde Tip 2 diyabet tedavisi Konya AHG

İNSÜLİNİN YAN ETKİLERİ Hipoglisemi Kilo artışı Ödem İnsülin antikoru oluşumu (Antiinsülin antikor) İnsülin allerjisi İnsülin enjeksiyonu sonucu gelişen lokal reaksiyonlar Lipoatrofi Lipohipertrofi Somogy fenomeni Dawn fenomeni Masif hepatomegali Hiperinsülinemi Konya AHG

İnsülin tdv düzenlemesi İnsulin tedavisinde amac, fizyolojik insulin salgı dinamiğinin taklit edilmesidir. Tedavide başlangıc insulin dozu kucuk tutulur konvansiyonel klasik insulin tedavisi ya da intensif insulin tedavisi şeklinde duzenlenebilir Konya AHG

Etkin Tedavi İçin Fizyolojiyi Taklit Etmek Öğünlerle ilişkili ilaçlar prandial insülin sekresyonunu taklit eder1 Kısa etki süreli sekretagoglar2 Kısa etki süreli insülin ve insülin analogları3 Bazal insülin sekresyonunu taklit eden ilaçlar3,4 Uzun etki süreli insülin analogları 1. McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 2. Chan JL et al. Mayo Clin Proc. 2003;78:459-467. 3. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 4. Wittlin SD et al. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. Konya AHG

Normal İnsülin Sekresyonu: Bazal-Bolus İnsülin Kavramı Endojen İnsülin Bolus İnsülin Bazal İnsülin İnsülinin Etkisi B L D HS Uygulama Zamanı B, kahvaltı; L, öğle yemeği; D, akşam yemeği; HS, yatarken. Uyarlama: 1. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 2. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167. Konya AHG

Humalog Pen, Humulin Pen Lilly: NovoNordisk: Aventis: Tekrar kullanılabilir Tekrar kullanılabilir Tekrar kullanılabilir HumaPen Ergo NovoPen 3 OptiClik NovoPen Junior HumaPen Ergo II OptiPen Pro 2 NovoPen 4 (launched in 2005) HumaPen Luxura Innovo Kulanıma hazır InnoLet Kulanıma hazır Kulanıma hazır Novolet - 3 ml and 1.5 ml OptiSet HumaJect SoloStar FlexPen Humalog Pen, Humulin Pen KwikPen NG FlexPen Konya AHG 57

İĞNE UÇLARI Micro-Fine 32G 4mm Micro-Fine 31g 5mm Micro-Fine 30G 8mm Novo-Fine 30G 6mm Novo-Fine 30G 8mm Konya AHG

İnsülin uygulanırken dikkat edilmesi gerekenler • Fizik aktivite-beslenme duzeni-doz ilişkisi • Daha onceki insulin dozu • Total doz hesabı - İhtiyacın gunluk değişimi - İnjeksiyon bolgeleri - Hipoglisemi varlığı - Geceki NPH dozu total dozun % 50 sinden fazla olmamalıdır Konya AHG

İnsülin Dozunun Hesaplanması Normal Kilolu Obez 0.3 IU/kg/gün Fizik aktivitesi yoğun 0.4 IU/kg/gün Fizik aktivitesi orta derecede 0.5 IU/kg/gün Fizik aktivitesi hafif 0.6 IU/kg/gün Böbrek yetersizliği - 0.2 IU/kg/gün Hipoglisemi riskini artıran durumlar - 0.2 IU/kg/gün Fazla yemek yiyenler + 0.1 IU/kg/gün *****DİKKAT Yeni başlayan tip 1 diyabet (<30 yaş) 0.3 – 0.4 IU/kg/gün Konya AHG

İnsülin dozunun düzenlemesi En az 3 günlük profil izlenmelidir. O öğünde bulunan glisemi değerini saptayan en önemli faktör, bir önceki insülin dozudur. KŞ yüksek çıkan öğünden bir önceki dozu arttıralım. Önce, varsa, hipoglisemi düzeltilir. Tüm gün hiperglisemi varsa, önce en yüksek değer düşürülür. Mix 70/30 başlamışsak total dozu hesaplayıp yaklaşık 2/3 sabah, 1/3 akşam şeklinde uygulayalım. Hem kendi başladığımız hem de repete ettiğimiz insülinlerde doz arttırma ve azaltmayı 2 ‘şer ünitelerle yapmak riski azaltır. Konya AHG

Etkin Tedavi = Fizyolojik salınım benzeri Öğünlerle ilişkili ilaçlar prandial insülin sekresyonunu taklit eder1 Kısa etki süreli sekretagoglar2 Kısa etki süreli insülin ve insülin analogları3 Bazal insülin sekresyonunu taklit eden ilaçlar3,4 Uzun etki süreli insülin analogları Bazal +bolus insülin rejimi %40-60 bazal %40-60 bolus (Her öğünde günlük total insülin ihtiyacının ~%20’sidir) 1. McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 2. Chan JL et al. Mayo Clin Proc. 2003;78:459-467. 3. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 4. Wittlin SD et al. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. Konya AHG

Kısa etkili (Reguler) insulinler: Berrak gorunumludur. - Actrapid HM penfill - Humulin R prefill • Orta (Intermediyer) etkili insulinler. Bulanık gorunumludur. - Insulatard HM penfill - Humulin N prefill • Uzun etkili insulinler: Berrak gorunumludur - Lantus (insulin glargine) - Levemir (insulin detemir) • Premix (hazır karışım) preparatlar. Bulanık gorunumludur. - Mixtard 20 HM (20% regular + 80% NPH) - Humulin M 20/80 (20% regular + 80% NPH) - Mixtard 30 HM (30% regular + 70% NPH) - Humulin M 30/70 (30% regular + 70% NPH) - Humalog Mix 25/75 (25% lispro + 75% NPL) - Novomix 30/ 70 (30% aspart + 70% NPH) - 50/50 NPL/lispro(HumalogMix50 - 50/50 NPA/aspart(Novomix50) 70/30 NPH/regüler(Humulin M 70/30,Mixtard HM30) Konya AHG

yoğun (intensif) insülin tedavisi (çoklu günlük injeksiyonlar veya sürekli sc infüzyon) konvansiyonel tedaviye (1-2 enjeksiyon) Konya AHG

Yemeğe başlarken yapılır 5-15 dk’da etki eder 30-60 dk max düzey Yemeğe başlarken yapılır 30 dk etki başlar 5-8 saat sürer Yemekten 30 dk önce yapılır Konya AHG

Etkisi 1-2 saate başlar 12 – 16 saat etki eder Konya AHG

Hızlı etkili insulinlerle karıştırılabilir Daha hızlı emilir 24 Saat etkili OAD ile konbin edilebilir Diğer insulinlerle karıştırılmaz Gece uygulanması daha iyidir Konya AHG

Konya AHG

İnsülin preparatlarının farmokinetiği Etki başlangıcı Pik Etki süresi Kan glikoz hedefi Lispro 10–15 dk. 1–1.5 saat 4–5 saat Postprandial Aspart 1–2 saat 4–6 saat Regüler 15–60 dk 2-4 saat 5-8 saat İnhaler insülin 10-20 dk 30 dk-3 saat 6 saat NPH 2.5-3 saat 5-7 saat 13-16saat Bazal Lente 7-12 saat 18 saat Glargin 2-3 saat yok 30 saat Ultralente 3-4 saat 8-10 saat 20 saat Detemir 24 saat Konya AHG

ÖRNEK REÇETE I- Humulin N D1B (bir) S: Gece 10 ünite s.c. II- Microfine 32 G 4mm DIB S: Her enjeksiyonda 1 adet Konya AHG

ÖRNEK REÇETE I- Humulin M 70/30 D1B (bir) S: Sabah 14 ünite s.c. Akşam 8 ünite s.c. II- Microfine 30 G 8mm DIB S: Her enjeksiyonda 1 adet Konya AHG

İnsülin nasıl saklanır? Buzdolabı kapağında saklanmalıdır. +4 C’de saklanır Dondurulmamalıdır. Direk güneş ışığı ve yüksek ısıdan korunmalıdır. Seyahat esnasında bagajda bırakılmamalı, küçük termoslar içinde taşınmalıdır. Flakon insülinler kullanılmaya başlandıktan sonra da buzdolabında saklanmalıdır. Flakonlar açıldıktan sonra 30-40 günde tüketilmelidir Kullanılmaya başlanan kartuş insülinler bitinceye kadar enjeksiyon kalemi içinde saklanabilir. Buzdolabına konması gerekmez. Kalem içinde oda sıcaklığında 1 ay, buzdolabında 3 ay saklanabilir Konya AHG 72

İNSÜLİN ENJEKSİYON BÖLGELERİ Konya AHG

Enjeksiyon sonrası geri kaçmayı önlemek için: Yavaş verin Enjeksiyon sonrası 5’e kadar saydırın İnsulinin tümü verilmeden çekilmemeli Buzdolabından çıkar çıkmaz insulin yapmamalı biraz oda ısısında bekletilmeli, soğuk insulin, enjektör içinde hava olan insulin ağrı yapar. Temizlemek için sürülen alkol uçmadan enjeksiyon yapmak ağrı riskini arttırır. Konya AHG

VAKA S.E. 58 yaşında Erkek 9 yıldır DM Tip 2 hastası Sabah KŞ yüksekliği ve gece terlemeleri şikayeti mevcut 4 ay önce OAD’den günde 2 doz 70/30 Mix insülin enjeksiyonuna geçilmiş. Sabahları AKŞ değeri 250-350 mg/dl arasında ve insülin dozu arttırılmasına rağmen düşmüyor NE DÜŞÜNÜRSÜNÜZ? Konya AHG

Gece insülin dozunu azalt Gece insülin dozunu yükselt NE DÜŞÜNÜRÜM? Somogy fenomeni gece şeker düşmesine bağlı (insülin yüksek) sabah reaksiyon olarak kan şekeri yükselmesi NE YAPARIM? Gece 03:00 KŞ takibi Gece insülin dozunu azalt Gece insülin dozunu yükselt Konya AHG

DAWN FENOMENİ: TEDAVİ: Gece insülin dozu arttırılır. . Gece insülin dozu düşüktür. . Gece boyunca hiperglisemi. . AKŞ yüksek. TEDAVİ: Gece insülin dozu arttırılır. Konya AHG

Dr Dilek T insülin kullanan hastasının rutin kontrollerini ne sıklıkla yapmalı, kontrollerde nelere dikkat etmeli? Konya AHG

ÖLÇÜM SABAH AÇ TOK ÖĞLE AKŞAM GECE 03:00 Konya AHG

Tedavi ve izlem doğru mudur? Siz olsaydınız ne yapardınız? 24 yaşında bayan hasta çok su içme, halsizlik, kilo kaybı şikayetleri ile Aile Hekimi Dr Dilek T.’ye geliyor. AH, hastanın öyküsünden şüphelenerek AKŞ, HA1c dahil tüm biyokimyasal tetkiklerini istiyor. AKŞ: 278mg/dl HbA1c= 7.9 Olarak buluyor. AH Dr Dilek T. ulaşım olanaksızlıkları nedeniyle hastayı bir merkeze gönderemeyeceği için gidinceye kadar insülin başlama planını hastasına anlatıyor. Hasta ve yakınları şiddetle reddederek ancak OAD kullanımını kabul edebileceklerini belirtince AH Glimepirid 60 mg/gün, Metformin 2000mg/gün başlıyor. 15 gün sonra kontrole çağırıyor Tedavi ve izlem doğru mudur? Siz olsaydınız ne yapardınız? Konya AHG

İnsülin tedavisinde gecikme Hekimlerin 2/ 3’ü tedavilerinde insülini tehdit aracı olarak kullanmaktadır. Hekimlerin 1/ 3’ü acil ihtiyaç olmadıkça insülin başlamayı ertelemektedir. Alberti, Pract.Diab int 2002, 19: 22-24a Skovlund, Diabetes Voice 2004 49: 4-11 *DAWNS: Diabetes, Attitudes, Wishes, Needs Study Konya AHG

İNSÜLİN DİRENCİ  !!! Biz Hekimler… İnsülin tedavisi karmaşık Tip 2 için OAD varken neden insülin kullanayım?? Hipoglisemi ataklarıyla nasıl baş ederim, hastama mahçup olurum… Kilo alma… Yakın takip gerektiriyor, zaman ayıramam Hekimlerin 2/ 3’ü tedavilerinde insülini tehdit aracı olarak kullanmaktadır. Hekimlerin 1/ 3’ü acil ihtiyaç olmadıkça insülin başlamayı ertelemektedir. Konya AHG Davis SN, Rend SM. Psychological insülin resistance – overcoming barriers to starting insülin therapy. The Diabetes Educator. Volume 32, Supplement 4, June 2006: 146s-152s 82

İNSÜLİN DİRENCİ  !!! Hasta, Kendi yaşamımda kontrolü kaybediyorum İnsülin kullanımı gereklerini yerine getiremem (sıkıya gelemeyenlar…) Nerde hata yaptım da doktorum insülin tedavisine geçti (suçlama) Hastalığım çok kötü ki Dr Dilek insülin başladı Her gün nasıl enjeksiyon yaparım Durumum çok kötü İnsülin de etkili olmaz. !! Alışkanlık / bağımlılık yapar Ali Bey’de var mı? Konya AHG Davis SN, Rend SM. Psychological insülin resistance – overcoming barriers to starting insülin therapy. The Diabetes Educator. Volume 32, Supplement 4, June 2006: 146s-152s 83

Vaka 28 yaşında bayan hasta. 2. gebeliğinin 24. haftasında Aile Hekimi Dr Dilek 50 gr.lık tarama testine yönlendiriliyor. Tarama testinin pozitif (1. saat >140) olması nedeniyle yapılan 3 saatlik 100 gr OGTT’de GDM tanısı koyuluyor. Dr Dilek nasıl bir izlem planlamalı? Konya AHG

Hastayı beslenme uzmanı ve Kadın Doğum Uzmanı ile birlikte izlemeli İntensif insülin tedavi başlanmalı (0,4 IU/Kg). Hasta yoğun izlem programına alınmalı 34.haftaya kadar 2 haftada bir, sonra haftada bir kontrol Ayda bir A1c kontrolü yapılır. Aile Hekimi hasta ve yakınlarını bilgilendirmeli

Raporsuz yazılabilir Kim rapor çıkarabilir SU’ler + AHU, Endok., Dah., Kardiyo. Metformin Acarbose Pioglitazon _ Endok., Dah., Kardiyo. Dipeptidil peptidaz-4 - Endokrinolog İnsan insülinleri Analog insülinler KŞ ölçüm cihazı KŞ ölçüm stripleri Miglitinidler Konya AHG

Devamlı cilt altı insülin infüzyon sistemi Fizyolojiyi yakın glisemik kontrol sağlar İnsülin salgılamasında pankreasın etkisine benzer etki Konya AHG

SCII Endikasyonları Tekrarlayan ve üçüncü kişilerin yardımı gerektiren hipoglisemi anamnezi A1C > %7 olması Çoklu doz insülin injeksiyon rejimleri ile titiz glisemik kontrolün sağlanamaması Şafak olayı (Dawn fenomeni ): Sabah açlık KŞ düzeylerinin 140-160mg/dl'yi aşması KŞ düzeylerinin günden güne belirgin değişkenlik göstermesi Gebelik : Yaşam düzeninin esneklik gerektirmesi :Vardiya sisteminde çalışan ,sık seyahat etmek zorunda olan veya güvenliğin önemli olduğu işlerde çalışan diyabetli kişiler İnsülin gereksiniminin günde 20 IU 'nin altında olması Konya AHG

Kateter veya eksternal aygıt yoktur  Multipl enjeksiyon  Pompa  Avantajlar Daha ucuz Kateter veya eksternal aygıt yoktur Diyet ve egzersizde doz ayarlaması fleksibl Günlük multipl enjeksiyon yok  Dezavantajlar  Uzun etkili insülinlerin absorbsiyonu değişken, verdiğin bazal insülin dozunu tahmin etmek zor Günlük multipl enjeksiyon Doz ayarlamak zor Katetere bağlı sorunlar Pompanın fonksiyon bozukluğu Çok pahalı Konya AHG

Pompa fiyatı 3000 $ civarında Malzeme fiyatı ayda 100 $ civarında Ülkemizdeki durum Bütçe uygulama talimatnamesine girmiş resmi bir düzenleme yok Pompaların geri ödemeleri kurumların uygulama yöntemlerine göre farklılık gösteriyor. Emekli Sandığı: 2005 yılından itibaren fiyat tespiti yapıyor (Pompa için 2700 $, rezervuar ve set için 7 $ ödüyor). Slikon uç için hastanın ek para vermesi gerekiyor Pompa fiyatı 3000 $ civarında Malzeme fiyatı ayda 100 $ civarında Konya AHG

İNHALER İNSULİNLER Ciltaltı hızlı etkili analog insulinlere benzer tarzda hızlı plazma düzeyi artışı sağlar. Etkisi 5-10 saate yakın sürer Preprandial inhaler insulin+sc bazal insulin =standart sc tdv benzer glisemik kontrol UMUT VAADEDİYOR Konya AHG

TEŞEKKÜRLER Konya AHG